מדיקר – הבדלי גרסאות
תוכן שנמחק תוכן שנוסף
אין תקציר עריכה |
אין תקציר עריכה |
||
שורה 1:
{{בעבודה}}'''מדיקר''' (ב[[אנגלית]]: '''Medicare''') היא תוכנית [[ביטוח]] לאומית-חברתית המנוהלת על ידי [[הממשל הפדרלי של ארצות הברית]] מאז [[1965]]. התוכנית מבטיחה גישה ל[[ביטוח בריאות]] ל[[אמריקאי]]ם בגילאי 65 ומעלה, כמו גם לצעירים עם [[לקות|מוגבלויות]] ולאנשים עם [[מחלות כליה]] [[מחלה סופנית|סופניות]]. כתוכנית ביטוח חברתית, מדיקר מפזרת את הסיכון הפיננסי הקשור למחלה על פני ה[[חברה]], על מנת להגן על כל הפרטים החברים בה ובכך יש לה תפקיד חברתי שונה במקצת ממבטחים פרטיים למטרות [[רווח]], המנהלים את תיק הסיכונים שלהם על ידי התאמת ה[[תמחיר|תמחור]] בהתאם לסיכון הנתפס.
מדיקר מציעה הטבה מוגדרת לכל הנרשמים. הטיפול ב[[בית חולים|בתי החולים]] מכוסה על ידי Part A וחולים שאינם נזקקים לאשפוז מכוסים על ידי Part B. על מנת לכסות את הטבות Part A ו-Part B, מדיקר מציעה בחירה בין תוכנית רשת פתוחה למשלם יחיד (open-network single payer health care plan, מדיקר המסורתית) לבין תוכנית רשת (Medicare Advantage או מדיקר Part C), שבה הממשל הפדרלי משלם עבור ביטוח בריאות פרטי. לרוב המבוטחים במדיקר יש ביטוח רפואי מסורתי (76%) וליתר (24%) יש תוכנית Medicare Advantage. מדיקר Part D מכסה תרופות מרשם של חולים המטופלים במרפאות חוץ אך ורק דרך תוכניות פרטיות, או תוכניות לתרופות מרשם עצמאיות, או דרך תוכניות Medicare Advantage המציעות תרופות מרשם.
שורה 106:
תוכניות Medicare Advantage נדרשות להציע כיסוי שעונה או עולה על הסטנדרטים שנקבעו על ידי תוכנית מדיקר המקורית, אך הן אינן אמורות לכסות כל הטבה, באותה הדרך. אם תוכנית בוחרת לשלם פחות ממדיקר להטבות מסוימות, כמו טיפול במתקן סיעודי מיומן, החיסכון עשוי להיות מועבר לצרכנים, על ידי הצעה לתשלומי השתתפות עצמית נמוכים בעבור ביקור רופא. תוכניות Medicare Advantage משתמשות בחלק מהתשלומים שהן מקבלות מהממשל עבור כל נרשם, על מנת להציע הטבות משלימות. כל התוכניות מגבילות את ההוצאות השנתיות "מחוץ לכיס" של חבריהן עבור טיפול רפואי, למגבלה של 6,700 דולר אמריקני. תוכניות מסוימות מציעות כיסוי שיניים, כיסוי לטיפולי ראייה ושירותים אחרים שאינם מכוסים על ידי מדיקר Part A ו-Part B, מה שהופך אותן לשירותי בריאות בעלי ערך כספי גבוה, אם המבוטח רוצה להשתמש בספק הכלול ברשת של התוכנית.
בשל העובדה שנוסחאות החישוב של 2003 שילמו על התוכניות ב-12% או יותר בהשוואה למדיקר המסורתית, ב-2006 למבוטחים בתוכניות הפרטיות של תשלום-עבור-שירות ב-Medicare Advantage הוצעה הטבה אקסטרה בשווי של 55.92 דולר אמריקני בחודש (הערך של ההטבות המסורתיות פחות כל פרמיה נוספת) יותר מחבילת ההטבות של מדיקר המסורתית. למבוטחים בתוכניות Medicare Advantage אחרות הוצעה הטבת אקסטרה נוספת בשווי של 71.22 דולר נוספים. עם זאת, חברי Medicare Advantage מקבלים כיסוי נוסף והטבות רפואיות שחברי מדיקר המסורתית לא נהנים מהן, וחיסכון שנוצר על ידי תוכניות Medicare Advantage עשוי להיות מועבר למוטבים על מנת להקטין את עלויות שירותי הבריאות הכוללות שלהם. הבחנות חשובות נוספות בין Medicare Advantage למדיקר המסורתית, הן בכך שתוכניות Medicare Advantage מעודדות טיפול מונע ובריאות, ומתאמות מקרוב את הטיפול בחולה. מספר המבוטחים ב-Medicare Advantage גדל מ-5.4 מיליון ב-[[2005]] לכדי 8.2 מיליון ב-2007. מספר הנרשמים גדל ב-800,000 מבוטחים נוספים בארבעת החודשים הראשונים של 2008. מספר זה מייצג 19% ממבוטחי מדיקר. שליש מהמבוטחים ב-Part D רשומים בתוכנית Medicare Advantage. ההרשמה ל-Medicare Advantage גבוהה יותר באזורים עירוניים. שיעור ההרשמה ל-Medicare Advantage במחוזות עירוניים הוא יותר מכפול ביחס למחוזות הכפריים (22% לעומת 10%). לכמעט כל המבוטחים במדיקר יש גישה ללפחות שתי תוכניות Medicare Advantage. לרובם יש גישה לשלוש תוכניות או יותר. בגלל תשלומי היתר של חוק 2003, מספר הארגונים המציעים תוכניות תשלום-עבור-שירות, עלה באופן דרמטי, מ-11 ארגונים כאלו ב-2006, לכמעט חמישים ב-2008. ליותר משמונה מכל עשרה מבוטחים (82%) יש כעת גישה לשש או יותר תוכניות פרטיות של תשלום-עבור-שירות.
בכל שנה אנשים רבים יוצאים מתוכניות Medicare Advantage. מחקר שנערך לאחרונה ציין כי 20% מהמבוטחים מדווחים ש"הסיבה החשובה ביותר ליציאתם מהתוכנית היו בעיות בקבלת טיפול". ישנן מספר עדויות כי מבוטחים נכים "הם בעלי סיכוי גבוה יותר לחוות בעיות רבות בטיפול מוצלח". מספר מחקרים דיווחו כי האנשים המבוגרים ביותר, העניים ביותר והחולים ביותר, היו פחות מרוצים מהטיפול שקיבלו במסגרת תוכניות Medicare Advantage. מצד שני, ניתוח נתונים של הסוכנות למחקר בריאות ואיכות שפורסמו על ידי America's Health Insurance Plans מצא כי מבוטחי Medicare Advantage בילו פחות ימים בבית החולים ממבוטחי תשלום-עבור-שירות, היו בעלי סיכוי פחוּת לסבול מאשפוזים "נמנעים פוטנציאלית" (שניתן היה להימנע מהם) ונטו פחות להתאשפז מחדש. השוואות אלו מותאמות ל[[זוויג|מין]], [[גיל]] ומצב בריאותי, באמצעות מדד הסיכון בשימוש במנגנון התאמת סיכונים של Medicare Advantage.
שורה 182:
==== השתתפות הספקים ====
ישנן שלוש דרכים לספקים להשתתף במדיקר. ספקים "משתתפים" לוקחים על עצמם "
הרוב הגדול של הספקים מקבלים את הקצאות מדיקר (97% בהתמחויות מסוימות) ורוב הרופאים מקבלים לפחות חלק מהחולים החדשים של מדיקר. מחקר שפורסם ב-2012 מצא שהמרכזים למדיקר ומדיקייד (CMS) נסמכים על המלצות פאנל הייעוץ של האגודה האמריקנית לרפואה (American Medical Association). המחקר, בוהבלת מרים ג'יי לוגסן מבית הספר מלימן לבריאות הציבור של [[אוניברסיטת קולומביה]] ועמיתיה מ[[אוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס]] ומ[[אוניברסיטת אילינוי באורבנה-שמפיין]], הראה שביחס לשירותים שסופקו בין [[1994]] ל-2010, המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד הסכימו עם 87.4% מהמלצות הוועדה שמוכרות כ-RUC{{כ}} (the Relative Value Update Committee).
==== החזר תרופות משרדי ====
ההחזר על [[כימותרפיה]] ועל תרופות אחרות הניתנות במשרדו של הרופא, הוא על פי עלות המכירה הממוצעת, מספר שמחושב על ידי לקיחות מחזור המכירות הדולרי של תרופה כ[[שבר (מתמטיקה)|מונה]], ומספר היחידות שנמכר בפריסה ארצית כמכנה. נוסחת ההחזר הנוכחית נקראת "ASP+6" שכן היא מפצה רופאים ב-106% ממחיר המכירה הממוצע (Average Sales Price) של תרופות. הנחות והחזרים של חברות התרופות כלולים בחישוב מחיר המכירה הממוצע של תרופות, ונוטים לצמצם אותו. בנוסף, מדיקר משלם 80% מה-ASP+6, סכום שמקביל ל-84.8% מהעלות הממוצעת בפועל של התרופה. לחלק מהחולים יש [[ביטוח משלים]] או שהם יכולים להרשות לעצמם את ה[[השתתפות עצמית|השתתפות העצמית]]. חולים רבים אינם נכללים בקטגוריות אלו. זה משאיר את התשלום לרופאים בעבור רוב התרופות במצב של "מתחת למים".
ASP+6 החליפה את המחיר הסיטוני הממוצע בשנת [[2005]], לאחר שמאמר מ-2003, בעמוד הראשון של ה[[ניו יורק טיימס]] הפנה את תשומת הלב לאי-דיוקים בחישוב המחיר הסיטוני הממוצע.
== קישורים חיצוניים ==
| |||