אקלים בטיחות – הבדלי גרסאות
תוכן שנמחק תוכן שנוסף
שורה 2:
==ההיבט הרעיוני==
===הגישה הפרואקטיבית===
באופן מסורתי, המלחמה בתאונות מבוססת על הגישה הפרואקטיבית, שמחייבת פעילות מונעת ברמת הארגון וברמת הפרט. ברמת הארגון, אחריות ההנהלה היא ליצור תנאים שימנעו תאונות. ברמת הפרט, העובדים נדרשים לנהוג באחריות.
באקלים של הישרדות, מנהלים בכירים עלולים להרגיש עצמם נפגעים מחשיפה של ליקויים בתהליכים, ועלולים להתנקם באדם שדיווח על הליקוי. האשמת המפעיל שפעל בתום לב, על פי כללי ההתנהגות המקובלים בארגון, ולטובת הארגון, גורמת נזק רב לתהליכים של אבטחת בטיחות.
מחקרים של השנים האחרונות מראים שלא ניתן להסתפק בגישה הפרואקטיבית למניעת תאונות, מכיוון שההתנהגות הבטיחותית של העובדים מושפעת ביותר מאופן תגובת ההנהלה לאירועי בטיחות. בתהליכים המסורתיים של הפקת לקחים, ההנהלה מבקשת למנוע אירועי בטיחות עתידיים על ידי הרתעה, המבוססת על ענישת האדם שהיה סמוך למקום האירוע ברגע התרחשותו. ההנהלה מתייחסת אל העובד כאל "תפוח רוקב" שיש להרחיקו, כדי למנוע נזקים עתידיים. לצורך כך, ההנהלה נוהגת למנות וועדת חקירה, שתפקידה להצביע על התרשלות העובד במניעת האירוע.
===ועדת חקירה=== וועדות החקירה נוקטות בגישה של חוכמה לאחר מעשה, תוך התעלמות ממורכבות המצב בו היה נתון העובד המואשם בהתרשלות. <ref> Sidney Dekker: The Field Guide to Understanding Human Error, http://www.ashgate.com/isbn/9780754648260</ref>
לדוגמא, ועדת שימוע במשרד הבריאות החליטה להאשים את הצוות הרפואי במחדלי המערכת בעקבות מותה של יולדת, למרות שחבר וועדת השימוע, המליץ למשרד הבריאות להטיל את האחריות על המקרה על הנהלת בית החולים, כי "יהיה זה משגה להטיל את כובד האחריות למקרה זה על כתפיהם של אנשים מסורים ואחראיים אשר לא היו מסוגלים לתפקד כראוי בנסיבות שהוכתבו להם באותו לילה".
שורה 13 ⟵ 16:
<ref>אבי הראל – כך לא מונעים רשלנות רפואית http://www.haaretz.co.il/opinions/1.1214846</ref>
לציבור לא ברור מיהם האחראים למחדל, והוא סומך על ועדת הבדיקה. הציבור אינו מודע לכך שחברי ועדת הבדיקה הם נציגיהם של האחראים למחדל, והוא מקבל את המסקנה שהש"ג אשם. לציבור אין כלים לבדוק כיצד האשמת העובדים המעורבים באירוע אכן תורמת לבטיחות. העיתונות נסמכת על מידע מההנהלה, ובדרך כלל אינה מצליחה להצביע על האחראים, שבמסגרת תפקידם היו צריכים לדאוג לאבטחת הבטיחות, וצריכים להביא לשיפור הבטיחות.
===השפעות שליליות===
מחקרים של השנים האחרונות מראים שהאשמת העובדים הזוטרים גורמת לנזק לבטיחות. העובדים האחרים רואים בעובד שנענש שעיר לעזאזל, שהאשמתו מאפשרת להנהלה להסיט את הדיון הציבורי ממחדלי בטיחות שקיימים בארגון. בטווח הקצר, הנזק הוא שההנהלה נמנעת מתהליך של הפקת לקחים מהאירוע, במטרה למנוע תאונות דומות בעתיד. בעקבות תאונת האימונים צאלים א' הוקמה וועדת בדיקה שמצאה כשלים בתפקוד של מספר קצינים ביחידה. וועדת הבדיקה התעלמה מדיווחים על ליקויים בהוראות הבטיחות שאיפשרו את הכשל. תיקון הליקויים נעשה רק כעבור שנתיים, בעקבות תאונת האימונים צאלים ב'.
| |||