רדיותרפיה

טיפול רפואי במחלה באמצעות קרינה מייננת
(הופנה מהדף הקרנות)

רדיותרפיה (טיפול קרינתי) הוא טיפול שמשתמש בקרינה מייננת כגון קרני רנטגן או קרינת איזוטופים, בדרך כלל כחלק מטיפול בסרטן כדי לשלוט או להרוג תאים ממאירים ומועבר בדרך כלל על ידי המאיץ ליניארי. טיפול בהקרנות עשוי להיות מרפא במספר סוגים של סרטן אם הם ממוקמים באזור אחד בגוף. זה יכול לשמש גם כחלק מטיפול מסייע, כדי למנוע הישנות של הגידול לאחר ניתוח להסרת גידול ממאיר ראשוני (למשל, שלבים מוקדמים של סרטן השד)[1].

מכשיר לטיפול ברדיותרפיה

ברדיותרפיה, מנת קרינה מותאמת להרס התאים הסרטניים ברקמה. מטרתה היא להרוג תאים סרטניים תוך כדי מזעור רמת הקרינה לרקמות הבריאות. התאים הסרטניים מתחלקים במהירות, ולכן הקרינה הורסת אותם ומונעת את התפשטותם על ידי פגיעה בDNA שלהם, על הטיפול להיות מתוכנן בקפידה על מנת להבטיח כי מנת הקרינה הנכונה תינתן במיקום הנכון. הבעיה העיקרית היא הסכנה של גרימת נזק לרקמות בריאות[2].

מגוון של טכניקות טיפול המשתמשות בסוגים רבים של קרינה יכולות לשמש לטיפול בסרטן ובמחלות לא-סרטניות נוספות.

בטיפול במחלת הסרטן, טיפולי הקרינה ניתנים לרוב מדי יום במשך כ-6 שבועות, על מנת לאפשר זמן החלמה מספיק לרקמות הבריאות בין הטיפולים[3].

שימושים רפואייםעריכה

טיפול בקרינה משמש כמעט 60% מכלל חולי הסרטן, בטיפולים מכוונים להחלמתו של המטופל או טיפול פליאטיבי אצל אנשים שסובלים מסרטן טרמינולוגי.

במחלות רבות כמו גידולי שד, ערמונית, ריאה וצוואר, קרינה הפכה לחלק בלתי נפרד מגישות הטיפול בכמה מודלים טיפוליים שונים. בטיפולי רדיותרפיה שמכוונים להחלמת המטופל, המטרה היא לתת מנת קרינה מקסימלית לאזור הגידול תוך כדי למזער את הגעת הקרינה ופגיעתה באזורים מסביב לגידול ואיברים. כלומר מינון כמה שיותר חזק לאזור הגידול וכמה שיותר חלש מצד שני שלא לפגוע באיברים בריאים. בכדי שנוכל לקבל את התוצאות שאנחנו רוצים אנחנו צריכים להיות מאוד מאוד מדויקים באזור המטרה שלנו בגוף, אפשר להשיג דיוק זה דרך הדמיות וצילומיי CT ,MRI ו-PET. בנוסף, מכיוון שהגידול בדרך כלל אינו סטטי ונע יחד עם תנועת איברים, הגישה הפשוטה ביותר לטפל בבעיה זו היא לספק מרווח רחב סביב היעד ליצירת נפח יעד תכנון. ולכן, סימון המטופל הוא קריטי בשלב זה של הטיפול מכיוון שבכל הקרנה הוא יצטרך להיות ממוקם בדיוק באותו המקום כמו בטיפולים הקודמים. כלים רבים לסימון אזורי ההקרנה פותחו בדיוק בשביל מטרה זו, כולל מסכות וכריות אשר יכולות להיתפר למטופל[4].

תאי סרטן כליה וסרטן מלנומה נחשבים לסוגי סרטן עמידים בפני רדיותרפיה עם זאת במצבים אלו רדיותרפיה עדיין נחשבת לאופציה כטיפול פליאטיבי במלנומה גרורתי. שילוב של הקרנות עם אימונותרפיה הוא תחום פעיל בחקירה והראה הבטחה מסוימת למלנומה ועוד סוגי סרטן[5]. חשוב לשים לב להבדל בין עמידות הסרטן/הגידול לרדיותרפיה, שברמה מסוימת הוא מדד מעבדתי, לבין יכולתנו לטפל בו דרך רדיותרפיה בסביבה קלינית. לדוגמה, לוקמיה לא מטופלת על ידי רדיותרפיה מכיוון שהיא מפוזרת בכל הגוף, בעוד שבלימפומה אפשר לטפל דרך רדיותרפיה אם הגידול מרוכז באזור אחד בגוף. מכיוון שאנו לא יכולים להקרין בכל מקום בגוף במטרה להרוג את התא הסרטני. בנוסף הרבה מסוגי הסרטן שהם עמידים בצורה חלקית לרדיותרפיה כן אפשר לטפל בהם דרך שיטה זו אם הגידולים מתגלים בשלבים מוקדמים. לדוגמה סרטן העור (חוץ מ"מלנומה"), גידול בראש/ובצוואר, סרטן השד, סרטן ריאות שאינו קטן בתאים, סרטן צוואר הרחם, סרטן פי הטבעת וסרטן הערמונית. בדרך כלל ניתן לטפל בסרטן גרורתי בקרינה מכיוון שלא ניתן לטפל בגוף כולו[6].

תופעות לוואיעריכה

טיפולי קרינה כשלעצמם אינם כואבים. טיפולים מקלים של מנות קטנות (למשל טיפול עבור גרורות גרמיות) גורמים לתופעות לוואי מינימליות ואף ללא תופעות כלל, על אף שכאב קצר מועד יכול להיות מורגש בימים שלאחר הטיפול, כתוצאה מבצקת דחיסת עצבים באזור המטופל\המוקרן. מנות גבוהות יותר של קרינה יכולות לגרום לתופעות לוואי משתנות במהלך הטיפול (תופעות לוואי חמורות), בחודשים או בשנים שלאחר הטיפול (תופעות לוואי ארוכות-טווח) או שלאחר טיפול מחדש (תופעות לוואי מצטברות). המקור, העוצמה והאריכות של תופעות לוואי תלויים באיבר הסופגים את הקרינה, בטיפול עצמו (סוג הקרינה, עוצמת המנה, בכימותרפיה המתרחשת במקביל) ובמטופל.

רוב תופעות הלוואי ניתנות לחיזוי, מוגבלות בדרך כלל לאזור בגוף המטופל הנספג בקרינה ותלויות במנת הקרינה. לדוגמה, ניתן לקשר מנות גבוהות יותר של קרינה המכוונת אל הראש והצוואר אל סיבוכים קרדיוסקולריים, תפקוד לקוי של בלוטת התריס ותפקוד לקוי של ציר יותרת המוח [7]. טיפולי קרינה מודרניים נועדו להקטין תופעות לוואי למינימום ולעזור למטופל להבין ולהתמודד עם תופעות לוואי בלתי-נמנעות. תופעות הלוואי העיקריות שדווחו כוללות עייפות וגירויי עור, כמו כוויית שמש חלשה עד בינונית. העייפות בדרך כלל מתרחשת בזמן תהליך הטיפול ויכולה להימשך שבועות לאחר שהטיפול נגמר. העור המוקרן יכול להבריא, אך לא יהיה אלסטי (גמיש) כבעבר [8].

תופעות לוואי חמורותעריכה

בחילה והקאה

זוהי איננה תופעת לוואי כללית של טיפולי קרינה, ומקושרת מכנית רק לטיפול באזור הבטן (אשר מגיבה ככמה שעות לאחר הטיפול), או לטיפול קרינתי במבנים מסוימים בראש אשר יוצרים בחילה, בזמן טיפול של גידולי ראש וצוואר. השכיח ביותר מבין מבנים אלו הוא פרוזדור האוזניים הפנימיות [9]. כמו בכל טיפול מעורר-דאגה או מלחיץ, מטופלים מסוימים מקיאים מיד לאחר טיפול הקרינה, או אף רק בציפייה לו, אך ההקאה נחשבת כתגובה פסיכולוגית. ניתן לטפל בבחילה הנגרמת מכל סיבה, על ידי תרופות נוגדות-הקאה.

כאבי בטן, גרון ופה

אם אזורי הצוואר והראש מטופלים, כאבים ואולקוס זמניים מתרחשים באופן שכיח בפה ובגרון [10]. כאשר אלו חמורים, הם יכולים להשפיע על יכולת הבליעה והמטופל יצטרך משככי כאבים ותוספי מזון או עזר תזונתי אחר. הוושט יכול לכאוב בנוסף אם הוא מטופל באופן ישיר, או כפי שקורה באופן שכיח, הוא מקבל מנה עקיפה של קרינה במהלך טיפול בסרטן הריאה. כאשר מטפלים בגידולים ממאירים בכבד או בגרורות, הקרנה עקיפה עלולה לגרום לכיבי קיבה או תריסריון [11]. שיטות וטכניקות שונות נגישות כדי להוריד את השכיחות של תופעת הלוואי הנגדית.

אי-נוחות במעיים

המעי התחתון ניתן לטיפול על ידי קרינה ישירה (בטיפול הסרטן הרקטלי או האנאלי), או שהוא ניתן לחשיפת קרינה מאזורים אחרים באגן הירכיים (ערמונית, שלפוחית, אזורי המין הנשיים). סימפטומים אופייניים כוללים כאב, שלשול ובחילה. ייתכן והתערבות תזונה תוכל לעזור עם שלשול הנובע מטיפולי הקרינה. מחקרים במטופלי קרינה באזור אגן הירכיים כחלק מטיפול נוגד-סרטן שעיקרו באגן הראו כי דיאטה הכוללת שינויים בצריכת שומן, סיבים ולקטוז יכולה להפחית את תופעת השלשול בסיום הטיפול בקרינה [12]

התנפחות

כחלק מדלקת כללית המתרחשת, התנפחות של רקמות רכות יכולה לגרום לבעיות במהלך טיפולי הקרינה. זוהי בעיה במהלך טיפול של גידולי מוח וגרורות במוח, במיוחד היכן שישנו לחץ תוך-גולגולתי מלפני כן, או היכן שהגידול גורם לחסימה של קנה הנשימה או סמפונות עיקריות למשל. התערבות כירורגית תישקל קודם לטיפול בקרינה. אם הניתוח ייחשב כמיותר או כבלתי-מועיל, המטופל כנראה יקבל סטרואידים בזמן טיפולי הקרינה כדי להפחית את ההתנפחות[13].

אי-פוריות

בלוטות המין (gonads), כגון השחלות והאשכים, רגישות מאוד לקרינה. ייתכן והן ייכשלו בייצור גמטות (תאים המשתתפים בתהליך ההפריה) כתוצאה מחשיפה ישירה של רוב סוגי המנות לקרינה בטיפולים הרגילים. תכנון טיפולי עבור כל חלקי הגוף נועד למזער במידה המרבית, אם לא לשלול בכלל, את החשיפה לקרינה של בלוטות המין אם הן אינן נמצאות באזור הטיפול העיקרי כנגד הסרטן[14][15].

בעיה בתפקוד המיני

טיפול ברדיותרפיה עלול לגרום לתפקוד וחשק מיני ירוד, הרגשה של מופנמות והתכנסות פנימית. הן אצל גברים והן אצל נשים[16][17].

תופעות לוואי משניות ומאוחרותעריכה

תופעות לוואי משניות מתרחשות כחודשים ועד שנים לאחר הטיפול והן, באופן כללי, מוגבלות לאזור אשר טופל. הן נובעות לרוב מנזק לכלי דם ותאי רקמות מחברות. השפעותיהן של תופעות מאוחרות רבות נחלשות על ידי חלוקה של הטיפול למנות קטנות יותר.

Fibrosis

רקמות שהוקרנו נוטות להיות פחות גמישות עם הזמן כתוצאה מתהליך הצטלקות מתפשט[18].

נשירת שיער

נשירת שיער יכולה להתרחש על כל אזור שעיר בעור המוקרן בעוצמה שמעל 1Gy. הנשירה קורית רק באזורי הקרינה. עבור מנה יחידה של 10Gy, אובדן השיער יכול להיות קבוע, אבל אם מנת ההקרנה מחולקת לחלקים, אובדן השיער לא יהיה בהכרח קבוע, עבור מנות הנמוכות מ-45Gy[19][20].

יובש

לבלוטות הרוק ובלוטות הדמעות ישנה יכולת ספיגה של כ-30Gy במנות של 2Gy, אשר נחשבות כגבוהות יותר מאלו הניתנות בטיפולי סרטן הצוואר והראש החמורים. יובש בפה ויובש בעיניים יכולים להוות מטרד לטווח ארוך ולהשפיע לרעה על איכות החיים של המטופל. באופן דומה, בלוטות הזיעה בעור מטופל (כגון בית השחי) נוטות להפסיק לעבוד. בנוסף, רירית הנרתיק הלחה באופן טבעי, לרוב מתייבשת כתוצאה מהקרנה על האגן.

לאפידמיה

מצב של הצטברות נוזלים והתנפחות רקמות, העלול להיגרם כתוצאה מנזק למערכת הלימפה במהלך טיפולי הקרינה. זהו הסיבוך הנפוץ ביותר המדווח בטיפולי קרינה באזור החזה אצל מטופלים אשר קיבלו טיפול אקסילרי מקדים לאחר ניתוח כדי לנקות את צמתי הלימפה האקסילריים[21][22].

סרטן

קרינה היא גורם פוטנציאלי לסרטן, וממאירות משניות נראות במטופלי קרינה מסוימים. למטופלים ששרדו סרטן סיכוי גבוה יותר מאשר האוכלוסייה הכללית לפתח גידולים ממאירים כתוצאה ממספר גורמים הכוללים גנטיקה, אורח חיים וטיפולי קרינה קודמים. קשה לכמת באופן ישיר את הקצב בו מתפתחים הסרטנים החוזרים מכל גורם כלשהו. מחקרים מצאו שטיפולי קרינה יהיו גורם לסרטנים חוזרים רק עבור חלק קטן מהמטופלים [23][24] טכניקות חדשות כדוגמת טיפולי קרני פרוטונים ורדיותרפיה של יוני פחמן, אשר נועדו להפחית את מנות הקרינה לרקמות בריאות, יפחיתו את הסיכונים הללו[25][26]. אלו מתחילים להתרחש כארבע עד שש שנים לאחר הטיפול, אם כי ממאירות המטולוגיות יכולות להתפתח כשלוש שנים לאחר מכן. ברוב הגדול של המקרים, סיכון זה נחשב משני ביחס להורדת הסיכון המתבצעת על ידי מתן טיפול לסרטן העיקרי, אפילו בממאירות ילדים היכולים לשאת בנטל גבוה יותר של ממאירות משניות[27].

מחלות לב וכלי דם

קרינה יכולה להגביר את הסיכון למחלות לב ומוות כפי שנצפה בטיפולי רדיותרפיה של סרטן השד[28]. קרינה רפואית מעלה את הסיכון לאירוע לב שלאחר מכן (כגון שבץ או התקף לב) פי 1.5 עד 4 מזה של אדם רגיל, כולל גורמים מחמירים[29], ואף יכול לעלות יותר בנוכחות גורמים קודמים למחלות לב. העלייה הסיכון תלויה במנת הקרינה הניתנת, הקשורה לעוצמת הקרינה, לנפחה ולמיקומה ברדיותרפיה. שמן של תופעות לוואי מאוחרות של מחלות לב נוסחו כ"מחלות לב כתוצאה מקרינה" (RIHD) ו"מחלות כלי דם כתוצאה מקרינה" (RIVD)[30].] הסימפטומים גם הם תלויים בעוצמת מנת הקרינה וכוללים קרדיומיופתיה, פיברוזיס שריר הלב, מחלות לב מסתמיות, מחלות עורקים כליליות, הפרעות בקצב הלב ומחלות עורקים היקפיות. פיברוסיס (fibrosis) כתוצאה מקרינה, נזק לתאים של כלי דם ולחץ חמצוני יכולים לגרום לסימפטומים אלו ואחרים. רוב מחלות כלי הדם הנובעות מקרינה מתרחשות עשר או יותר שנים לאחר הטיפול, עובדה ההופכת את קביעת הגורם העיקרי להופעתן לקשה יותר[31].

הידרדרות קוגניטיבית

במקרים שבהם הקרינה מוכוונת לראש, הטיפול יכול לגרום להידרדרות (ירידה) קוגניטיבית. תופעה זו נצפתה במיוחד בילדים קטנים, בגילאים שבין 5 ל-11. מחקרים הראו, למשל, שרמת ה-IQ של ילדים בני 5 ירדה כל שנה לאחר הטיפול בכמה נקודות.

שימוש במחלות לא ממאירותעריכה

 
The beam's eye view of the radiotherapy portal on the hand's surface with the lead shield cut-out placed in the machine's gantry

טיפול בקרינה משמש לטיפול במחלת כוויצת דופיטרן. כאשר המחלה בשלב הנודולונים והמיתרים, או בשלב התחלתי של עיוות מינימלי של פחות מ10 מעלות, קרינה יכולה להאט או לעצור את ההתקדמות לשלבים יותר חמורים; כמו כן, קרינה יכולה לעכב את ההחמרה לאחר התערבות ניתוחית. במקרים כאלה, מקובל לטפל בשני טיפולים של קרינה במינון נמוך של 3 Gy ל5 ימים עם מרווח של 3 חודשים[32].

סוגיםעריכה

ישנן שלוש דרכים עיקריות בהן ניתן להעניק טיפול של רדיותרפיה לחולים: טיפול בקרינה חיצונית (אנ'), טיפול בקרינה פנימית (ברכיתרפיה) או הקרנות מערכתיות. טיפול בקרינה חיצונית מגיע ממקור קרינה מחוץ לגוף ואילו ברכיתרפיה מגיעה מחומר רדיואקטיבי המוצב בתוך הגוף בסמוך לתאי הסרטן. קרינה מערכתית כוללת חומר רדיואקטיבי, הניתן דרך הפה או דרך הווריד ומגיע לרקמות דרך זרימת הדם. הבחירה בטיפול בהקרנות שנקבע על ידי האונקולוג תלויה בגורמים שונים, כולל סוג ומיקום הסרטן[33].[34]

טיפול בקרינה חיצוניתעריכה

טיפול בקרינה חיצונית (external beam radiation therapy – EBRT) נחשב הסוג הנפוץ ביותר בטיפולי רדיותרפיה. מועבר בדרך כלל בצורה של קרני פוטון (קרני רנטגן או מסילות). צורת טיפול זו ניתנת בדרך כלל במנות מקוטעות; במילים אחרות, ניתן בפגישות טיפול יומיות לאורך מספר שבועות. הסיבה העיקרית לטיפולים יומיומיים מקוטעים היא כפולה: ראשית, למזער את הפגיעה ברקמות בריאות, ושנית להגדיל את הסבירות שתאי הסרטן ייחשפו לקרינה בנקודות קריטיות במחזור התאים שלהם כיוון והם רגישים ביותר לפגיעה ב- DNA.[34]

הקרינה נוצרת בדרך כלל על ידי מכונה הנקראת מאיץ ליניארי. המאיץ הליניארי מסוגל לייצר קרני רנטגן או אלקטרונים בעלי אנרגיה גבוהה לטיפול בתאי הסרטן. קרני הקרינה המשמשות בטיפול "קרינה חיצונית" מגיעים משלושה סוגים של חלקיקים: פוטונים, פרוטונים ואלקטרונים.

מרבית המכונות לטיפול בהקרנות משתמשים בקרינות פוטונים. בנוסף, משמשים גם בצילומי רנטגן, אך צילומי רנטגן משתמשים במינונים נמוכים יותר. קרני פוטון יכולות להגיע לגידולים הנמצאים בעומק הגוף. בזמן שהם עוברים בגוף, קרני פוטון מפזרות קטעי קרינה קטנים לאורך דרכם. קרינות אלה אינן נעצרות ברגע שהן מגיעות לגידול, אלא עוברות לרקמות בריאות מעבר לו.

פרוטונים הם חלקיקים עם מטען חיובי. קרני פרוטון יכולות להגיע גם הם לגידולים הנמצאים בעומק הגוף. עם זאת, קרני פרוטון לא מפזרים קרינה בדרכם בתוך הגוף והם נעצרים ברגע שהם מגיעים לגידול. ישנם מחקרים המעידים כי קרינת פרוטון עשויות להפחית את כמות הרקמה הבריאה שנחשפת לקרינה. בשיטה זו המכונות גדולות וכמו כן העלויות גבוהות.

אלקטרונים הם חלקיקים עם מטען שלילי. קרני אלקטרונים אינן יכולות לחדור עמוק דרך רקמות הגוף. לכן השימוש בהם מוגבל לגידולים על העור או בסמוך לפני השטח של הגוף[35].

ישנם סוגים רבים של טיפול בקרינה חיצונית, שכולם חולקים את המטרה להעביר את המינון הקבוע בעל הסבירות הגבוהה לפגיעה בגידול תוך שמירה על הרקמות הבריאות סביבו. כל סוג מסתמך על מחשב לניתוח תמונות של הגידול על מנת לחשב את המינון המדויק ביותר ואת מסלול הטיפול האפשרי.

טיפול בקרינה קונפורמלית תלת ממדיתעריכה

טיפול בקרינה קונפורמלית תלת ממדית (Three-dimensional Conformal Radiation Therapy-3DCF) נחשב לטיפול נפוץ בטיפולי קרינה חיצונית. תכנון הטיפול בקרינה עבר מהפכה על ידי היכולת לתחום גידולים ומבנים בריאים סמוכים בתלת מימד באמצעות סורקי CT ו / או MRI ותוכנות תכנון[36]. תוכנית מחשב משמשת לניתוח התמונות ולעיצוב קרני הקרינה התואמות את צורת הגידול. הדמיה וירטואלית, היא צורת התכנון הבסיסית ביותר, מאפשרת מיקום מדויק יותר של קרני קרינה ממה שאפשר באמצעות קרני רנטגן קונבנציונליות (X-rays), בהן לעיתים קרובות קשה להעריך מבנים של רקמות רכות וקשה להגן על רקמות בריאות.

שיפור של סימולציה וירטואלית הוא טיפול בקרינה קונפורמית תלת ממדית (3DCRT) בה מעוצב הפרופיל של כל קרן קרינה כך שיתאים לפרופיל המטרה באמצעות קולימטור רב שכבתי (multileaf collimator-MLC) ו- מספר משתנה של קרינות. כאשר נפח הטיפול תואם את צורת הגידול, מופחתת הרעילות של הקרינה לרקמות הבריאות שמסביב לגידול, ומאפשרת העברת קרינה גבוהה יותר לגידול מאשר טכניקות אחרות[37].

 
Varian TrueBeam Linear Accelerator, used for delivering IMRT

קרינה מיינת בעלת עוצמה מאופננתעריכה

קרינה מיינת בעלת עוצמה מאופננת (Intensity-modulated radiation therapy –IMRT) היא סוג מתקדם של קרינה בעלת דיוק גבוה שהוא הדור הבא של 3DCRT. IMRT משפר גם את היכולת להתאים את נפח הטיפול לצורות גידול קעורות[37], למשל כאשר הגידול נכרך סביב מבנה פגיע כמו חוט השדרה, איבר ראשי או כלי דם. בדומה לקרינה תואמת תלת-ממדית, קרני הקרינה מכוונות לגידול מכמה כיוונים.

בטכניקת IMRT משתמשים בקרינות קטנות רבות יותר מאשר בקונפורמט תלת ממדי (3DCRT) וניתן לשנות את חוזק הקרינות באזורים מסוימים על מנת לתת מינונים גבוהים יותר לחלקים מסוימים של הגידול[35].

טיפול בהקרנות מונחה תמונהעריכה

טיפול בהקרנות מונחה תמונה (Image-guided radiation therapy –IGRT) הוא סוג של-IMRT. מורכב ממערך של טכנולוגיות הדמיה המיועדות לשפר את לוקליזציית הגידול והכנת המטופל[38]. במהלך הטיפול מתבצע סריקות חוזרות כמו סריקות CT, MRI או PET . סריקות אלה מעובדות על ידי מחשבים כדי לאתר שינויים בגודל ובמיקום הגידול. ההדמיות החוזרות מאפשרות הבחנה בשינויים בגודל ובמיקום הגידול. התאמות אלה יכולות לשפר את דיוק הטיפול ולעזור בהגנה על רקמות בריאות[35][38].

טיפול טומותרפיה-הליליעריכה

טיפול טומותרפיה-הלילי (Helical-tomotherapy) הוא סוג של IMRT המשתמש במכונה שהיא שילוב של סורק CT ומכונת קרינה חיצונית[35]. לצורך טיפול זה מכונת הקרינה מעבירה לגידול הרבה קרני קרינה קטנים מזוויות שונות בגוף. עשוי לאפשר לקרינה להיות ממוקדת אפילו יותר[39].

קרינה סטראוטקטיתעריכה

קרינה סטראוטקטית (Stereotactic radiation) היא סוג מיוחד של טיפול בקרינה חיצונית. בה משתמשים בקרינה ממוקדת המועברת לכיוון גידול מוגדר היטב תוך שימוש בסריקות הדמיה מפורטות במיוחד. אונקולוגי קרינה מבצעים טיפולים סטראוטקטיים, לרוב בעזרת נוירוכירורג לגידולים במוח או בעמוד השדרה.

ישנם שני סוגים של קרינה סטראוטיפטית:

  • (Stereotactic radiosurgery – (SRS המתייחסת למוח ועמוד שדרה-מערכת עצבים מרכזית.
  • (Stereotactic body radiation therapy-(SBRT המתייחס לשאר איברי הגוף כמו ריאות וכבד[39].[40] רופאים טוענים כי יתרון בטיפולים מסוג זה הוא שהם מספקים את הכמות הנכונה של הקרינה לסרטן בפרק זמן קצר יותר מטיפולים מסורתיים, אשר לעיתים קרובות יכולים לארוך בין 6 עד 11 שבועות. נוסף לכך, טיפולים ניתנים בדיוק רב, מה שאמור להגביל את השפעת הקרינה על רקמות בריאות. מצד שני טיפל מסוג זה מתאימים רק לגידולים קטנים מסוימים[41].
 
מכשיר ברכיתרפיה SAVI

טיפול קרינה מסוג ברכיתרפיהעריכה

הוא הטיפול הקרינתי הראשון שניתן בתולדות הקרינה, לפני יותר ממאה שנים[42]. בטיפול מסוג זה משתמשים באיזוטופים רדיואקטיביים אטומים בתוך כדורים זעירים מונחים בגוף החולים באמצעות נשאים בצורות מחטים או צינורות רפואיים. מכיוון שאיזוטופים אלה מתפרקים באופן טבעי, הם מפיצים קרינה הפוגעת בתאי סרטן השכנים[34].

העיקרון הפיזיקאלי המרכזי עליו מבוססת שיטת קרינה זו ידוע כ- law square Inverse (חוק ריבוע המרחק ההפוך). כלומר, דעיכת מנת הקרינה נמצאת ביחס הפוך לריבוע המרחק ממקור הקרינה, ולכן סמוך למקור תתקבל מנת קרינה גבוהה, אולם כבר במרחק של סנטימטרים בודדים ממנו, מנת הקרינה תהיה קלושה[42].

סוג זה של טיפול עשוי לספק מינון גבוה יותר של קרינה לצורות מסוימות של סרטן מאשר טיפול בקרינות חיצוניות תוך גרימת פחות נזק לרקמות הבריאות[34]. יכול לשמש לדוגמה כטיפול לסרטן הראש והצוואר, השד, צוואר הרחם, הערמונית והעין[35].

ישנן מספר שיטות למתן ברכיתרפיה:

  • Interstitial (תוך רקמתי): המקורות הרדיואקטיבים מוחדרים דרך מחטים, בצורה של גרגירים בודדים או סרטי-גרגירים. האיברים השכיחים: שד, ערמונית, לשון.
  • Intracavitary (תוך חללי): לשם ביצוע הטיפול מוחדרים אפליקטורים מסוגים שונים, כמו צילינדר, מכשיר על שם פלטצ'ר. האיברים השכיחים: רחם, צוואר הרחם, נרתיק, חלחולת, ושט, ברונכוס.
  • Application Surface מתן שטחי למשל בעין.
  • שימוש במקורות חשופים (בניגוד למקורות חתומים- sealed) כמו I131 במתן פומי בסרטן התירואיד, MIBG לגידולים אנדוקריניים, כגון פאוכרומוציטומה☃☃.

המאפיינים המרכזיים החשובים בבחירה של מקור רדיואקטיבי לטיפול ברכיתרפי הם: זמן מחצית החיים שלו (למשל השתלה קבועה - זמן חיים קצר יחסית), תכונות פיזיקאליות של החומר ואספקטים של בטיחות קרינה[43].

קיימות שתי טכניקות למתן ברכיתרפיה:

  • השתלה קבועה של מקורות רדיואקטיביים (למשל בסרטן הערמונית). במקרים אלו משתמשים לרוב במקורות בעלי זמן חיים קצר יחסית, כגון- I125, Pd103.
  • השתלה זמנית של מקורות רדיואקטיביים המקור נשאר לזמן קצוב (למשל בממאירויות גינקולוגיות, ראש-צוואר, שד ואנדו-ברונכיאלי). כיום המקור הנפוץ ביותר בשימוש הוא- Ir192.

ניתן לתת טיפול ברכיתרפי בקצב מינון גבוה או נמוך, כאשר במינון נמוך השתל מוציא קרינה לאורך תקופה ארוכה יותר. כיום יש נטייה גוברת לעבור למתן טיפולים בגישת בקצב מינון גבוה[39][42].

טיפול רדיו-איזוטופי מערכתיעריכה

טיפול קרינתי מערכתי (Unsealed source radiotherapy או Systemic radioisotope therapy) (אנ') נחשב לשיטת טיפול הנופלת בדרך כלל בתחום הרפואה הגרעינית. מקורות הקרינה הניתנים לחולים הם דרך הפה או באמצעות הזרקה, כאשר פעולת הקרינה מרוכזת באיבר הלא תקין לעומת חלקי הגוף הבריאים הנחשפים בו זמנית לקרינה אך ברמות נמוכות. ישנם סוגים שונים של חומרים רדיואקטיביים, רדיונוקליד כמו יוד- 131 ( I31), וזרחן-32 (P32) המרוכז בבלוטת התריס או ברקמה המטופואית[44].

רדיו-פרמצבטיקה היא סוג של קרינה המשתמשת בנוגדן מסומן, בו הרדיונוקליד מורכבת ממולקולות נשא, אשר תפקידן העיקרי הוא העברת מקור הקרינה ברקמה הייעודית, תוך ריכוז ושמירה על הרדיואקטיביות. תכונות החומרים הרדיואקטיביים מאפשרות להם להישאר ברקמה ולפלוט מספיק קרינה הרסנית לרפוי ההפרעה. זמן מחצית החיים של הרדיונוקליד הוא בדרך כלל ימים עד שבועות, והפליטות הן בדרך כלל חלקיקים מסוג ביטא, אלפא או אוגר, מבניהם חלקיקי ביטא נמצאות יותר בשימוש קליני, כאשר אלקטרוני אלפא ואוגר נמצאו כיותר הרסניים[45].

לכל סוג של חלקיקים יש טווח, מרחק אפקטיביות ויעילות ביולוגית מסוימת, והבחירה ברדיונוקליד מסוים מבוססת על הדברים הבאים: תכונות פיזיקליות וכימיות של הרדיונוקליד, שיטות ייצור והתנהגות ביולוגית.

חלקיקי ביטא: חלקיקי ביטא נמצאו כיעילות ביותר מבחינה קלינית לכן כיום הן יותר בשימוש. חלקיקי ביטא מקרינות לרקמות בטווח ארוך של 0.1 עד 10 מ"מ, כאשר האלקטרונים עם האנרגיה הגבוהה יותר נעות הלאה

חלקיקי אלפא: חלקיקים הטעונים באופן חיובי במסה ובמטען השווה לגרעין ההליום ופליטתם מובילה לגרעין בת עם 2 פחות פרוטונים ו2 פחות נייטרונים. לחלקיקים יש אנרגיית הנעה בין 5 עד 9 MeV המתאימים ברקמות שקוטרם נע גם כן בין ערכים אלו. החלקיקים נעים בקווים ישרים 80–100 keV והמהירות עולה עד 300 kEv כאשר מגיעים לסוף הרקמה המוקרנת. לחלקיקי אלפא יש אנרגיית העברה ליניארית גבוהה, והם מועילים פוטנציאליים, עם זאת קשה מאוד למדוד אותם והם דורשים טיפול מיוחד, לכן אינם בשימוש נרחב.

Auger electron emitters: סוג אלקטרונים עם רמת אנרגיה נמוכה, נפלטים על ידי איזוטופים שמתפרקים על ידי לכידת אלקטרונים או המרה פנימית בהתפרקותם. בכל פליטה כזו נפלטים אלקטרונים בעלי אנרגיה נמוכה מאוד וטווח קצר, תכונות אלו מולידים צפיפות אנרגיה גבוהה מאוד באזור הספציפי, הגורמת לקליטת קרינה במינון מאוד גבוה באזור המטרה. הרעילות הביולוגית הגבוהה והפוטנציאל הטיפולי הניכר קשורות בעיקר לצפיפות היינון הגבוהה הנוצרת ברקמה הביולוגית[46].

טיפול בהקרנות תוך ניתוחיעריכה

בטיפול בהקרנות תוך ניתוחי (Intraoperative radiotherapy – IORT) המטופל עובר ניתוח תוך כדי חשיפתו לרמות שונות של קרינה באזור בו התפתח גידול סרטני. להקרנות מסוג זה יש פוטנציאל מאוד גבוה להפחית את הזמן והמשאבים הנדרשים לטיפול בסרט השד, כאשר ההקרנה ניתנת מיד לאחר החתך הכירורגי[47]. המכשיר מורכב ממקור רנטגן נייד קומפקטי עם פוטנציאל מואץ של 50 kvp, כמו גם מוליכים כדוריים כדי לספק קרינה לטווח קצר וישירות מבפנים לאזור הגידול. תכונות אלו זכו להפחית את תופעות הלוואי האפשריות בעקבות ההקרנות, תוך הפחתה גם כן בדרישות ההגנה, אך ישנו צורך בשליטה ובקרה על איכות הטיפול הניתן[48].

טיפול בהקרנות נשימה עמוקהעריכה

טיפול בהקרנות נשימה עמוקה (Deep inspiration breath-hold – DIBH) נשימת נשימה עמוקה היא שיטה של אספקת הקרנות תוך הגבלת חשיפה לקרינה לאזור הלב והריאות. משתמשים בשיטת טיפול זו בעיקר לטיפול בסרטן השד השמאלי. והטכניקה כוללת עצירת נשימות של המטופל במהלך הטיפול. ישנן 2 שיטות בסיסיות לטיפול:

  • נשימה עמוקה אשר מפחיתה את צפיפות הריאות
  • עצירת הנשימה אשר משתקת את הגידול ובכך מאפשר שוליים מופחתים. טכניקה זו עשויה להפחית את נפח הריאות ובמיוחד השוליים, דבר המאפשר הקרנה במינון גבוה לאזור הגידול[49].

טכניקהעריכה

מנגנוןעריכה

קרינה מביאה לאפקט טיפולי דרך פגיעה ב-DNA של תא סרטני, אשר נגרם על ידי אנרגיה משני סוגים, פוטון או חלקיק טעון, שגורמת ליינון ישיר או בלתי ישיר לגרעינים שמרכיבים את ה-DNA. יינון בלתי ישיר קורה דרך יינון מים, מה שמייצר רדיקלים חופשיים כמו hydroxyl radicals שמזיקים ל-DNA.

בטיפולי פוטון, רוב האפקט הקרינתי הוא מרדיקלים חופשיים; לתאים יש מנגנון תיקון גם ל-DNA חד-גדילי וגם ל-DNA דו-גדילי, אך נזק ב-DNA דו-גדילי קשה יותר לתיקון, ועלול לגרום למחלות כרומוזומליות ומחיקות גנטיות, ומעלה את הסיכוי למוות של התאים. תא סרטני מתאפיין בהתמיינות פחותה ובתכונות של stem cell-like; הם מיוצרים בקצב יותר גבוה מרוב התאים שעברו התמיינות, ויש להם יכולת פחותה לתקן נזק שאינו קטלני. נזק ב-DNA חד-גדילי מועבר דרך חלוקת תאים, מה שגורם לו להצטבר, ומביא למוות של התאים או להתרבות איטית[50].

אחת המוגבלויות העיקריות של טיפול בקרינה היא שלתאים של גידול מוצק אין מספיק חמצן. גידול מוצק עלול לגדול בקצב יותר מהיר מקצב ההזנה הדמית, מה שגורם להיפוקסיה, כלומר ריכוז חמצן נמוך. חמצן מגביר את השפעת הקרינה ועל כן מייעל את הטיפול הקרניתי על ידי ייצור יותר רדיקלים חופשיים. תאים שנמצאים באווירה היפוקסית עלולים להיות עמידים פי 2–3 בפני קרינה מאשר תאים שנמצאים בתווך עם ריכוז חמצן רגיל[51]. רוב המחקרים שנשעו בתחום מנסים להתגבר על ההיפוקסיה דרך מספר שיטות, כולל שימוש בתאים עם לחץ חמצן גבוה, טיפול היפר-תרמי (טיפול בחום שמרחיב כלי דם בגידול), מרכיבי דם נשאים לחמצן, חומרים המגבירים את הרגישות לקרינה בתא ההיפוקסי כמו misonidazole ו metronidazole, או ציטו-טוקסין היפוקסי כמו tirapazamine. ישנן גישות מחקריות חדשניות שנמצאות תחת ניסויים, בין היתר מחקרים קליניים ותת-קליניים שמשתמשים בהם במרכיב שהוא oxygen diffusion-enhancing כמו trans sodium crocetinate‏ (TSC)[52].

חלקיקים טעונים כמו פרוטונים, בורונים, קרבון ויוני ניון יכולים לגרום לנזק ישיר ל-DNA של תא סרטני על ידי high-LET (linear energy transfer), ויש להם אפקט אנטי-סרטני שאינו תלוי בהספקת החמצן לרקמה מאחר שחלקיקים אלה מזיקים ל-DNA דו-גדילי באופן ישיר. בגלל מסה יחסית גדולה, פרוטונים וחלקיקים טעונים אחרים גורמים לפחות פיזור צדדי ברקמה – הקרן לא מתרחבת יחסית, נשארת מפוקסת בצורת הגידול, וגורמת לפחות פגיעה לא רצויה ברקמת סמוכות, ופוגעת באופן מדויק ברקמה גידולית על ידי האפקט של שיא בראג (אנ'), בניגוד לשיטת intensity-modulated radiation therapy (IMRT) לדוגמה, שמתבססת על חלקיקים לא טעונים וגורמת לפגיעה ברקמות בריאות ביציאתה מהגוף, מה שמעלה את הסיכוי למחלות סרטניות משניות [53]. חשיבות תכונה זאת באה לידי ביטוי במיוחד כשיש קרבה של איברים סמוכים רגישים ליינון (לדוגמה ראש וצוואר), ובמקרים של ילדים שגופם מתפתח ויש להם 30% סיכוי לפתח גידול משני תוך 5 שנים לאחר טיפול קרינתי[54].

מינוןעריכה

כמות הקרינה שמשתמשים בה בטיפול בפוטונים נמדדת ביחידות של גריי (Gy), ומשתנה לפי סוג ורמת התקדמות הגידול. על מנת לגרום להחלמה, המינון השגרתי המקובל לטיפול בגידול אפיתליאלי סולידי עומד על 60–80 Gy, ובלימפומות מ-20 עד 40 Gy.

מינון מניעתי (אדג'ובנטי) עומד על 45–60 Gy במנות של 1.8–2 Gy (לגידולי שד, ראש וצוואר). כשמחליטים על מינון טיפולי, לוקחים בחשבון מספר שיקולים, כולל האם המטופל מקבל כימותרפיה או רדיותרפיה נוספת, תחלואה ומידת הצלחת הניתוח.

הפאראמטרים השונים של המינון הטיפולי נקבעים תוך כדי תכנון הטיפול. התכנון טרם הטיפול נעשה בעזרת מחשבים ותוכנות ייעודיות, ולפי סוג ושיטת הטיפול הקרינתי מחליטים בכמה מקורות קרינה ובאיזה זוויות למקם אותם, ומנסים לבחור בפאראמטרים המיטביים שיגרמו להכי פחות תופעות לוואי ופגיעה ברקמות סמוכות.

פריסת הטיפולעריכה

חשוב לחלק את המינון הקרינתי הכולל ולפרוס אותו למנות טיפוליות (לאורך תקופה זמנית) מכמה סיבות עיקריות. קודם כל פריסת טיפול נותנת חלון זמני לתאים בריאים להחלים בין טיפול לטיפול, לעומת תאים סרטניים שאין להם יכולת זאת; שנית, פריסת הטיפול וחלוקתו מאפשרת לפגוע בתאים בפאזות שונות ב cell-cycle, שחלקן עמידות לטיפול קרינתי וחלקן רגישות. יתר על כן, מספר טיפולים מעלה את הסיכוי "לתפוס" את התא הסרטני במצב של חמצון טוב (רגישות טובה לקרניה) אם הייתה היפוקסיה בשלב מסוים, בין טיפול לטיפול[55].

המשטר הטיפולי ופריסתו שונה ממרכז רפואי לאחר, ומרופא לרופא. בצפון אמריקה, אוסטרליה ואירופה מקובל לתת את הטיפול במנות של 1.8–2 Gy ליום למשך 5 ימים בשבוע. בסוגי סרטן מסוימים (כמו גידולי ראש-צוואר וצוואר הרחם), פריסת הטיפול לאורך תקופה ארוכה מדי עלולה לתת לגידול לגדול מחדש, לכן עדיף להשלים טיפול תוך כדי תקופה קצרה יותר. לילדים, מקובל להקרנין במנות של 1.5–1.8 Gy, מאחר שמינון קטן יותר עשוי לגרום לפחות תופעות לוואי בטווח הארוך.

במקרים מסוימים ולקראת סיום משטר טיפולי, שתי מנות קרינתיות יכולות להינתן באותו יום. שיטה זאת שנקראת concomitant boost regimen או hyperfractionation, נמצאת בשימוש בטיפול בגידולים שיש להם קצב גדילה גבוה יותר בהיותם יותר קטנים, במיוחד גידולי ראש-צוואר.

מטופלים שמקבלים קרינה פליאטיבית לטיפול בגרורות בעצמות שאינן מסובכות שגרומות לכאבים אמורים לקבל מנה קרינתית בודדת, שמפחיתה כאבים ומטיבה למטופל לא פחות ממספר טיפולים קרינתיים, כולל מטופלים עם תוחלת חיים מוגבלת[56][57].

קביעת מינון לפי רגישות מטרה

לסוגי גידולים שונים יש רגישות שונה לרדיותרפיה. ניבוי והערכת רגישות רקמות גידול בהתבסס על נתונים גנומיים ופרוטאומיים לביופסיות לא הראה תוצאות מבטיחות [58][59]. שיטה חלופית לכך מתבססת על העובדה שעמידות מיקרובים שונים לקרינה מתקיימת בזכות קומפלקסים לא-אנזימטיים של מנגן ומטבוליטים אורגניים קטנים[60]. תכולת וכמות המנגן נחשבת למנבא אמין לרגישות להקרנות בתאים אנושיים[61]. יש קשר בין כמות ומגוון המנגן התאיים לבין לתגובה לטיפול קרינתיבסוגי גידולים שונים, דבר שעשוי לעזור לקבוע משטרים קריניתיים טיפוליים באופן יותר מדויק ויעיל[62].

היסטוריהעריכה

 
טיפול רנטגן בשנת 1910. לפני שנות העשרים של המאה לא הובנו סכנות הקרינה והיא שימשה לטיפול במגוון רחב של מחלות

הרפואה השתמשה בטיפול הקרנות כטיפול בסרטן במשך יותר מ-100 שנים. לאחר גילוי הקרינה בשנת 1895 על ידי וילהלם רנטגן, השימוש הראשון בקרני רנטגן לטיפול בסרטן נעשה כנראה על ידי אמיל גרוב משיקגו בשנת 1896[63].

תחום הטיפול בקרינה החל לגדול בתחילת המאה ה-20, ובעיקר לאחר עבודתה של המדענית מארי קירי וזכייתה בפרס נובל, המדענית גילתה את היסודות הרדיואקטיביים פולניום ורדיום בשנת- 1898[64]. בפריצת דרך זו התחיל עידן חדש בטיפול רפואי ומחקר. אך ניכר כי היה מעט שימוש בהגנה.

בתחילת המאה התחילו לעבוד על מכונות רנטגן במתח יחסית נמוך של 150 KV לטיפול בגידולים שטחיים, ובמהלך שנות ה-20 החלו להשתמש בקרינה עם מתחים יותר גבוהים של 200 עד 400 KV לטיפול בגידולים משמעותיים יותר באמצעות קרני רנטגן Orthovoltage. כדי להגיע לגידולים פנימיים מבלי לחשוף את העור והרקמות המתערבים במינונים מסוכנים של קרינה נדרשו קרניים עם אנרגיות של 1 MV ומעלה, כאשר לייצור קרני רנטגן נדרש מתחים על צינור רנטגן של 3 עד 5 מיליון וולט, וזה דרש התקנות יקרות במיוחד. יחידות הרנטגן של מגה וולטאז' נבנו לראשונה בסוף שנות ה-30 של המאה ה-20, אך בשל העלות הם הוגבלו רק לכמה מוסדות כמו, בית החולים St. Bartholomew's hospital בלונדון היו בין הראשונים אשר שהשתמשו בו בשנת 1937 ועד שנת 1960, צינור רנטגן היה באורך 10 מטרים ושקל 10 טון. בשנת 1937 אספקת הרדיום העולמית הייתה 50 גרם, אשר הוערך ב 50 מיליון דולר.

המצאת הכור הגרעיני בפרויקט מנהטן במהלך מלחמת העולם השנייה, אפשר יצירת רדיואיזוטיפים מלאכותיים להקרנות. בשנות 50- 80 התחילה המהפכה של יצירת מכונות טלתרפיה- טיפול קובלט באמצעות קרני גמא מגה וולט, מכונות קובלט היו זולות יחסית, חזקות ופשוטות לשימוש, אורך מחצית החיים של המכונה הוא 5 שנים.

בשנות ה-1940, פותחו מאיצי חלקיקים ליניאריים רפואיים, אשר החלו להחליף את יחידות רנטגן וקובלט בשנות ה-80, חומרים חדשים אלו הוכנסו לראשונה לשימוש בבית חולים Hammersmith בלונדון בשנת 1953[65]. המאיצים הרפואיים זכו ליכולת ייצור אנרגיה גבוהות יותר, ולייצר פחות פסולת רדיואקטיבית שעלולים לגרום להשלכות בטיפול.

בשנת 1971, דוגפרי הונספילד המציא את הטומוגרפיה הממוחשבת- CT עם תכנון תלת ממדי, פריצת דרך זו אפשרה את המעבר מאספקת קרינה דו ממדית לקרינה תלת-ממדית. לתכנון מבוסס CT יש יתרון גדול, אשר הוא מאפשר לרופאים לקבוע בצורה מדויקת יותר את חלוקת המינון באמצעות תמונות תרומוגרפיות וכתוצאה מכן את האנטומיה של המטופל.

הופעת טכנולוגיות ההדמיה החדשות של הדמיית תהודה מגנטית MRI בשנות ה-70 וטומוגרפיה פליטת פוזיטרונים (PET) בשנות ה-80, פתחו דלת חדשה למעבר מטיפול תלת ממדי לטיפול הקרנות המאופנן בעוצמה, וטיפול בהקרנות מסוג (IGRT). התקדמויות אלו אפשרו לרופאים אונקולוגים לראות טוב יותר ולכוון את הגידולים, אשר הביאו לתוצאות טיפול טובות יותר, שימור איברים יותר ופחות תופעות לוואי. בעוד הגישה לרדיותרפיה משתפרת ברחבי העולם יותר ממחצית החולים במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית עדיין אין גישה זמינה לטיפול מתאים נכון לשנת 2017[66].

ראו גםעריכה

קישורים חיצונייםעריכה

הערות שולייםעריכה

  1. ^ Radiation protection in radiotherapy, www.iaea.org, ‏2017-06-30 (באנגלית)
  2. ^ Pei-Wei Shueng, Ming-Che Wu, Huai-Kuei Wu, You-Chin Ling, Development of Physiological Data Monitoring System for Cancer Radiotherapy, 2019 8th International Conference on Innovation, Communication and Engineering (ICICE), 2019-10, עמ' 43–44 doi: 10.1109/ICICE49024.2019.9117515
  3. ^ Barry Allen, Loredana Marcu, Eva Bezak, Biomedical Physics in Radiotherapy for Cancer, Csiro Publishing, 2012-02-21, ISBN 978-0-643-10331-3. (באנגלית)
  4. ^ Hersh Chandarana, Hesheng Wang, R.H.N. Tijssen, Indra J. Das, Emerging Role of MRI in Radiation Therapy, Journal of magnetic resonance imaging : JMRI 48, 2018-12, עמ' 1468–1478 doi: 10.1002/jmri.26271
  5. ^ Maverakis E, Cornelius LA, Bowen GM, Phan T, Patel FB, Fitzmaurice S, et al. (May 2015)., "Metastatic melanoma - a review of current and future treatment options", https://www.medicaljournals.se/acta/content/abstract/10.2340/00015555-2035
  6. ^ Indra J Das, Kiaran P McGee, Neelam Tyagi, Hesheng Wang, Role and future of MRI in radiation oncology, The British Journal of Radiology 92, 2019-02, עמ' 20180505 doi: 10.1259/bjr.20180505
  7. ^ Syed S. Mahmood, Anju Nohria, Cardiovascular Complications of Cranial and Neck Radiation, Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine 18, 2016-05-16, עמ' 45 doi: 10.1007/s11936-016-0468-4
  8. ^ Radiation Therapy for Breast Cancer: Possible Side Effects, web.archive.org, ‏2012-03-01
  9. ^ Redirecting, linkinghub.elsevier.com
  10. ^ Radiation Therapy Side Effects - National Cancer Institute, www.cancer.gov, ‏2018-05-01 (באנגלית)
  11. ^ {{{מחבר}}}, Radiation-Induced Ulceration of the Stomach Secondary to Hepatic Embolization with Radioactive Yttrium Microspheres in the Treatment of Metastatic Colon Cancer, Journal of Gastroenterology and Hepatology 19, 2004, עמ' 347–349 doi: 10.1111/j.1440-1746.2003.03322.x
  12. ^ Caroline C Henson, Sorrel Burden, Susan E Davidson, Simon Lal, Nutritional interventions for reducing gastrointestinal toxicity in adults undergoing radical pelvic radiotherapy, Henson, Caroline C; Burden, Sorrel; Davidson, Susan E; Lal, Simon (2013-11-26). "Nutritional interventions for reducing gastrointestinal toxicity in adults undergoing radical pelvic radiotherapy". Cochrane Database of Systematic Reviews (11): CD009896. doi:10.1002/14651858.cd009896.pub2. ISSN 1465-1858. PMID 24282062.
  13. ^ Edema (Swelling) and Cancer Treatment - Side Effects - National Cancer Institute, www.cancer.gov, ‏2015-04-29 (באנגלית)
  14. ^ Female Fertility Issues and Cancer - Side Effects - National Cancer Institute, www.cancer.gov, ‏2017-09-22 (באנגלית)
  15. ^ Male Fertility Issues and Cancer - Side Effects - National Cancer Institute, www.cancer.gov, ‏2017-09-22 (באנגלית)
  16. ^ Sexual Health Issues in Men and Cancer Treatment - Side Effects - National Cancer Institute, www.cancer.gov, ‏2017-09-22 (באנגלית)
  17. ^ Sexual Health Issues in Women and Cancer Treatment - Side Effects - National Cancer Institute, www.cancer.gov, ‏2017-09-22 (באנגלית)
  18. ^ Jeffrey M. Straub, Jacob New, Chase D. Hamilton, Chris Lominska, Radiation-induced fibrosis: mechanisms and implications for therapy, Journal of cancer research and clinical oncology 141, 2015-11, עמ' 1985–1994 doi: 10.1007/s00432-015-1974-6
  19. ^ Alopecia areata: Causes, symptoms, and treatment, www.medicalnewstoday.com, ‏2017-12-22 (באנגלית)
  20. ^ Syed Yousuf Ali, Gurcharan Singh, Radiation-induced Alopecia, International Journal of Trichology 2, 2010, עמ' 118–119 doi: 10.4103/0974-7753.77528
  21. ^ Allen G. Meek, Breast radiotherapy and lymphedema, Cancer 83, 1998, עמ' 2788–2797 doi: 10.1002/(SICI)1097-0142(19981215)83:12B+3.0.CO;2-I
  22. ^ Lymphedema: Symptoms, treatments, and causes, www.medicalnewstoday.com, ‏2019-04-09 (באנגלית)
  23. ^ Sophia C. Kamran, Amy Berrington de Gonzalez, Andrea Ng, Daphne Haas‐Kogan, Therapeutic radiation and the potential risk of second malignancies, Cancer 122, 2016, עמ' 1809–1821 doi: 10.1002/cncr.29841
  24. ^ Chinna Babu Dracham, Abhash Shankar, Renu Madan, Radiation induced secondary malignancies: a review article, Radiation Oncology Journal 36, 2018-06-29, עמ' 85–94 doi: 10.3857/roj.2018.00290
  25. ^ Angelica Facoetti, Amelia Barcellini, Francesca Valvo, Marco Pullia, The Role of Particle Therapy in the Risk of Radio-induced Second Tumors: A Review of the Literature, Anticancer Research 39, 2019-09-01, עמ' 4613–4617 doi: 10.21873/anticanres.13641
  26. ^ Redirecting, linkinghub.elsevier.com
  27. ^ Tatsuya Ohno, Masahiko Okamoto, Carbon ion radiotherapy as a treatment modality for paediatric cancers, The Lancet Child & Adolescent Health 3, 2019-06-01, עמ' 371–372 doi: 10.1016/S2352-4642(19)30106-3
  28. ^ Carolyn W. Taylor, Andrew Nisbet, Paul McGale, Sarah C. Darby, Cardiac Exposures in Breast Cancer Radiotherapy: 1950s–1990s, International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 69, 2007-12-01, עמ' 1484–1495 doi: 10.1016/j.ijrobp.2007.05.034
  29. ^ {{{מחבר}}}, Understanding Radiation-Induced Vascular Disease, Journal of the American College of Cardiology 55, 2010-03-23, עמ' 1237–1239 doi: 10.1016/j.jacc.2009.11.053
  30. ^ {{{מחבר}}}, Understanding Radiation-Induced Vascular Disease, Journal of the American College of Cardiology 55, 2010-03-23, עמ' 1237–1239 doi: 10.1016/j.jacc.2009.11.053
  31. ^ {{{מחבר}}}, Understanding Radiation-Induced Vascular Disease, Journal of the American College of Cardiology 55, 2010-03-23, עמ' 1237–1239 doi: 10.1016/j.jacc.2009.11.053
  32. ^ Dupuytren's disease and related hyperproliferative disorders : principles, research, and clinical perspectives, Berlin: Springer, 2012, ISBN 978-3-642-22697-7
  33. ^ Citrin, D. E. (2017). Recent developments in radiotherapy. New England journal of medicine, 377(11), 1065-1075.
  34. ^ 1 2 3 4 Robson, M. K. (2016). An investigation into the effects of low-dose gamma radiation on porcine digital flexor tendons (Order No. 10119448). Available from ProQuest Central; ProQuest Dissertations & Theses Global. (1795527896).
  35. ^ 1 2 3 4 5 National Cancer Institution, 2018 https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/types/radiation-therapy/external-beamNational Cancer Institution, 2018
  36. ^ Bucci MK, Bevan A, Roach M (2005). "Advances in radiation therapy: conventional to 3D, to IMRT, to 4D, and beyond". Ca. 55 (2): 117–34. doi:10.3322/canjclin.55.2.117. PMID 15761080
  37. ^ 1 2 Camphausen KA, Lawrence RC. "Principles of Radiation Therapy" in Pazdur R, Wagman LD, Camphausen KA, Hoskins WJ (Eds) Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 11 ed. 2008.
  38. ^ 1 2 Simpson, D. R., Lawson, J. D., Nath, S. K., Rose, B. S., Mundt, A. J., & Mell, L. K. (2010). A survey of image‐guided radiation therapy use in the United States. Cancer, 116(16), 3953-3960.
  39. ^ 1 2 3 American Cancer Society, 2019 https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/treatment-types/radiation/external-beam-radiation-therapy.html
  40. ^ American Society for Radiation Oncology" Astro.org" https://web.archive.org/web/20100613154749/http://astro.org/PressRoom/PressKit/AnnualMeeting/documents/Timmerman.pdf
  41. ^ Treatment Types: Stereotactic Radiation Therapy". Rtanswers.com. 2010-01-04. Archived from the original on 2012-05-09. Retrieved 2012-04-20.
  42. ^ 1 2 3 ביטאון הסיעוד האונקולוגי בישראל | כרך י"ח חוברת מס' 3 | דצמבר 2). http://www.ions.org.il/ImagesFck/Siud/file/בטאון%20סיעוד%20אונקולוגי/2009/טיפול%20בברכיתרפיה.pdf
  43. ^ Balts, D., Sakelliou, L., & Zamboglou, N. (2007). Series in medical physics and biomedical engineering. The Physics of Modern Brachytherapy for Oncology.
  44. ^ [Mcdougall, I. R. (2000). Systemic radiation therapy with unsealed radionuclides. Seminars in Radiation Oncology, 10(2), 94–102. https://doi.org/10.1016/S1053-4296(00)80046- https://primo.bgu.ac.il/primo-explore/search?query=any,contains,Mcdougall,%20I.%20R.%20(2000).%20Systemic%20radiation%20therapy%20with%20unsealed%20radionuclides.%20Seminars%20in%20Radiation%20Oncology,%2010(2),%2094–102.%20https:~2F~2Fdoi.org~2F10.1016~2FS1053-4296(00)80046-&tab=972bgu_all&search_scope=972BGU_ALL&vid=972BGU&lang=iw_IL&offset=0], primo.bgu.ac.il (באנגלית)
  45. ^ [Sadeghi, M., Enferadi, M., & Shirazi, A. (2010). External and internal radiation therapy: Past and future directions. Journal of Cancer Research and Therapeutics, 6(3), 239–248. https://doi.org/10.4103/0973-1482.73324 https://primo.bgu.ac.il/primo-explore/search?query=any,contains,Sadeghi,%20M.,%20Enferadi,%20M.,%20&%20Shirazi,%20A.%20(2010).%20External%20and%20internal%20radiation%20therapy:%20Past%20and%20future%20directions.%20Journal%20of%20Cancer%20Research%20and%20Therapeutics,%206(3),%20239–248.%20https:~2F~2Fdoi.org~2F10.4103~2F0973-1482.73324&tab=972bgu_all&search_scope=972BGU_ALL&vid=972BGU&lang=iw_IL&offset=0], primo.bgu.ac.il (באנגלית)
  46. ^ [Sadeghi, M., Enferadi, M., & Shirazi, A. (2010). External and internal radiation therapy: Past and future directions. Journal of Cancer Research and Therapeutics, 6(3), 239–248. https://doi.org/10.4103/0973-1482.73324 https://primo.bgu.ac.il/primo-explore/search?query=any,contains,Sadeghi,%20M.,%20Enferadi,%20M.,%20&%20Shirazi,%20A.%20(2010).%20External%20and%20internal%20radiation%20therapy:%20Past%20and%20future%20directions.%20Journal%20of%20Cancer%20Research%20and%20Therapeutics,%206(3),%20239–248.%20https:~2F~2Fdoi.org~2F10.4103~2F0973-1482.73324&tab=972bgu_all&search_scope=972BGU_ALL&vid=972BGU&lang=iw_IL&offset=0], primo.bgu.ac.il (באנגלית)
  47. ^ [- Eaton, D. J., Best, B., Brew-Graves, C., Duck, S., Ghaus, T., Gonzalez, R., Pigott, K., Reynolds, C., Williams, N. R., & Keshtgar, M. R. . (2012). In Vivo Dosimetry for Single-Fraction Targeted Intraoperative Radiotherapy (TARGIT) for Breast Cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 82(5), e819–e824. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2011.11.012 https://primo.bgu.ac.il/primo-explore/search?query=any,contains,-%09Eaton,%20D.%20J.,%20Best,%20B.,%20Brew-Graves,%20C.,%20Duck,%20S.,%20Ghaus,%20T.,%20Gonzalez,%20R.,%20Pigott,%20K.,%20Reynolds,%20C.,%20Williams,%20N.%20R.,%20&%20Keshtgar,%20M.%20R.%20.%20(2012).%20In%20Vivo%20Dosimetry%20for%20Single-Fraction%20Targeted%20Intraoperative%20Radiotherapy%20(TARGIT)%20for%20Breast%20Cancer.%20International%20Journal%20of%20Radiation%20Oncology,%20Biology,%20Physics,%2082(5),%20e819–e824.%20https:~2F~2Fdoi.org~2F10.1016~2Fj.ijrobp.2011.11.012&tab=972bgu_all&search_scope=972BGU_ALL&vid=972BGU&lang=iw_IL&offset=0], primo.bgu.ac.il (באנגלית)
  48. ^ [Dutta SW, Showalter SL, Showalter TN, Libby B, Trifiletti DM (April 2017). "Intraoperative radiation therapy for breast cancer patients: current perspectives". Breast Cancer: Targets and Therapy. 9: 257–263. doi:10.2147/BCTT.S112516. PMC 5402914. PMID 28458578 https://primo.bgu.ac.il/primo-explore/search?query=any,contains,Dutta%20SW,%20Showalter%20SL,%20Showalter%20TN,%20Libby%20B,%20Trifiletti%20DM%20(April%202017).%20%22Intraoperative%20radiation%20therapy%20for%20breast%20cancer%20patients:%20current%20perspectives%22.%20Breast%20Cancer:%20Targets%20and%20Therapy.%209:%20257–263.%20doi:10.2147~2FBCTT.S112516.%20PMC%205402914.%20PMID%2028458578&tab=972bgu_all&search_scope=972BGU_ALL&vid=972BGU&lang=iw_IL&offset=0], primo.bgu.ac.il (באנגלית)
  49. ^ [Hanley J, Debois MM, Mah D, Mageras GS, Raben A, Rosenzweig K, et al. (October 1999). "Deep inspiration breath-hold technique for lung tumors: the potential value of target immobilization and reduced lung density in dose escalation". International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 45 (3): 603–11. doi:10.1016/S0360-3016(99)00154-6. PMID 10524412 https://primo.bgu.ac.il/primo-explore/search?query=any,contains,Hanley%20J,%20Debois%20MM,%20Mah%20D,%20Mageras%20GS,%20Raben%20A,%20Rosenzweig%20K,%20et%20al.%20(October%201999).%20%22Deep%20inspiration%20breath-hold%20technique%20for%20lung%20tumors:%20the%20potential%20value%20of%20target%20immobilization%20and%20reduced%20lung%20density%20in%20dose%20escalation%22.%20International%20Journal%20of%20Radiation%20Oncology,%20Biology,%20Physics.%2045%20(3):%20603–11.%20doi:10.1016~2FS0360-3016(99)00154-6.%20PMID%2010524412&tab=972bgu_all&search_scope=972BGU_ALL&vid=972BGU&lang=iw_IL&offset=0], primo.bgu.ac.il (באנגלית)
  50. ^ Rajamanickam Baskar, Jiawen Dai, Nei Wenlong, Richard Yeo, Biological response of cancer cells to radiation treatment, Frontiers in Molecular Biosciences 1, 2014-11-17 doi: 10.3389/fmolb.2014.00024
  51. ^ Louis B. Harrison, Manjeet Chadha, Richard J. Hill, Kenneth Hu, Impact of tumor hypoxia and anemia on radiation therapy outcomes, The Oncologist 7, 2002, עמ' 492–508 doi: 10.1634/theoncologist.7-6-492
  52. ^ Jason P Sheehan, Mark E Shaffrey, Brinda Gupta, James Larner, Improving the radiosensitivity of radioresistant and hypoxic glioblastoma, Future Oncology 6, 2010-10-01, עמ' 1591–1601 doi: 10.2217/fon.10.123
  53. ^ R. Supramaniam, New malignancies among cancer survivors: SEER cancer registries, 1973-2000, Journal of Epidemiology & Community Health 62, 2008-04-01, עמ' 375–376 doi: 10.1136/jech.2007.063560
  54. ^ R. Supramaniam, New malignancies among cancer survivors: SEER cancer registries, 1973-2000, Journal of Epidemiology & Community Health 62, 2008-04-01, עמ' 375–376 doi: 10.1136/jech.2007.063560
  55. ^ K. K. Ang, Altered fractionation trials in head and neck cancer, Seminars in Radiation Oncology 8, 1998-10, עמ' 230–236 doi: 10.1016/s1053-4296(98)80020-9
  56. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר

    פרמטרי חובה [ שם ] חסרים
    {{{מחבר}}},
  57. ^ Stephen Lutz, Lawrence Berk, Eric Chang, Edward Chow, Palliative radiotherapy for bone metastases: an ASTRO evidence-based guideline, International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 79, 2011-03-15, עמ' 965–976 doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.11.026
  58. ^ Jacob G. Scott, Anders Berglund, Michael J. Schell, Ivaylo Mihaylov, A genome-based model for adjusting radiotherapy dose (GARD): a retrospective, cohort-based study, The Lancet. Oncology 18, 02 2017, עמ' 202–211 doi: 10.1016/S1470-2045(16)30648-9
  59. ^ Jérôme Lacombe, David Azria, Alain Mange, Jérôme Solassol, Proteomic approaches to identify biomarkers predictive of radiotherapy outcomes, Expert Review of Proteomics 10, 2013-02, עמ' 33–42 doi: 10.1586/epr.12.68
  60. ^ Michael J. Daly, A new perspective on radiation resistance based on Deinococcus radiodurans, Nature Reviews. Microbiology 7, 03 2009, עמ' 237–245 doi: 10.1038/nrmicro2073
  61. ^ Ajay Sharma, Elena K. Gaidamakova, Olga Grichenko, Vera Y. Matrosova, Across the tree of life, radiation resistance is governed by antioxidant Mn2+, gauged by paramagnetic resonance, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 114, 10 31, 2017, עמ' E9253–E9260 doi: 10.1073/pnas.1713608114
  62. ^ Philip A. Doble, George L. Gabor Miklos, Distributions of manganese in diverse human cancers provide insights into tumour radioresistance, Metallomics: Integrated Biometal Science 10, 09 19, 2018, עמ' 1191–1210 doi: 10.1039/c8mt00110c
  63. ^ [University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center, History of Radiation Oncology". Archived from the original (from the Wayback Machine) on 2008-01-05. https://primo.bgu.ac.il/primo-explore/search?query=any,contains,University%20of%20Alabama%20at%20Birmingham%20Comprehensive%20Cancer%20Center,%20History%20of%20Radiation%20Oncology%22.%20Archived%20from%20the%20original%20(from%20the%20Wayback%20Machine)%20on%202008-01-05.&tab=972bgu_all&search_scope=972BGU_ALL&vid=972BGU&lang=iw_IL&offset=0], primo.bgu.ac.il (באנגלית)
  64. ^ {{{מחבר}}}, University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center, Definitions, Qeios, 2020-02-07
  65. ^ [Thwaites DI, Tuohy JB (July 2006). "Back to the future: the history and development of the clinical linear accelerator". Physics in Medicine and Biology. 51 (13): R343-62. Bibcode:2006PMB....51R.343T. doi:10.1088/0031-9155/51/13/R20. PMID 16790912. https://primo.bgu.ac.il/primo-explore/search?query=any,contains,Thwaites%20DI,%20Tuohy%20JB%20(July%202006).%20%22Back%20to%20the%20future:%20the%20history%20and%20development%20of%20the%20clinical%20linear%20accelerator%22.%20Physics%20in%20Medicine%20and%20Biology.%2051%20(13):%20R343-62.%20Bibcode:2006PMB....51R.343T.%20doi:10.1088~2F0031-9155~2F51~2F13~2FR20.%20PMID%2016790912.&tab=972bgu_all&search_scope=972BGU_ALL&vid=972BGU&lang=iw_IL&offset=0], primo.bgu.ac.il (באנגלית)
  66. ^ {{{מחבר}}}, Overzicht Der Geld- En Fondsenmarkt Julij–September 1876, De Economist 25, 1876-09, עמ' 922–930 doi: 10.1007/bf02209972

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.