חלופות לאשפוז פסיכיאטרי

חלופות לאשפוז פסיכיאטרי הן מסגרות ותוכניות בתחום בריאות הנפש שנועדו לענות לצרכיהם של אנשים הנמצאים במשבר נפשי חריף. ברחבי העולם התפתחו מגוון סוגים של חלופות לאשפוז פסיכיאטרי בעיקר משנות התשעים של המאה ה-20. המשותף לכל המסגרות היא העובדה שהן קיימות מחוץ לכותלי בתי החולים הפסיכיאטריים, ונועדו לספק אפשרות נוספת שאינה כרוכה בחסרונות המזוהים עם אשפוז פסיכיאטרי (עלויות אשפוז גבוהות, פיתוח תלות רגשית בסביבת בית החולים [הוספטליזם] ועוד)[1].

למושג 'חלופת אשפוז' יש משמעות נוספת בספרות המקצועית והמחקרית בתחום בריאות הנפש: בישראל קיימות מסגרות דיור בקהילה שנקראו "הוסטלים". הוסטלים אלה קיבלו מאפיינים רבים של מחלקה בבית חולים פסיכיאטרי. חוקרים מסוימים כינו מצב זה "טרנס-ממסוד" כלומר העברת מאפייני בית החולים מבית החולים עצמו לקהילה[2]. הערך שלהלן עוסק במשמעות הראשונה (והנפוצה יותר) של המושג, כפי שתוארה לעיל.

היסטוריהעריכה

הצורך ביצירת חלופות לאשפוז פסיכיאטרי נבע מסיבות שחלקן קשורות למערכות הבריאות במדינות השונות, (הצורך לחסוך בעלויות האשפוז הגבוהות[3] ולשמור אופציה זו למצבים בהם אשפוז באמת יכול לסייע, הורדת העומס מבתי חולים פסיכיאטריים, ומתן מענה טיפולי איכותי לאזורים שבהם בית החולים הקרוב הוא מרוחק יחסית. מבחינת מקבלי השירות חלופות האשפוז הפסיכיאטרי נועדו חלופות אלה לתת מענה טיפולי למי שהתאכזבו מהשירות שקיבלו בבתי חולים פסיכיאטרי או למי שסבורים שדרוש להם מענה מסוג שונה מזה שמציעה הפסיכיאטריה המסורתית (טיפול הכולל אשפוז, שימוש במינון גבוה של תרופות, קשירת מטופלים וכדומה). התפתחות חלופות אשפוז הייתה מבחינה היסטורית חלק מתהליך האל ממסוד, תהליך שהתרחש במדינות שונות בתקופות שונות, בעיקר במהלך המחצית השנייה של המאה ה[4]20.

דוגמאות לחלופות אשפוז בעולםעריכה

מרכזי הפוגהעריכה

מרכזי הפוגה (Respite Centers, נקראים לפעמים גם Peer Respite Centers) הם מסגרות המאפשרות אירוח של אנשים הנמצאים במשבר נפשי, ואינם מעוניינים במענה של אשפוז פסיכיאטרי. במרכזים אלה יכולים האנשים במשבר להתארח ולקחת הפוגה משטף החיים בדרך כלל למשך מספר ימים (עד שבועיים). ישנה שונות בין מרכזי הפוגה במקומות שונים מבחינת ההיצע ומבחינת האופי והאווירה במקום. ככלל מרכזים אלה אינם מקום טיפולי, אלא מקום המציע אפשרויות תמיכה שונות ובעיקר מנוחה. האדם עצמו הוא זה שקובע מה דרוש לו כדי לחזור לתפקד כרגיל[5][4].

המסגרת הפיזית: הבית עצמו כולל בדרך כלל מטבח, סלון, מספר חדרי שינה המיועדים לדייר אחד עד שניים. בחלק מהמקרים יש גינה[4].

למי זה מיועד: מרכזי ההפוגה מתייחדים בכך שהם מיועדים למגוון רחב של אנשים הנמצאים במשבר רגשי, לאו דווקא אקוטי, ולאו דווקא על רקע של הפרעה נפשית קונקרטית: (אלא גם על רקע מצבי חיים כמו התמודדות עם אבל, עם אובדנים שונים וכדומה).

במה זה שונה מאשפוז בבית חולים: איש לא יכריח את האדם לקחת תרופות, איש לא יכין עבור האדם את ארוחותיו הוא יכין אותן אם וכאשר ירצה בכך (המזון עצמו מסופק על ידי המקום) היחס אל האדם הוא יחס רגיל לאדם בוגר היודע מה טוב בשבילו ומה דרוש לו כדי לחזור לתפקד. מטרת המקום אינה לאזן את האדם האדם מבחינה תרופתית ואינה לעזור לאדם לשלוט בסימפטומים שלו, או "לתקן" אותו. מרכזי הפוגה עוסקים בכלים לרווחה נפשית אישית ובדרכים להשגתה. הבדל חשוב נוסף הוא, שבתי חולים מקבלים בדרך כלל אנשים במצב חריף, כשתסמיני ההפרעה הפסיכיאטרית נמצאים בשיאם או קרוב לשיאם. מרכזי הפוגה לעומת זאת מעודדים אנשים להגיע אליהם עוד לפני ההידרדרות למצב החריף, כשהאדם חש בירידה במצבו הנפשי. זאת במטרה למנוע את ההידרדרות שעלולה להסתיים בצורך באשפוז[4].

אזורי פעילות: ישנם מרכזי הפוגה במקומות שונים בארצות הברית וכן במדינות שונות במערב אירופה.

מפעילי המסגרת: מרכזי הפוגה מנוהלים ומופעלים בלעדית ידי אנשים עם מגבלה נפשית שעברו הכשרה מקצועית מתאימה (אנשים כאלה מכונים 'עמיתים' ובאנגלית Peers). עמיתים אלה מקבלים הכשרה שכוללת שיכלול ועידון של יכולת הקשב וההכלה. כמו כן מוכשרים העמיתים בנושאים כלליים כמו מתן עזרה ראשונה בסיסית במקרה הצורך[4].

מסגרת רעיונית: מרכזי ההפוגה מבוססים במידה רבה על מסגרת מושגית ואידאולוגית ששמה Intentional Peer Support שפיתחה שרי מיד[6][7].

מימון: בארצות הברית בחלק גדול מהמקרים המדינה היא המממנת את השירות מתוך רציונל של חיסכון בעלויות אשפוז[8].

ממצאי מחקרים: קיימת עדות מחקרית על כך שמרכזים כאלה בארצות הברית מביאים לחיסכון בעלויות האשפוז הפסיכיאטרי[8], זאת מהטעמים הבאים:

א. טיפול הניתן בבית חולים לא בהכרח יביא להטבה לכל מטופל הנמצא בכל סוג של משבר נפשי. הוא מתאים יותר לאנשים במצב של משבר נפשי חריף (פסיכוזה, מאניה או מצבי דיכאון חמורים עם סכנת אובדנות חמורה). במקרים רבים אחרים בית החולים הוא פתרון יקר מאד, ולא יעיל שלא בהכרח יביא להטבה במצב. לעומתו הסיוע התמיכתי שניתן במרכזי הפוגה יכול לסייע במגוון רחב של מצבי משבר רגשיים שעוצמתם מתונה[9].

ב. הקטנת העומס על המערכת הפסיכיאטרית הקונבנציונלית: הקטנת העומס היא בהקטנת הפניות לאשפוז וכן בקיצור של אשפוזים שכן מתרחשים לבסוף אצל מי שקיבלו שרות ממרכזי הפוגה. מחקר אחד מצא שאנשים שנעזרו במרכזי הפוגה פנו בשיעור נמוך יותר למיון של בתי חולים פסיכיאטריים. כמו כן נמצא שאשפוזים פסיכיאטריים כאשר היו כאלה, היו קצרים יותר בהשוואה למי שלא הגיעו למרכזים אלה[10]. התוצאה לפי מחקר אחד הי שההוצאה הממוצעת על מטופלים שלא קיבלו בעבר שרות של מרכז הפוגה עמדה על 3187 דולר, לעומת 1057 דולר עבור מאושפזים שקיבלו שירות ממרכזי ההפוגה[11].

ג. נראה שלפחות בחלק מהמקרים המענה הניתן במרכזי ההפוגה מסייע בשיפור במצבם של האנשים המגיעים למקום ומקבלים ממנו תמיכה, בעיקר במדדים של העצמה אישית, חווית ריפוי ושביעות רצון[11]. עם זאת אין עדיין מחקרים רבים מספיק כדי לקבוע את יעילות המענה הניתן במרכזים אלה[12].

 
בית סוטריה ב Zwiefalten גרמניה

סוטריה (Soteria)[13][14]עריכה

משמעות המילולית של השם סוטריה היא 'גאולה' (מהשפה היוונית). מודל זה התפתח בארצות הברית ביוזמתו של הפסיכיאטר האמריקני המנוח לורן מושר, בסאן חוסה קליפורניה, ואומץ בשנת 1971 על ידי האיגוד האמריקני לבריאות הנפש (המכונה כיום בקיצור NIH). המודל נולד מתוך כמה נקודות מוצא

א. אכזבה מאיכות המענה שמספק המודל הרפואי למטופלים רבים[15]: ממצאי מחקרים מצביעים על כך ששיעור ההחלמה (נסיגה של הסימפטומים) אצל אנשים שאובחנו עם סכיזופרניה, גבוהה משמעותית במדינות מתפתחות בהשוואה למדינות מפותחות. עוד עולה מהשוואה זו שקיים יחס הפוך בין השימוש בתרופות נוגדות פסיכוזה ובין נסיגה של הסימפטומים[16].

ב. סיכונים בריאותיים ממשיים הכרוכים בשימוש ממושך בתרופות נוגדות פסיכוזה[17][18][19].

ג. חיפוש אחרי שיטות טיפול נפשי אנושיות יותר מהשיטות הרפואיות שהיו נהוגות באותה תקופה בבתי חולים פסיכיאטריים, וכללו לובוטומיה, טיפול בעזרת אינסולין ועוד.

סוטריה, כמו מרכזי ההפוגה, נוצר כחלק מתהליך האל מיסוד, בו נסגרו בתי חולים פסיכיאטריים, ומטופליהם עברו לגור מחוץ לכותלי בית החולים.

מסגרת פיזית: מודל זה מתבסס על מרכז פיזי (בית) המהווה מרכז טיפולי בקהילה לאנשים במצבי משבר נפשי. הבית מהווה מקום מגורים למספר אנשים.

למי זה מיועד: בפיילוט של המודל, אותו הפעיל ד"ר לורן מושר בקליפורניה, היו כמעט כל המשתתפים אנשים שעברו משבר פסיכוטי ראשון. כמו כן מרבית המשתתפים בפיילוט היו אנשים שקיבלו או היו עתידים לקבל אבחנה של סכיזופרניה. בבית סוטריה בוורמונט הקריטריונים לקבלה לסוטריה הם:

  1. שהאדם עבר לא יותר מאשפוז אחד בעקבות המצב הפסיכוטי.
  1. קיים צורך קליני באשפוז פסיכיאטרי
  1. קיים איבחון של סכיזופרניה שניתן על ידי שלושה קלינאים שונים.
  1. בחירה של האדם במשבר להגיע לבית סוטריה במקום להגיע לאשפוז בבית חולים רגיל.

עקרונות מרכזיים (בית סוטריה, ורמונט)עריכה

טיפול תרופתיעריכה
  • אין כפייה של טיפול תרופתי אך יכול להיות הסבר רציונלי לדייר כגון "סביר להניח שאם תיקח את התרופות עכשיו תרגיש יותר טוב ותוכל לסיים את הטיפול מוקדם יותר". המינונים נמוכים בהשוואה לטיפול תרופתי בבית חולים פסיכיאטרי.
  • למעט מקרים יוצאי דופן, ששת השבועות הראשונים הם ללא תרופות אנטי פסיכוטיות. התרופות ניתנות למשך התקופה בה יש תסמינים אקוטיים. זה יכול להיות מספר ימים או מעט יותר, ולאחר מכן הטיפול התרופתי מופסק. אין טיפול אחזקה תרופתי.
  • תרופות הרגעה שונות (בנזודיאזפינים בעיקר) ניתנות במינון נמוך למי שזקוקים לכך כדי להרדם ולישון.
כללי הביתעריכה
  1. אין אלימות משום סוג.
  1. אין מבקרים בלתי רצויים או בלתי מוכרים. בני משפחה וחברים יכולים לבקר.
  1. אין סמים בלתי-חוקיים.
  1. יחסי מין בין הצוות למטופלים אסורים. עם זאת אין איסור על יחסי מין בין חברי הצוות עצמם ובין הדיירים עצמם.

במה זה שונה מאשפוז בבית חולים: ראשית, בבית חולים כמו בסוגים אחרים של מוסדות טוטאליים (כלא וכדומה), חירותו של האדם מוגבלת, הרבה דברים מוכתבים לו, (מתי לאכול מתי לישון וכדומה). סוטריה מעצם מהותה אינו מודל שכופה התנהגות על מקבלי השירות, ואינו מכתיב להם בשאלות כמו מתי יאכלו, מה ילבשו ומתי ילכו לישון. שנית, הטיפול בבית החולים הפסיכיאטרי מבוסס במידה רבה על שימוש בתרופות במטרה להגיע לאיזון תרופתי ונסיגה בסימפטומים של ההפרעה הנפשית. בסוטריה לעומת זאת השימוש בתרופות הוא מוגבל וקצר מועד. הדגש העיקרי בסוטריה הוא על קשר בינאישי כאמצעי לסייע לאדם לקבל בחזרה שליטה בחייו. שלישית: בית חולים פסיכיאטרי הוא מוסד סגור ומבודד מהקהילה. כניסה ויציאה של מבקרים ושל מטופלים מתבצעת באישור בלבד. לעומתו בסוטריה מתקיימת בבית פתוח בקהילה, שאינו סגור בתוך מתחם המגביל כניסה ויציאה. רביעית: בית חולים באופן כללי אינו מקום שנותן הרגשה ביתית למטופלים, וכמעט שאינו מאפשר פרטיות. בבית סוטריה יש תחושת ביתיות רבה יותר ופרטיות רבה יותר מאשר בבית חולים. חמישית, הצוות בבית חולים הוא צוות רפואי (בעיקר רופאים ואחיות). הצוות בסוטריה לעומת זאת הוא צוות סמך מקצועי, של אנשים שהם עצמם בעלי ניסיון בחיים עם מגבלה נפשית. לבסוף, מאפיין שקשור ליחסים בין הצוות לדיירים: בבית חולים פסיכיאטרי כמעט לא יעלה על הדעת חיבוק בין איש צוות למטופל. בסוטריה תקשורת שכוללת מגע היא דבר מקובל.

אזורי פעילות: המודל הופץ תחילה ברחבי ארצות הברית ובהמשך למדינות רבות באירופה (גרמניה, בריטניה, בלגיה הונגריה ומדינות נוספות). ב-2016 החל לפעול גם בישראל.

מפעילי המסגרת: המסגרת מנוהלת על ידי אנשי מקצועות טיפוליים (בהם פסיכיאטר המועסק במשרה חלקית במקום), אך מי שמבצעים את מרבית העבודה עם הדיירים הם עמיתים בעלי הכשרה ייחודית. אנשי הצוות בבית סוטריה נבחרים בשל בגרות נפשית, חוסן, חמימות ויכולת אמפתית. צוות סוטריה מתאפיין באינטואיטיביות, גמישות וסובלנות למצבים אנושיים שונים, בהשוואה לצוות של בית חולים. מדובר בצוות המתאפיין בראש פתוח, ללא תארים אקדמיים במקצועות טיפוליים כמו פסיכולוגיה עבודה סוציאלית או טיפול באמנויות.

אופן הפעולה: משמרת של הצוות במקום היא משמרת ארוכה: 24 עד 48 שעות, וזאת כדי לאפשר בניה של קשר עם הדיירים. בכל זמן נתון יש שני אנשי צוות לפחות, בדרך כלל יותר, ובמקרים רבים הם יהיו גבר ואשה. הצוות בסוטריה מיישם עקרונות של אמפתיה: להיות עם האדם בחוויה שלו, לתת תוקף לרגשות ולהיות נוכח רגשית עם האדם גם בחוויות הקשות ביותר שלו. המטרה היא להגיע יחד עם הדייר להבנה מה בטוח וטוב בשבילו ומה לא. עקרון חשוב נוסף הוא שכל משבר פסיכוטי הוא אירוע בדיד ולכן בכל משבר כזה מתחילים מנקודת ההתחלה, כאילו זו הפעם הראשונה. השפה של הצוות עם הדיירים אינה שפה רפואית, היא שפה טבעית.

הבסיס הרעיוני: הבסיס הפילוסופי של סוטריה הוא הומאני במהותו. אם כי זו לא בדיוק "פסיכותרפיה הומאנית" כפי שעשו קרל רוג'רס ואחרים, אלא יותר צירוף של כלים שמקורם בגישות תאורטיות שונות ובהוגים שונים (בהם ויניקוט, הארי סטאק סאליבן, היינץ קוהוט, ר.ד. לאינג ואחרים, יחד עם כלים שמקורם בשיטת התיקוף למשל ). המצב הפסיכוטי נתפס היא תגובה אנושית לא רצונית ושכיחה למצבי דחק רגשי קיצוני או ממושך וכן למצבי טראומה נפשית, ולא כביטוי לפגם באדם כפי שקורה במודל הרפואי.

מימון: בחלק מהמקרים בארצות הברית המדינה היא שמממנת את עלות השהות במקום מתוקף חוק המדינה. ישנן מדינות שבהן השירות הוא פרטי (כלומר הדייר עצמו הוא המשלם עבור השירות).

ממצאי מחקרים: הממצא העיקרי ביחס לסוטריה הוא שמדובר בשיטה שמקטינה במידה משמעותית את התלות בתרופות. השיפור במצבם של אנשים שקיבלו שירות זה היה ניכר, בייחוד בקרב אותם אנשים שהייתה להם פרוגנוזה גרועה יחסית לאחרים[20]. ממצאים אלה מחזקים את התפיסה לפיה פסיכוזה אינה גזר דין קבוע מראש לחיים עם הפרעה כרונית שתפגע באופן אנוש בתפקוד ובאיכות החיים. במקרים רבים מאד יש החלמה מלאה מהמצב הפסיכוטי[21].

דיאלוג פתוח (Open Dialogue) מערב פינלנד[22][23][24]עריכה

מודל זה התפתח מאז אמצע שנות השמונים של המאה העשרים, בצפון לפלנד, פינלנד. מודל זה, שנועד לתת מענה בעיקר למצבים פסיכוטיים ראשוניים, נעשה שימוש באסטרטגיות של טיפול משפחתי ומערכתי שתכליתו ליצור קואליציה תומכת שתסייע לאדם לחזור לתפקד, כשהוא מסתייע בתמיכה הקיימת בסביבת מגוריו הקרובה (משפחה וכדומה). בגישה זו נעשה שימוש מדוד, מבוקר וקצר טווח בתרופות, כדי להפחית את התסמינים הפסיכוטיים. הפסיכוזה מוגדרת במונחים של משבר זמני, לא של הפרעה נפשית. עבודת דיאלוג פתוח מתקיימת בביתו של האדם במשבר ולעיתים במרכז טיפולי אזורי. השם דיאלוג פתוח מבטא את דרך הפעולה האופיינית למיזם זה, המבוססת על שיתוף האדם במשבר בקבלת החלטות.

למי זה מיועד: השירות מיועד לאנשים החיים במערב לפלנד, שעברו אפיזודה פסיכוטית ראשונה. הסיבה לכך היא שאנשים שעברו פסיכוזה ראשונה טרם קיבלו אבחנה פסיכיאטרית ולא הושפעו מחסרונותיה של המערכת הפסיכיאטרית הרפואית. ולא הושפעו מהשקפותיה של מערכת זו.

בסיס רעיוני:[25] גישת הדיאלוג הפתוח מבוססת על כלים של טיפול משפחתי הומאני, המכיר בזכותו של אדם לקבוע מה יקרה בחייו, גם כשהוא נמצא במשבר פסיכוטי. ההמשגה של המשבר הפסיכוטי (כמו במקרה של סוטריה) היא כמשהו שיכול להתרחש אצל בני אדם שונים, בדרך כלל על רקע של נסיבות חיים קשות או טראומטיות. פסיכוזה נתפסת כמצב תגובתי למצוקה נפשית, לא כמחלה. (המשגה זו דומה מאד לרעיונותיו של הפסיכולוג ר.ד. לאינג לגבי פסיכוזה). היחס לטיפול תרופתי בדיאלוג פתוח מבוסס על ההכרה בתוצאות הגרועות של טיפול תרופתי בפסיכוזה במדינות מפותחות, כפי שבא לידי ביטוי במחקרים[26][17][18]. שימוש בטיפול תרופתי ייעשה כדי להפחית סימפטומים בלבד, לא כטיפול אחזקה. גם כאן כמו בסוטריה קיימת הגישה של מתן תוקף לרגשות ולחוויות (גם אם הן נראות חריגות מאד וקיצוניות).

עקרונות מרכזיים: דיאלוג פתוח היא צורת עבודה קבוצתית הרואה במשבר הפסיכוטי אירוע שמתקיים בתוך סביבה (משפחתית או אחרת) לכן גם ההתערבות צריכה להינתן בתוך הסביבה בה חי האדם במשבר, תוך מתן משקל מספיק לכל קול במערכת המשפחתית. בגישת הדיאלוג הפתוח המתבססת על כלים של טיפול משפחתי, אין סימון של האדם במשבר כ IP (מטופל מזוהה). המערכת היא שנמצאת במוקד הטיפול ולא האדם הספציפי. אנשי הצוות מגיעים למפגש ראשון עם המטופל כשראשם וליבם פתוחים כדי לקלוט מידע מהמערכת הנמצאת במשבר. (זה שונה מאד ממה שקורה במודל הרפואי בו המטפל נתפס כמומחה המהווה מקור בלעדי לתשובות). התוצאה היא דינמיקה של הפריה הדדית מתחילת העבודה המשותפת ועד סופה, לא ברמה של "להתחשב בדעת המשפחה" כפי שקורה במודל הרפואי אלא ברמה הבסיסית ביותר של אחריות משותפת על העבודה הטיפולית, מטרותיה ותוצאותיה. זהו שיח שבו אין סודות, ואין מידע הנגיש רק לחלק מהמשתתפים. הפתרונות 'בדיאלוג פתוח' הם תוצר של התהליך זה של דיאלוג בין הצוות למשפחה או האדם הנמצא במשבר. אשפוז פסיכיאטרי במסגרת 'דיאלוג פתוח' הוא דבר נדיר ביותר, זאת כיוון שהצוות סבור שבמרבית המקרים ניתן לתת לאדם הנמצא במשבר מה שדרוש לו (למשל סביבה מוגנת בה יוכל לנוח, או סביבה בטוחה וכדומה) גם ללא הצורך באשפוז.

אופן הפעולה: צוות דיאלוג פתוח מגיע בדרך כלל לבית המשפחה או האדם במשבר, אך ניתן לקיים מפגשים גם בקליניקה של הארגון. מה שמתרחש בפגישות אלה מזכיר מאד מערכת דמוקרטית, במובן זה שלכל המשתתפים, כולל האדם שנמצא במשבר הפסיכוטי, יש קול והקול שלהם נשמע ונלקח בחשבון. הפניות לקבלת עזרה מתקבלות בטלפון ונענות תוך 24 שעות בשליחת צוות (לרוב שניים עד שלושה אנשים) שמתחיל לעבוד תוך זמן קצר מאד ולוקח אחריות על מה שמבקשים ממנו. השימוש בתרופות הוא סלקטיבי: בשבוע הראשון ייתכן שימוש בתרופות הרגעה שונות, בעיקר תרופות משרות שינה בכפוף לצורך, זאת מתוך הנחה שחוסר שינה מחליש משמעותית את יכולת האדם להתמודד עם המשבר הפסיכוטי. השימוש בתרופות נוגדות פסיכוזה נדיר מאד, וניתן רק במצבים חריפים שבהם אין ברירה. רושמים כדורים בודדים ולא מנה חודשית של תרופה. שיעור המקבלים תרופות אנטי פסיכוטיות עומד בערך על 30% מלקוחות התוכנית.

במה זה שונה מאשפוז בבית חולים: ראשית, הכלי המרכזי בטיפול הרפואי הניתן בבית חולים הוא התרופות הפסיכיאטריות הניתנות במינון גבוה, שהופך בהמשך למינון אחזקה. בדיאלוג פתוח השימוש בתרופות הוא במינון הנמוך ביותר האפשרי כדי לקבל תועלת תרופתית, ולמשך הזמן המינימלי ההכרחי, במטרה לאפשר יציאה מהמצב הפסיכוטי האקוטי. שנית: במסגרת הטיפול הפסיכיאטרי המסורתי הניתן בבית חולים פסיכיאטרי המטופל יקבל בדרך כלל אבחנה של הפרעה נפשית כלשהי. לעומת זאת בדיאלוג פתוח אדם לא יקבל אבחנה של הפרעה נפשית. בבית החולים הפסיכיאטרי תופסים את הפסיכוזה כביטוי של מחלה מוחית, ומטרת הטיפול היא להפחית את הסימפטומים. בדיאלוג פתוח מאמינים שהפסיכוזה היא תגובה אנושית לא רצונית למצבי מצוקה רגשית קיצוני או ממושך וכן למצבי טראומה נפשית. האופי ה'דמוקרטי' של עבודת הצוות בדיאלוג פתוח הוא הבדל בולט נוסף מעבודת בית החולים. בעבודת בית החולים יש יחסים פטרוניים והיררכים בין מטפלים למטופלים ובני משפחתם. בעבודת דיאלוג פתוח כל צעד טיפולי יהיה תוצאה של הסכמה הדדית. זאת בהתבסס על ההכרה בכך שהאדם במשבר והמשפחה הם בעלי ידע בעל חשיבות מכרעת בפתרון המצב המשברי.

אזורי פעילות: המסגרת המקורית של דיאלוג פתוח פועלת במערב לפלנד, פינלנד, בעיקר בסביבת הערים טורניו (Tornio) וקומי (Kemi). זהו אזור שמבחינה אפידמיולוגית נחשב לאזור ייחודי מבחינת לחצי החיים שבו (מיעוט הזדמנויות כלכליות), ומבחינת תנאי המחיה (שעות אור, שלג וכדומה). אזור זה התאפיין בשיעור גבוה במיוחד של אבחנת סכיזופרניה. המודל זכה לתשומת לב ברחבי העולם[27] אך לא ידוע על מערכת שאימצה מודל זה בשלמותו. כיום נבחנת הטמעתו הכלל-ארצית בעיקר בבריטניה[28] ובמוקדים רבים בעולם פועלות מסגרות ללימוד הגישה[29][30], ביניהם גם בישראל[31].

מפעילי המסגרת: אנשי מקצועות בריאות שונים (פסיכותרפיסטים, אחיות, עובדים סוציאלים, אחות פסיכיאטריה ועוד), כולם בעלי הכשרה בתחום הטיפול המשפחתי, וכן גם מתמודדי נפש בחלק מין המסגרות[29].

מימון: בפינלנד המימון הוא על ידי המדינה. מקבלי השירות אינם משלמים עליו כלל. במדינות אחרות בהן מיישמים עקרונות של דיאלוג פתוח (וריאציות שונות על המודל המקורי) ישנם הסדרים אחרים.

ממצאי מחקרים:[32] תוכנית דיאלוג פתוח פועלת מעל 20 שנה באחד האזורים בעלי השכיחות הגבוהה ביותר באירופה של סכיזופרניה. בתקופה זו ירד שיעור המאובחנים ב 90%. כיוון שמדובר באזור קטן יחסית בפינלנד, וכיוון שמאז החלה התוכנית לפעול התקיימו אלפי מפגשים ההערכה היא שכמעט כל אדם במערב פינלנד מכיר אדם שטופל באמצעות התוכנית. מעל. מרבית האנשים. עם אבחנה של סכיזופרניה והפרעות נפשיות אחרות (N=75) בטבלה הבאה מובאות תוצאות מחקר אורך שנמשך 5 שנים:

תוצאות מעקב 5 שנים לפסיכוזה ראשונה במערב לפלנד – למטופלי 'דיאלוג פתוח'

% מכלל המדגם
שימוש בנוגדי פסיכוזה מעולם לא השתמשו 67
השתמשו במהלך המחקר 33
שימוש מתמשך (5 שנים) 20
סימפטומים פסיכוטיים ללא החמרה במהלך המחקר 67
ללא החמרה במשך 5 שנים 79
תוצאות תפקודיות עובדים או לומדים בבית ספר 73
מחפשים עבודה 7
מוגבלות 20

מקור:[32]

קרן משפחות מטפלות (Family Care Foundition) גטבורג, שוודיה[33]עריכה

בגטבורג, שוודיה, מתקיימת מאז 1987 תוכנית שבה משפחות החיות במשקים כפריים מארחות לתקופות של חודשים ושנים אנשים במצבי משבר נפשי, שהעדיפו טיפול זה על פני הטיפול הפסיכיאטרי המסורתי הניתן בבית חולים פסיכיאטרי. המשפחות מקבלות תמיכה מקצועית והדרכה מהקרן למשפחות מטפלות. המשפחות מקבלות מהמדינה הכיסוי של הוצאות הכלכלה של הדיירים ובנוסף הדיירים עובדים בעבודות המשק השונות (טיפול בבעלי חיים וכדומה).

למי זה מיועד: קהל היעד של התוכנית הוא בעיקר של בוגרים צעירים ובני נוער, שהתנסו בשירותי בריאות הנפש המסורתיים (המערביים) והתאכזבו מהם.

הבסיס הרעיוני: מבחינה אידאולוגית הפרויקט מתבסס על רעיונות של טיפול הוליסטי וממוקד אדם[34],

עקרונות מרכזיים: א. אותנטיות. ב. גישה הוליסטית, כזו הרואה את האדם כשלם, החי בתוך סביבה והקשר מסוים, ויש לו צרכים שונים ודעות שצריך להקשיב להן ולכבד אותן. ג. הידע הדרוש והיכולת הדרושה כדי לתמוך באנשים הנמצאים במשבר נפשי אינו בהכרח ידע פורמלי (פסיכולוגיה וכדומה). הוא בעיקר ידע לא פורמלי. ד. יצירת שיתופי פעולה: התוכנית שואפת ליצור שיתופי פעולה בין גורמים שונים בקהילה לבין המשפחה. היא מספקת הדרכה למשפחות ותומכת בהם בצורה מתמשכת. באופן זה המשפחות מקבלות את המסר שהן אינן לבד. ה. לפגוש את האנשים בדיוק היכן שהם: משמעות עקרון זה היא שאם אדם מסוים נמצא בעולם של דמיון ופסיכוזה יש להתחבר לעולם החוויות שלו ולתקף אותן. לא לשלול אותן ולא להתייחס אליהן כסימפטומים של מחלה. ו. מקבלי השירות נקראים בשמם הפרטי, לא לקוחות או כל כינוי אחר. בחלק מהמקרים הם אף יוצרים הסכם עם המשפחה לפיו בני המשפחה יציגו אותם כלפי הסביבה כבני משפחתם כדי להימנע מתיוג.

אופן הפעולה: האדם המתגורר בבית המשפחה משתתף בעבודות המשק החקלאי. המשפחות המאמצות נבחרו לפרויקט לא בזכות מומחיות בתחום בריאות הנפש, אלא בזכות היציבות שלהן ויכולתן האמפתית ורצונם לתת. המשפחות מקבלות תשלום צנוע עבור פעולת, וכן מקבלות מהקרן הדרכה שוטפת וליווי מקצועי. הקשר בין לקוחות התוכנית למשפחות כולל היבט אינסטרומנטלי (הלקוחות עובדים, ומקבלים מחסה וקורת גג), והיבטים נוספים הקשורים להכלה, הקנייה של כישורי חיים, ודברים אחרים שיסייעו ללקוחות להשתלב בחברה הכללית. בחלק מהמקרים (לא בכולם) יש שאיפה להפחית את מינון התרופות הפסיכיאטריות ואף להפסיק אותן לגמרי, בצורה הדרגתית. מטרת התהליך היא להקנות לאדם כלים שיאפשרו לו לחיות חיים מלאים לא כחולה, אלא כאדם.

במה זה שונה מטיפול בבית החולים הפסיכיאטרי: ראשית הטיפול בבית החולים הפסיכיאטרי מתמקד בעיקר בהפחתת הסימפטומים. לעומת זאת עבודת הקרן היא הוליסטית ומתייחסת לאדם כשלמות אחת, לא רק לסימפטומים של ההפרעה הנפשית. שנית: בית חולים הוא מקום פיזי מובדל ומבודד מהקהילה. העבודה של משפחות מטפלות היא בקהילה. שנית: בניגוד לקשר הפורמלי של מטפל ומטופל בבית חולים הקשר בין המשפחה המאמצת ולקוחות התוכנית הוא קשר לא פורמלי, המבוסס על אמפתיה ויכולת להכיל ולהבין. בבית חולים פסיכיאטרי סדר היום נע בעיקר סביב ההפרעה הנפשית וכולל תרופות, השתתפות בפעילויות שונות וכדומה. בתוכנית המשפחות המטפלות סדר היום הוא סביב החיים עצמם, דברים שצריך לעשות במשק, פעילויות של המשפחה ועוד.

אזורי פעילות: נכון ל-2017 מדובר במשפחות בשוודיה בלבד (לא ידוע על מדינה נוספת שאימצה מודל זה).

מפעילי המסגרת: בני משפחה, שאינם אנשי מקצוע טיפולי, המקבלים הדרכה ותמיכה מקצועית ממרכז הקרן, בגטבורג. מימון: על ידי הממשלה. צוות הקרן כולל פסיכותרפיסטים ייעודיים ומנוסים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים.

מימון: המשפחות מקבלות תמורה כספית צנועה עבור העבודה שהן מבצעות. עם זאת היחסים בין צוות הקרן למשפחות מטפלות ובין המשפחות אינם יחסי עובד מעביד רגילים ויש בהם צד לא פורמלי ואותנטי במידה רבה. עבור הלקוחות (שקיבלו גם פסיכותרפיה אינטנסיבית) הטיפול הוא חינם. התוכנית כולה ממומנת על ידי המדינה

ממצאי מחקרים: אין הרבה מחקרים, בפרט לא מחקרים כמותיים, שעסקו ספציפית בתוכנית המשפחות המטפלות. התוכנית הוזכרה במחקר איכותני שעסק בטיפול ממוקד אדם[35] ועסק במאפיינים חסמים וחוזקות של טיפול ממוקד אדם באופן כללי.

חלופות אשפוז פסיכיאטרי בישראלעריכה

בית סוטריה – ירושלים[36]עריכה

בספטמבר 2016 הוקם בירושלים בית הסוטריה הראשון בישראל על ידי עמותת סוטריה ישראל, בהובלת הפסיכיאטר פרופ' פסח ליכטנברג. מטרתו של הבית היא להציע מעטפת תמיכה ודיור זמני עבור אנשים בתקופה של משבר נפשי או בעיצומה של חוויה פסיכוטית, מתוך כוונה למנוע את הצורך באשפוז, לעבור את הגל המשברי ולסייע לאדם לחזור למעגלי החיים בקהילה באופן מיטבי. הבית מבוסס על השקפת עולם הוליסטית הרואה את האדם כשלם, והפילוסופיה שעומדת מאחוריו טוענת שמקום בטוח, תקשורת בין-אישית אותנטית, סקרנות והקשבה לא-שיפוטית, וכן הבנה ויחס אנושי מכבד הם כולם תנאים הכרחיים להתמודדות ולהחלמה מיטיבה. נכון לשנת 2017, השירות בסוטריה ניתן תמורת תשלום, אך בספטמבר 2017 משרד הבריאות הכיר במודל תחת הכותרת "בית מאזן" וקופות החולים צפויות להתחיל לממנו.

בבית סוטריה בירושלים מתגוררים עד שבעה דיירים (נכון להיום גברים בלבד), מגיל 18 ומעלה, החווים קשיים נפשיים מגוונים (לאו דווקא פסיכוזה). הדיירים זוכים לתמיכה מסביב לשעון של צוות מלווים וסיוע של בעלי מקצוע מיומנים. בהתבסס על גישה זו, השהייה בבית נשענת על חיי בית שיתופיים של הדיירים והצוות, באווירה רגועה, בהזנה של אוכל מזין ובריא, בהרבה אהבה ונגישות למגוון רחב של פעילות פנאי, יצירה והרפיה – כל אחד על פי רצונו ובחירתו. ניתנת האפשרות להסתייע בטיפול תרופתי, בפיקוח פסיכיאטר, למי שמעוניין בכך. כמו כן, מוצעת תמיכה למעגל המשפחתי-חברתי של הדייר וליווי בהמשך הדרך. בקרוב ייפתח בית שני, גם הוא בירושלים, אשר ישרת נשים.

בתים מאזנים[36]עריכה

בספטמבר 2017 הכיר משרד הבריאות בישראל במודל בשם "בית מאזן". מודל זה נועד להיות מופעל על ידי קופות החולים, ולהתבסס על מקום פיזי, בדומה לבית סוטריה. לדברי ראש שירותי בריאות הנפש, ד"ר טל ברגמן לוי, בכתבה ב"הארץ", אמורים בתים אלה להתבסס פחות על המודל הרפואי ויותר על יכולות של הכלה. ברגמן ציינה עוד שתהיה שונות בין בתים אלה, מבחינת המומחיות בטיפול בהפרעות נפשיות שונות, ולא רק במצבים פסיכוטיים (כפי שקורה במודל המקורי של סוטריה).

דוגמה לאחד המיזמים מסוג "בית מאזן" היא "בית של תקווה"[37], שהחל לפעול בכרמיאל ב-2017.[36] הבית פועל בגישת הדיאלוג הפתוח, שעיקרה ראייה מערכתית (חברתית וקהילתית) של המשבר הנפשי, הפחתת הצורך בטיפול תרופתי. וצימצום של אשפוזים. הבית מיועד לגברים ונשים מגיל 18 ומעלה, המצויים במשבר נפשי וזקוקים לאשפוז; יכולים להתקבל אליו אנשים שאינם במצב של סיכון מיידי ואינם סובלים ממחלות פיזיות מורכבות או התמכרויות. צוות הבית כולל כולל אחות ושני פסיכיאטרים, עו"ס קליני, תרפיסטים במגוון תחומים (ביבליותרפיה, דרמה תרפיה, גינון טיפולי, ריפוי בעיסוק, תקשורת מקרבת), דיקור סיני ויוגה. בבית מועסקים מדריכים מלווים 24 שעות ביממה. הבית הוא מסגרת פרטית בשלב זה, עד שקופות החולים יכירו בו ויוכלו לממנו.

חירםעריכה

חירם הוקמה בקיץ 2001 בקיבוץ הרדוף בצפון הארץ, כמרכז שיקומי לאנשים במהלך משבר נפשי ולאחריו, ומנוהל במשותף על ידי קופת חולים מאוחדת ועמותת חירם. התהליך הטיפולי בבית משלב גישות רפואיות, פסיכולוגיות וסוציאליות, מתוך ראייה כוללת של המטופל וצרכיו, ואמונה בסיסית ביכולתו להחלים ולחזור לשגרה ולתפקוד. הבית מאפשר מסגרת למניעת אשפוז פסיכיאטרי, ומהווה חוליה משמעותית בסל שירותי בריאות הנפש שקופת חולים מאוחדת מספקת ללקוחותיה. בכך יוצרת הקופה רשת ביטחון של שירות בריאות כוללני. הצוות המטפל כולל פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, תרפיסטים באמנות, מטפלים ברפואה משלימה, וצוות מדריכים מיומן ומנוסה, המלווה את המטופלים במשך 24 שעות ביממה. לצד הטיפול, סדר היום בבית כולל עבודה יצרנית חקלאית, סדנאות יצירה, קרמיקה וטקסטיל ופעילויות חברתיות[38].

מרכז מרחבים - בנימינהעריכה

מרכז מרחבים הוקם בבנימינה בשנת 2007 על ידי הפסיכולוגים עמית וולק ויונתן רייפן, ומספק טיפול אינטנסיבי עבור משפחות במשבר על רקע נפשי של אחד מבני המשפחה. הטיפול במרכז מהווה בין השאר גם כחלופה לאשפוז, אך בשונה מרוב החלופות, משלב טיפול במרחבי החיים הטבעיים של המטופלים (כגון בית המשפחה) עם טיפול בקליניקה. תוך ליווי צמוד בהתמודדויות היומיומיות עם המשבר, נבנית יחד עם המשפחה סביבה תומכת המבוססת על כוחותיה וייחודה של המשפחה, מתוך אמונה שהמשבר יכול להוות גם הזדמנות לצמיחה ולחיזוק הקשרים בין בני המשפחה. הצוות המטפל הוא רב מקצועי, ולכל משפחה מותאמת תוכנית ייחודית, שלרב כוללת מפגשים עם אנשי צוות שונים במהלך השבוע. הטיפול הוא בגישה דינמית- מערכתית (SAT - Systemic Analytic Therapy), המשלבת בין עיסוק בתכנים תוך נפשיים (חלומות, מחשבות, רגשות וחוויות בהווה ובעבר), לבין מעורבות אקטיבית בתחומי החיים בהם יש צורך בתמיכה (כגון הדרכה לצוות בי"ס, תקשורת עם מערכות בריאות הנפש, שילוב בקהילה וכן הלאה).

ראו גםעריכה

לקריאה נוספתעריכה

חלופות אשפוז בישראלעריכה

מרכזי הפוגהעריכה

סוטריהעריכה

דיאלוג פתוחעריכה

סרטים על חלופות אשפוז ברחבי העולםעריכה

  דיאלוג פתוח – סרט תיעודי של דניאל מקלר, (אנגלית, תרגום לעברית)
  בתים מרפאים החלמה מפסיכוזה ללא תרופות – סרטו של דניאל מקלר על פעילות הקרן למשפחות מטפלות בגטבורג שוודיה (אנגלית, תרגום לעברית).
  Peer Respite Centers – מהדורה של תוכנית הטלוויזיה Mental Health Matters העוסקת במרכזי הפוגה המנוהלים על ידי אנשי מקצוע ועובדים סמך מקצועיים שהם אנשים עם מגבלה נפשית. באתר יוטיוב (אנגלית, ללא תרגום).
  הרצאה על מודל סוטריה במדינת וורמונט בארצות הברית (אנגלית ללא תרגום)

קישורים חיצונייםעריכה

הערות שולייםעריכה

  1. ^ Matthias C. Angermeyer, Herbert Matschinger, Georg Schomerus, Attitudes towards psychiatric treatment and people with mental illness: changes over two decades, The British Journal of Psychiatry, 2013-06-11, עמ' bjp.bp.112.122978 doi: 10.1192/bjp.bp.112.122978
  2. ^ אבירם, א, שירותי בריאות הנפש על פרשת דרכים: סיכויים וסיכונים לאור חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מרכז טאוב לחקר מדיניות חברתית, 1997
  3. ^ Michelle Heyland, Mary Johnson, Evaluating an Alternative to the Emergency Department for Adults in Mental Health Crisis, Issues in Mental Health Nursing 38, 2017-07-03, עמ' 557–561 doi: 10.1080/01612840.2017.1300841
  4. ^ 1 2 3 4 5 Ostrow, L., & Croft, B., Basic Characteristics of Peer Respites, Live & Learn, Inc. and Human Services Research Institute, 2014
  5. ^ Ostrow, L., & Croft, B, Results from the 2016 Peer Respite Essential Features Survey., Live & Learn, Inc. and Human Services Research Institute, 2016
  6. ^ Mead, S, Sustaining Peer Support in Crisis Alternatives., NJ, 2011
  7. ^ Mead, S., & Hilton, D., Crisis and connection., Psychiatric Rehabilitation Journal 27(1),, 2003, עמ' 87
  8. ^ 1 2 Parry, N., Community Crisis Respite Centers Provide Cost-Saving Alternatives to the ED for Patients in Crisis., MD Conference Express (14), 44, 2015, עמ' 12-13
  9. ^ Mona M. Shattell, Barbara Harris, Josephine Beavers, Stella Karen Tomlinson, A Recovery-Oriented Alternative to Hospital Emergency Departments for Persons in Emotional Distress: “The Living Room”, Issues in Mental Health Nursing 35, 2014-01-01, עמ' 4–12 doi: 10.3109/01612840.2013.835012
  10. ^ Bevin Croft, Nilüfer İsvan, Impact of the 2nd Story Peer Respite Program on Use of Inpatient and Emergency Services, Psychiatric Services 66, 2015-03-01, עמ' 632–637 doi: 10.1176/appi.ps.201400266
  11. ^ 1 2 T. K. Greenfield, A randomized trial of a mental health consumer-managed alternative to civil commitment for acute psychiatric crisis, American journal of community psychology 42, 2008-9, עמ' 135–144 doi: 10.1007/s10464-008-9180-1
  12. ^ Laysha Ostrow, Bevin Croft, Peer Respites: A Research and Practice Agenda, Psychiatric Services 66, 2015-03-01, עמ' 638–640 doi: 10.1176/appi.ps.201400422
  13. ^ מקור המידע בהרצאה מקוונת בשם Soteria Vermont Presentation באתר יוטיוב. קישור להרצאה מופיע בתת-פרק 'סרטים' לעיל.
  14. ^ Loren R. Mosher, Voyce Hendrix, Deborah C. Fort, Soteria: Through Madness to Deliverance, Xlibris Corporation, 2004. (באנגלית)
  15. ^ Michael Warren Cornwall, If madness isn’t what psychiatry says it is, then what is it? That’s been my koan for almost fifty years!, Psychosis 7, 2015-07-03, עמ' 279–285 doi: 10.1080/17522439.2014.955522
  16. ^ T. V. Padma, Developing countries: The outcomes paradox, Nature 508, 2014-04-03, עמ' S14–S15 doi: 10.1038/508S14a
  17. ^ 1 2 Gerda de Kuijper, Hans Mulder, Heleen Evenhuis, Frans Scholte, Determinants of physical health parameters in individuals with intellectual disability who use long-term antipsychotics, Research in Developmental Disabilities 34, 2013-09-01, עמ' 2799–2809 doi: 10.1016/j.ridd.2013.05.016
  18. ^ 1 2 Christoph U. Correll, Cardiometabolic Risk of Second-Generation Antipsychotic Medications During First-Time Use in Children and Adolescents, JAMA 302, 2009-10-28 doi: 10.1001/jama.2009.1549
  19. ^ Christopher K. Varley, Implications of Marked Weight Gain Associated With Atypical Antipsychotic Medications in Children and Adolescents, JAMA 302, 2009-10-28 doi: 10.1001/jama.2009.1558
  20. ^ Philippe Conus, Sue M Cotton, Shona M Francey, Brian O'Donoghue, Predictors of favourable outcome in young people with a first episode psychosis without antipsychotic medication, Schizophrenia Research 185, 2017-07-01, עמ' 130–136 doi: 10.1016/j.schres.2016.12.029
  21. ^ Young, S., Snyder, M., & Schactman, L., Early recovery from Psychotic Spectrum Disorder within a therapeutic community: Significance and effects., Psychosis 7(1),, 2015, עמ' 37-47 doi: http://dx.doi.org/10.1080/17522439.2014.926387
  22. ^ המידע בחלק זה מבוסס על סרטו התיעודי של דניאל מקלר "דיאלוג פתוח", גישה פינית אלטרנטיבית לריפוי פסיכוזה באתר יוטיוב (ראו קישור ישיר בתת-פרק סרטים לעיל)
  23. ^ Olson, M., Seikkula, J., & Ziedonis, D, The key elements of dialogic practice in Open Dialogue: Fidelity criteria, The University of Massachusetts Medical School
  24. ^ Jaakko Seikkula, Tom Erik Arnkil, Dialogical Meetings in Social Networks, Karnac Books, 2006. (באנגלית)
  25. ^ Seikkula, Jaakko, Olson, Mary E., The open dialogue approach to acute psychosis: its poetics and micropolitics, Family Process 42, 2003
  26. ^ Jablensky, A., Sartorius, N., Ernberg, G., Anker, M., Korten, A., Cooper, J. E., ... & Bertelsen, A., Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures A World Health Organization Ten-Country Study., Psychological Medicine Monograph Supplement 20, 1992, עמ' 1-97
  27. ^ Niels Buus, Aida Bikic, Elise Kragh Jacobsen, Klaus Müller-Nielsen, Adapting and Implementing Open Dialogue in the Scandinavian Countries: A Scoping Review, Issues in Mental Health Nursing 38, 2017-05-04, עמ' 391–401 doi: 10.1080/01612840.2016.1269377
  28. ^ המחקר הגדול בעולם על דיאלוג פתוח - ראיון עם איימי ג'רביל מ-POD בריטניה, דיאלוג פתוח ישראל, ‏2019-04-27 (בhe-IL)
  29. ^ 1 2 דיאלוג פתוח בבריטניה / איתי קנדר, דיאלוג פתוח ישראל, ‏2018-08-12 (בhe-IL)
  30. ^ דיאלוג פתוח באיטליה / איתי קנדר, דיאלוג פתוח ישראל, ‏2018-08-07 (בhe-IL)
  31. ^ קורס דפ"י 2019 - תשלום מקדמה, דיאלוג פתוח ישראל (בhe-IL)
  32. ^ 1 2 Seikkula, J., Aaltonen, J., Alakare, B., Haarakangas, K., Keränen, J., & Lehtinen, K., Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies, Psychotherapy research 16(02), 2006, עמ' 214-228
  33. ^ המידע בחלק זה מבוסס על סרטו של דניאל מקלר "בתים מרפאים", ראו קישור לסרט בהמשך.
  34. ^ Nicky Britten, Lucy Moore, Doris Lydahl, Oncel Naldemirci, Elaboration of the Gothenburg model of person-centred care, Health Expectations 20, 2017-06-01, עמ' 407–418 doi: 10.1111/hex.12468
  35. ^ Lucy Moore, Nicky Britten, Doris Lydahl, Öncel Naldemirci, Barriers and facilitators to the implementation of person-centred care in different healthcare contexts, Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2016-11-01, עמ' n/a–n/a doi: 10.1111/scs.12376
  36. ^ 1 2 3 עידו אפרתימשרד הבריאות מקדם מסגרות טיפוליות בקהילה כחלופה לאשפוז פסיכיאטרי, באתר הארץ, 5 בספטמבר 2017
  37. ^ אתר "בית של תקווה"
  38. ^ אתר הבית של "חירם"