הפרעת התנהגות

הפרעת התנהגותאנגלית: Conduct disorder) היא דפוס מתמשך ועקבי של פגיעה בזכויות אחרים במשך שנה לפחות. ההפרעה כוללת טווח רחב של תבניות התנהגויות חוזרות, אנטי-חברתיות, תוקפניות ומרדניות, שיש בהן הפרה של הזכויות הבסיסיות של אחרים או של נורמות וחוקים חברתיים תואמי גיל כגון הרס רכוש, אגרסיביות כלפי אנשים ובעלי חיים, גנבות, שקרים, התגרות, תקיפה מינית, השתמטות מבית הספר ובריחה מהבית. הם אינם מצייתים להוראות ההורים והמערכת החברתית והלימודית, אינם רגישים לביקורת החברה והמשפחה וחוזרים על התנהגויותיהם ההרסניות ללא למידה מניסיון.

הפרעת התנהגות
תחום רפואת ילדים עריכת הנתון בוויקינתונים
טיפול
קישורים ומאגרי מידע
MeSH D019955
סיווגים
ICD-11 MB23.8 עריכת הנתון בוויקינתונים
לעריכה בוויקינתונים שמשמש מקור לחלק מהמידע בתבנית OOjs UI icon info big.svg

במחקרים נמצא קשר בין הפרעת התנהגות לבין חוסר אמפתיה. כן נמצא כי קיים קשר הדוק בינה לבין הפרעת ילדות מוקדמת יחסית - הפרעת התרסה התנגדות: רוב הלוקים בהפרעת התנהגות אובחנו בילדותם גם כבעלי הפרעת התרסה התנגדות, וניתן לראות אותה כגורם סיכון משמעותי להפרעת התנהגות.[1] בבגרות, עלולים חלק מהלוקים בהפרעת התנהגות לפתח הפרעה חמורה יותר - הפרעת אישיות אנטי סוציאלית, להגיע להתנהגות עבריינית חמורה, ואף לפתח פסיכופתיה אם קיימת נוכחות של מאפייני קהות לב בילדות המוקדמת.[2] למשל, הפרעת התנהגות עם מאפיין של קהות לב קשורה לדפוס כרוני וחמור יותר של ההפרעה.[3]

אבחון הפרעת התנהגותעריכה

על פי ה-DSM-5 אבחנה של הפרעת התנהגות מתבצעת לפי הקריטריונים הבאים.

A. דפוס התנהגות עקבי חוזר ומתמשך שבו הזכויות הבסיסיות של אחרים או נורמות חברתיות תואמות גיל עיקריות, או כללים, מופרים, כפי שבאו לידי ביטוי בלפחות שלושה מתוך 15 הקריטריונים במשך שנה לפחות מתוך כל אחת מהקריטריונים למטה, וכאשר לפחות אחד הקריטריונים התקיים למשך חצי שנה:[4]

תוקפנות כלפי אנשים ובעלי חיים

1. לעיתים קרובות הם יהיו בריונים, מאיימים, או יטילו אימה על אחרים.

2. לעיתים קרובות יתחילו ריבים פיזיים.

3. שימוש בנשק שיכול לגרום לנזק גופני חמור לאחרים (למשל, מחבט, לבנים, בקבוק שבור, סכין, אקדח).

4. אכזריות פיזית כלפי אנשים.

5. אכזריות פיזית כלפי בעלי חיים.

6. גנבה/גזל תוך התמודדות עם קורבן העבירה (למשל, שוד, חטיפת ארנק, סחיטה, שוד מזוין).

7. אילוץ של אחרים לביצוע פעילות מינית.

הרס של רכוש

8. עיסוק במתכוון במסגרת/סביבת אש מתוך כוונה של גרימת נזק חמור.

9. ונדליזם והריסת רכוש של אחרים באופן מכוון (שלא על ידי הפעלת/מסגרת אש).

מרמה או גנבה

10. פריצה לבית של אדם אחר, בנין או מכונית.

11. שקרנות לשם השגת מטרות אישיות, או טובת הנאה, או כדי להימנע מהתחייבויות.

12. גניבה של פריטים בעלי ערך לא טריוויאלי מבלי להתעמת עם הקורבן (לדוגמה, גנבה מחנויות, אך ללא פריצה; זיוף).

הפרות חמורות של חוקים

13. לעיתים קרובות נשאר בחוץ בלילה למרות איסורי הורים; מתחיל לפני גיל 13.

14. בריחה מהבית בין לילה לפחות פעמיים בזמן שגר עם ההורים או בבית ההורים הפונדקאים, או פעם אחת מבלי לחזור לתקופה ארוכה.

15. לעיתים קרובות בורח מבית הספר, מתחיל לפני גיל 13.

B. ההפרעה בהתנהגות גורמת לליקוי משמעותי בתפקוד החברתי, לימודי, או תעסוקתי.

C. אם הפרט הוא בן 18 ומעלה, קריטריונים אלה לא עונים למתן אבחנה של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית.

על פי ה-DSM-5 יש לציין אם הפרעת התנהגות החלה לפני גיל 10 או לאחר גיל 10 ואת מאפיין החומרה (מתון, בינוני, או חמור). מאפיין החומרה נקבע על פי מספר בעיות ההתנהגות והשפעתם על אחרים.[4]

רגשות פרו-חברתיות מוגבלות (קהות לב)עריכה

עבור מאפיין זה אצל הילד היה חייב להופיע לפחות שניים מהקריטריונים הבאים באופן עקבי למשך שנה לפחות, במערכות יחסים ובהקשרים רבים נוספים. המאפיין משקף את דפוס האינדיבידואל של תפקודים רגשיים ובינאישיים לאורך תקופה ארוכה ולא רק על פי מצבו בנקודת זמן מסוימת. לכן, כדי ליישם הקריטריון למאפיין אבחוני, יש צורך במגוון מקורות מידע. בנוסף לדיווח העצמי של הפרט, חשוב להעריך דיווחים של אחרים אשר מכירים את הפרט לאורך זמן (לדוגמה, הורים, מורים, משפחה מורחבת, קבוצת השווים).[4]

המאפיין הוא גורם סיכון משמעותי לפסיכופתיה ולהתנהגות עבריינית חמורה, כאשר הסימפטומים מופיעים לפני גיל 10. ילדים עם בעיות התנהגות ותכונות אלה נוטים להפגין רגישות נמוכה מאוד לעונש, ונכשלים בעיבוד רגשותיהם של אחרים, דבר אשר לעיתים קרובות מסבך את מאמצי השיקום.[5] ילדים עם תכונות אלו מגלים הפנמה נמוכה של ערכים פרו-חברתיים וקשיים רגשיים-חברתיים שמשפיעים לרעה על ההתפתחות המוסרית. הטיפול בילדים בעלי מאפיינים אלה הוא סבוך מאוד ומאופיין בשיעורי הצלחה נמוכים יותר. עם זאת, מספר מחקרים הראו כי טיפול ברמת ההורות, והגברה של הורות חיובית או הפחתה של הורות שלילית ולא עקבית עשויים לתרום להפחתה בחומרת התכונות.[6]

העדר אשמה או חרטה: לא מרגיש רע או אשם כאשר עושה משהו רע (לא כולל חרטה שמופיעה רק כאשר נתפס ו/או צפוי לעונש). הילד מראה חוסר עניין כללי בנוגע להשלכות השליליות של מעשיו. לדוגמה, לא חש חרטה אחרי שפגע במישהו או שלא אכפת לו מההשלכות של עבירה של החוק.

קשיחות והיעדר אמפתיה: מתעלם ולא מתעניין ברגשות אחרים. הילד מתואר כקר ואדיש. הוא נראה מעוניין יותר בנוגע להשפעות/תוצאות של מעשיו על עצמו, מאשר על אחרים, אפילו כאשר נגרם נזק משמעותי לאחרים.

לא מתעניין בהופעה: לא מביע עניין בנוגע להופעה דלה/בעייתית בבית הספר, בעבודה, או בפעילויות חשובות נוספות. הילד לא מציג מאמץ הכרחי כדי להראות טוב, אפילו כאשר הוא מבין את הציפיות ממנו, ובדר"כ מאשים אחרים בהופעה הדלה שלו.

אפקט שטוח או חסר: לא מביע רגשות ולא מראה רגשות לאחרים בדרך שאינה שטחית או מלאכותית או שהוא מבטא אותם רק למען השגת אינטרס אישי.

מאפיינים נלוויםעריכה

ילדים עם הפרעת התנהגות נמצאים בסיכון גבוה לפתח קשיי הסתגלות נוספים. באופן ספציפי, גורמי הסיכון שנקשרים להפרעת התנהגות, והשפעת ההפרעה על מצבו הפסיכו-סוציאלי של הילד נקשרים גם להפרעות נפשיות נוספות.[7] כלומר, ילדים עם ההפרעה הם בעלי סיכון גבוה יותר לפתח בעיות נוספות בהמשך החיים, ולפתח דפוסים מתמשכים של התנהגות אנטי-חברתית.

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביותעריכה

הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה עם קשר הדוק להפרעת התנהגות, והיא משפיעה על כ-25-30% מהבנים ו-50-55% מהבנות עם הפרעת התנהגות.[8] דפוס התנהגותי של היפראקטיביות, אימפולסיביות יחד עם אגרסיביות נקשר להתפרצות מוקדמת של בעיות התנהגות.[9] יתר על כן, ילדים מסוימים עם הפרעת קשב נלווית מפגינים תוקפנות חמורה יותר.[8]

שימוש בחומריםעריכה

להפרעת התנהגות חמורה יש קשר הדוק עם שימוש בסמים ושימוש לרעה בהם. ילדים הסובלים מהפרעת התנהגות מתחילים להשתמש מוקדם יותר בהשוואה לבני גילם, והם נוטים להשתמש בחומרים מרובים.[10] זה מתועד היטב כי שימוש בסמים מגביר התנהגות אלימה, דבר אשר מוביל נערים ונערות עם הפרעת התנהגות לדפוסים חמורים יותר של התנהגות אנטי-חברתית, להעמקת מעורבותם בעולם הפלילי, ולקושי תפקודי מוגבר במישורים שונים.[11]

גורמיםעריכה

אין סיבה אחת שיכולה להסביר את מגוון התופעות של התנהגות אנטי-חברתית או הפרעת התנהגות. ניתן למצוא מחקרים אשר בוחנים מגוון גורמים שונים, אך זיהוי המנגנונים המשמעותיים הוא חיוני ליישום של טיפול יעיל ופיתוח מאמצי מניעה. במרבית המקרים ההפרעה מתפתחת עקב אינטראקציה מורכבת והצטברות הדרגתית של גורמי סיכון שונים.[12] כמו כן זוהו גורמים מגינים, בעיקר מנת משכל גבוהה, ערכים חברתיים חיוביים, כישורי התמודדות טובים, ומערכות יחסים משפחתיות וחברתיות תומכות. עוד נמצא כי בנות הן מוגנות יותר מפני התפתחותה של ההפרעה.[13]

גורמים ביולוגייםעריכה

ילדים עם הפרעת התנהגות מאופיינים ברמות מופחתות של סרוטונין וקורטיזול בציר ה-HPA, כמו גם בתפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית.[14] הסבר אפשרי אחד הוא כי ילדים שבציר ה-HPA שלהם יש תת-פעילות לא יהיו מעוררים בצורה הולמת בעת חשיפה למצבי סיכון ואיום, וכתוצאה מכך האיום בסנקציות או עקב הפרת כללים או הוראה של המבוגר האחראי אינו יוצר אצלם עוררות – במילים אחרות, האיומים אינם מפחידים אותם.[14] עוד נמצא במחקרים כי תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית נקשר לחוסר יכולת לווסת את מצב הרוח, התנהגות אימפולסיבית, והערכה עצמית נמוכה אשר יכולים להוביל לקשיים בויסות עצמי.[14] יש לציין כי עדיין לא ידוע אם הקשר הוא סיבתי. כלומר, עדיין לא ידוע האם החריגה האנטומית גורמת לבעיות ההתנהגות, או האם הסביבה בה האדם גדל יוצרת את החריגה.

גורמים סביבתייםעריכה

לאלמנטים מהסביבה המשפחתית והחברתית יש תפקיד מכריע בהתפתחות ותחזוק ההפרעה לאורך זמן. למשל, התנהגות אנטי-חברתית המצביעה על הפרעת התנהגות קשורה למעמד של הורה יחיד, גירושין של ההורים, משפחה גדולה, אם מדוכאת או אם צעירה. עם זאת, לעיתים קשה להפריד גורמים אלה ממשתנים דמוגרפיים אחרים הידועים כקשורים להפרעת התנהגות והתנהגות אנטי-חברתית, כגון עוני ומעמד חברתי-כלכלי נמוך.[9] משמעת חריפה ולא עקבית מצד ההורים,[15] או פסיכופתולוגיה של אחד מהם גם נקשרים להתפתחותה של התנהגות אנטי-חברתית.[16] גורם משמעותי נוסף שקשור להחצנה של התנהגויות תוקפניות ופוגעניות כלפי אחרים הוא דחייה חברתית, אשר נקשר גם להמשכיות של ההפרעה לאורך זמן.[9]

ענישה גופניתעריכה

במחקר מטא-אנליזה שנערך בכ-36,000 משתתפים נמצא כי ענישה גופנית הייתה קשורה גם בסיכון מוגבר להיות קורבן להתעללות פיזית, מצד אחד, ובתוקפנות כלפי אחרים, התנהגות אנטי-חברתית, עבריינות נוער, פשיעה בבגרות וסיכוי מוגבר להתעלל בילדים או בבני זוג מצד שני. השערה אחת היא שענישה גופנית יוצרת את הפגיעה בציר ה-HPA שתוארה לעיל – הנענש הופך לעמיד בפני ענישה לא גופנית ואף בפני ענישה גופנית, ובסופו של דבר הילד או הנער יוצא משליטה ומפתח הפרעת התנהגות.[17]

שכיחות ואפידמיולוגיהעריכה

ההימצאות המצטברת של ההפרעה בארצות הברית היא 9.5% (12% אצל בנים, ו-7.1% אצל בנות).[18] ניתוח-על אפידמיולוגי העריך כי השכיחות העולמית של הפרעת התנהגות בקרב ילדים ובני נוער בגילאי 6–18 היא 3.2% וכי השכיחות אינה משתנה באופן משמעותי בין מדינות שונות.[19] נכון לשנת 2013, ההערכה היא כי ההפרעה משפיעה על כ-51 מיליון בני אדם ברחבי העולם.[20]

כאמור, ההפרעה יכולה להופיע לפני גיל 10, וילדים שאצלם הייתה התפרצות מוקדמת של ההפרעה נמצאים בסיכון גדול יותר לחוות קשיים מתמשכים בחיים הבוגרים. התפרצות בילדות היא נדירה יותר ונתונים עדכניים מצביעים על כך כי 2-3% מהבנים והבנות בגילאי 5–12 סובלים ממנה, ובין 5-9% בקרב מתבגרים בין הגילאים 13–18 שנים.[21] במתקני מעצר לנוער שכיחות ההפרעה נעה בין 23% ל-87%.[22]

בישראל בסקר הלמ"ס שנערך ב-2012 דווח על 649 ילדים המאובחנים עם בעיות התנהגות בחינוך הקדם יסודי, 9,081 ילדים מאובחנים בחינוך היסודי, ו-3,276 ילדים מאובחנים בחינוך העל יסודי. ניתן להניח שיש רבים שאינם מאובחנים.[23]

טיפולעריכה

טיפול בהפרעת התנהגות הוא משמעותי ביותר, ועשוי לעזור מאוד לאדם הלוקה בה, שעלול להידרדר להפרעות נפשיות חמורות יותר. לטיפול זה קיימת חשיבות גם עבור החברה, שעלולה להמשיך ולהיפגע מהתנהגותו האלימה של הלוקה בהפרעה, אם לא יטופל. טיפולים יעילים כוללים שילוב של טיפול פסיכולוגי, טיפול תרופתי או שילוב שלהם לפרט, יחד עם התערבות ושינוי בסביבה בה הוא חי, למשל הדרכת הורים אינטנסיבית או טיפול משפחתי. לעיתים הנסיבות ותנאי הסביבה הקשים בהם חי הילד מחייבות העברה שלו לסביבה חדשה, אך לא פעם שינוי כזה לא מונע את שימור או החמרת ההפרעה לטווח הארוך, אם לא מתקיים טיפול אינטנסיבי מקביל. לעיתים גם קיימת נטייה של החברה לנקוט גישה מענישה כלפי הפרט התוקפני בשל הנזק שהוא גורם לסביבתו, אך גישה זו לרוב רק מחריפה את ההתנהגות, אם לא מתקיים טיפול משקם.

בישראלעריכה

"תוכנית התקשרו"ת" (הורות תומכת קשר ותקווה) פותחה על ידי יואל אליצור בשותפות עם השירות הפסיכולוגי הייעוצי של משרד החינוך - והיא כוללת הדרכת הורים קבוצתית לשיפור הקשר בין הורה-ילד וחיזוק הוויסות העצמי של ילדים המגלים קשיים התנהגותיים, המלווים במקרים רבים גם בקשיים רגשיים. מחקר מבוקר העיד על שיפור בקרב הילדים (בעיות התנהגות, קהות לב ושליטה עצמית) וההורים (התנהגות הורית, ומצוקה).[24]

פרוגנוזהעריכה

כ-25-40% מבני הנוער המאובחנים כסובלים מהפרעת התנהגות יפתחו הפרעת אישיות אנטיסוציאלית או פסיכופתיה בבגרות. למרות שטיפול פסיכולוגי וסביבה תומכת יכולים למתן את חומרת ההפרעה ולהוביל לשינוי חיובי, הם אינם מכחידים אותה לחלוטין. לכן, רוב בני הנוער שאינם מפתחים הפרעות חמורות יותר בבגרות עדיין עלולים לסבול מקשיים חברתיים בחייהם הבוגרים.[25]

ראו גםעריכה

לקריאה נוספתעריכה


קישורים חיצונייםעריכה

הערות שולייםעריכה

  1. ^ Rolf Loeber, Jeffrey Burke, Dustin A. Pardini, Perspectives on oppositional defiant disorder, conduct disorder, and psychopathic features, Journal of Child Psychology and Psychiatry 50, 2009-01, עמ' 133–142 doi: 10.1111/j.1469-7610.2008.02011.x
  2. ^ Simone Pisano, Pietro Muratori, Chiara Gorga, Valentina Levantini, Conduct disorders and psychopathy in children and adolescents: aetiology, clinical presentation and treatment strategies of callous-unemotional traits, Italian Journal of Pediatrics 43, 2017-09-20 doi: 10.1186/s13052-017-0404-6
  3. ^ R. J. Blair, E. Colledge, L. Murray, D. G. Mitchell, A selective impairment in the processing of sad and fearful expressions in children with psychopathic tendencies, Journal of Abnormal Child Psychology 29, 2001-12, עמ' 491–498
  4. ^ 1 2 3 Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Table 17, DSM-IV to DSM-5 Conduct Disorder Comparison, www.ncbi.nlm.nih.gov, ‏2016/06 (באנגלית)
  5. ^ Eva R. Kimonis, Dustin A. Pardini, Dave S. Pasalich, Robert J. McMahon, Gabbard?s Treatments of Psychiatric Disorders, American Psychiatric Publishing, 2014-05-05, ISBN 978-1-58562-442-3
  6. ^ Paul J. Frick, Carrie Dickens, Current perspectives on conduct disorder, Current Psychiatry Reports 8, 2006-02-01, עמ' 59–72 doi: 10.1007/s11920-006-0082-3
  7. ^ Robert J. McMahon, Paul J. Frick, Evidence-Based Assessment of Conduct Problems in Children and Adolescents, Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology 34, 2005-08-01, עמ' 477–505 doi: 10.1207/s15374424jccp3403_6
  8. ^ 1 2 Daniel A. Waschbusch, A meta-analytic examination of comorbid hyperactive-impulsive-attention problems and conduct problems, Psychological Bulletin 128, 2002-01, עמ' 118–150 doi: 10.1037/0033-2909.128.1.118
  9. ^ 1 2 3 Hinshaw, S. P., & Lee, S. S, Conduct and oppositional defiant disorders. In E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Child psychopathology, Guilford Press, עמ' 144-198
  10. ^ Michael T. Lynskey, David M. Fergusson, Childhood conduct problems, attention deficit behaviors, and adolescent alcohol, tobacco, and illicit drug use, Journal of Abnormal Child Psychology 23, 1995-06-01, עמ' 281–302 doi: 10.1007/BF01447558
  11. ^ Helene Raskin White, Rolf Loeber, Magda Stouthamer–Loeber, David P. Farrington, Developmental associations between substance use and violence, Development and Psychopathology 11, 1999/12, עמ' 785–803 doi: 10.1017/S0954579499002321
  12. ^ Joseph Murray, David P. Farrington, Risk Factors for Conduct Disorder and Delinquency: Key Findings from Longitudinal Studies:, The Canadian Journal of Psychiatry, 2010-10-01 doi: 10.1177/070674371005501003
  13. ^ Lindley Bassarath, Conduct Disorder: A Biopsychosocial Review:, The Canadian Journal of Psychiatry, 2001-09-01 doi: 10.1177/070674370104600704
  14. ^ 1 2 3 M. Catherine Cappadocia, Mary Desrocher, Debra Pepler, Jessica H. Schroeder, Contextualizing the neurobiology of conduct disorder in an emotion dysregulation framework, Clinical Psychology Review 29, 2009-08-01, עמ' 506–518 doi: 10.1016/j.cpr.2009.06.001
  15. ^ Yoshito Kawabata, Lenneke R.A. Alink, Wan-Ling Tseng, Marinus H. van IJzendoorn, Maternal and paternal parenting styles associated with relational aggression in children and adolescents: A conceptual analysis and meta-analytic review, Developmental Review 31, 2011-12, עמ' 240–278 doi: 10.1016/j.dr.2011.08.001
  16. ^ Arin M. Connell, Sherryl H. Goodman, The association between psychopathology in fathers versus mothers and children's internalizing and externalizing behavior problems: a meta-analysis, Psychological Bulletin 128, 2002-09, עמ' 746–773 doi: 10.1037/0033-2909.128.5.746
  17. ^ Elizabeth Thompson Gershoff, Corporal punishment by parents and associated child behaviors and experiences: A meta-analytic and theoretical review., Psychological Bulletin 128, 2002, עמ' 539–579 doi: 10.1037/0033-2909.128.4.539
  18. ^ Matthew K. Nock, Alan E. Kazdin, Eva Hiripi, Ronald C. Kessler, Prevalence, subtypes, and correlates of DSM-IV conduct disorder in the National Comorbidity Survey Replication, Psychological Medicine 36, 2006-05, עמ' 699 doi: 10.1017/S0033291706007082
  19. ^ Glorisa Canino, Guilherme Polanczyk, Jose J. Bauermeister, Luis A. Rohde, Does the prevalence of CD and ODD vary across cultures?, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 45, 2010-07, עמ' 695–704 doi: 10.1007/s00127-010-0242-y
  20. ^ Theo Vos, Ryan M Barber, Brad Bell, Amelia Bertozzi-Villa, Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013, The Lancet 386, 2015-08, עמ' 743–800 doi: 10.1016/S0140-6736(15)60692-4
  21. ^ INSERM Collective Expertise Centre, INSERM Collective Expert Reports, Paris: Institut national de la santé et de la recherche médicale, 2000
  22. ^ Teplin, Linda & Abram, Karen & Mcclelland, Gary & Mericle, Amy & Dulcan, Mina & Washburn, Jason., Psychiatric Disorders of Youth in Detention. Perspectives on Juvenile Offenders., U.S. Department of Justice, 2006 doi: 10.1017/CBO9780511543913.003
  23. ^ התערבויות טיפוליות בילדים בעלי בעיות או הפרעות התנהגות, באתר "יוזמה"
  24. ^ Lior Y. Somech, Yoel Elizur, Promoting Self-Regulation and Cooperation in Pre-Kindergarten Children With Conduct Problems: A Randomized Controlled Trial, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 51, 2012-04-01, עמ' 412–422 doi: 10.1016/j.jaac.2012.01.019
  25. ^ M. Zoccolillo, A. Pickles, D. Quinton, M. Rutter, The outcome of childhood conduct disorder: implications for defining adult personality disorder and conduct disorder, Psychological Medicine 22, 1992-11, עמ' 971–986 doi: 10.1017/s003329170003854x