דימום תת-קשיתי

דימום סאב-דוראלי (באנגלית- subdural hematoma) ובראשי תיבות- SDH, הינו סוג של דימום מוחי, אשר לרוב מקושר לטראומה מוחית, כלומר כתוצאה מפגיעה במוח שהינה מטראומה. כתוצאה מהפגיעה, דם מצטבר בשכבה שבין רקמת הדורה, הצמודה לגולגולת, לבין שכבת הסאבארכנואיד מתחתיה, העוטפת את רקמת המוח עצמה. לכן נקרא דימום זה דימום סאב דוראלי, דהיינו -"מתחת לדורה". לרוב מלווה דימום זה בקרע של ורידים מקשרים- bridging veins, המצויים באיזור זה. דימום כאמור מביא לעליה בלחץ התוך גולגולתי, ומצב זה יכול להביא ללחץ ולנזק על רקמת המוח. דימום אקוטי סאב דוראלי הינו לרוב דימום מסכן חיים. לעומת זאת, דימום כרוני, נוטה להיות בעל פרוגנוזה טובה יותר אם הוא מטופל כראוי. יש להבדיל דימום סאב-דוראלי מדימום אפידוראלי, אשר נגרם כתוצאה מקרע של עורקים הנמצאים בין שכבת הדורה לבין הגולגולת עצמה.

קלסיפיקציה

דימום סאב-דוראלי מחולק לדימום אקוטי, סאב-אקוטי וכרוני. החלוקה הזו הינה בהתאם למהירות התפתחות הדימום. דימום אקוטי (חריף) מהווה את פגיעת הראש הקטלנית ביותר והינו בעל שיעורי תמותה גבוהים אם אינו מטופל במהירות על ידי הורדת הלחץ הנבנה במוח (דה-קומפרסיה) בצורה כירורגית.

דימום חריף לרוב מתפתח לאחר פגיעה טראומטית הכוללת מנגנון האצה-האטה מהיר. ככל שהדימום גדול יותר כך חומרתו גדולה יותר. לדימום אקוטי יש שיעורי תמותה גבוהים, גבוהים יותר מדימום אפידוראלי וגבוהים גם יותר מפגיעה מוחית מפושטת- diffuse brain injury, ושיעורי התמותה המוערכים הינם בין 60% ל- 80%. לעומת זאת, דימום כרוני סאב-דוראלי נוטה להתפתח על פני ימים ושבועות, לרוב לאחר טראומה קלה למוח, כגון חבלת ראש קלה (אם כי ב- 50% מהמקרים לא נמצאת הסיבה לדימום כאמור). לעיתים, דימום כרוני יכול להתבטא מבחינה קלינית רק חודשים או שנים לאחר פגיעת הראש. הדימום הכרוני הוא איטי ונובע ככל הנראה מפגיעות קלות חוזרות. לרוב דימום זה נפסק מעצמו. מאחר ודימומים אלו מתפתחים לאט, ניתן לעצור אותם לפני שהם גורמים לנזק משמעותי. לדימומים כרוניים קטנים, בעיקר לאלו שאינם עולם על רוחב של סנטימטר, יש תוצאות טובות בהרבה מבחינה פרוגנוסטית לעומת דימום אקוטי- במחקר אחד נמצא כי מרבית החולים- 78% - התייצגו עם תוצאות טובות או החלמה מוחלטת לאחר דימום כרוני.

סימנים וסימפטומים קליניים

הסימנים הקליניים המרמזים לכך שקיים דימום סאב-דוראלי מתאפיינים בהתפתחות איטית יותר לעומת דימום אפידוראלי, זאת מאחר והוורידים מדממים בקצב איטי יותר לאור הלחץ הנמוך יותר בהשוואה לעורקים הנפגעים בדימום אפידוראלי. על כן, דימום סאבדוראלי יכול להתייצג קלינית תוך דקות וגם מיידית, אולם גם לאחר שבועיים. במידה והדימום גדול מספיק כדי ללחוץ על המוח, יהיו בנוסף סימנים של עליה בלחץ התוך גולגולתי.

יש לחשוד בדימום סאב-דוראלי כשמתקיימים תנאים מסוימים, כגון:

• סיפור של פגיעת ראש לאחרונה

• אובדן הכרה או רמת הכרה משתנה

• עצבנות או איריטבליות

• פרכוסים

• כאב

• תחושת נימול

• כאב ראש

• סחרחורות ודיס-אורייטנציה

• אמנזיה (שיכחה, הפרעה בזיכרון)

• חולשה

• בחילה או הקאות

• אובדן תיאבון

• שינויי אישיות

• חוסר יכולת לדבר- אפזיה, או בעיה בדיבור- דיסארתריה, או הפרעה בהגיית מילים

• אטקסיה או הפרעה חדשה בהליכה

• הפרעה בנשימה

• אובדן שמיעה או "צלצול באוזן"

• ראיה מעורפלת

• סטיית מבט או תנועה אבנורמלית של העיניים.

סיבות

דימום סאב-דוראלי נגרם במרבית המקרים לאחר פגיעת ראש, בעיקר בפגיעה שבה יש שינוי מהיר של מהירויות (האצה-האטה) המביא לתזוזת הגולגולת ולקרעים קטנים בוורידים מקשרים הנמצאים מתחת לשכבת הדורה. דימום סאב-דוראלי הינו ממצא קלאסי במקרים בהם טולטל תינוק (תסמונת התינוק המטולטל- shaken baby syndrom, לרוב נראה יחד עם דימומים בעיניים כתוצאה מפגיעה דומה ברטינה). כמו כן דימום סאבדוראלי הינו ממצא נפוץ יחסית אצל אנשים מבוגרים וכן אצל אלכוהוליסטיים, הסובלים מאטרופיה צרברלית. אטרופיה צרברלית גורמת להתארכות המרחק שעל הוורידים המקשרים לעבור על מנת לקשר בין שתי שכבות המנינגים המצפים את רקמת המוח, ומכאן מעלה את הסיכון להיווצרות קרע בוורידים אלו. אנשים הנמצאים בסיכון מוגבר לדימום סאב-דוראלי הינם חולים הנוטלים מדללי דם כגון אספירין וקומדין. אצל חולים אלו יכול להיווצר דימום סאב-דוראלי גם כשהם חווים פגיעת ראש קלה יחסית. סיבה נוספת לדימום סאב-דוראלי יכולה להיות ירידה בלחץ הנוזל הספינאלי אשר יכול להביא לירידה בלחץ של המרווח הסאב ארכנואידלי, וכתוצאה מכך התרחקות של השכבה הארכנואידלית מהשכבה הדוראלית וקרע של כלי דם וורידיים כתוצאה מכך.

גורמי סיכון

גורמי סיכון לדימום סאב-דוראלי כוללים גיל מאוד צעיר או מאוד מבוגר. ככל שרקמת המוח מתכווצת עם הגיל, כך המרווח הסאב-דוראלי גדל, והוורידים הופכים להיות פגיעים יותר. זה, והעובדה שאצל אנשים מבוגרים הוורידים יותר שבריריים, הופכת את שכיחות הדימום הסאב-דוראלי אצל מבוגרים לגבוהה יותר. אצל אנשים צעירים, קיומה של ציסטה סאב-ארכנואידלית הינה גורם סיכון לדימום סאב-דוראלי. גורמי סיכון נוספים כוללים נטילת נוגדי קרישה, אלכוהוליסטים כרוניים וכן דמנציה.

פתופיזיולוגיה

כתוצאה מקרע של וורידים, דאם מתאסף באיזור הסאב-דוראלי ומושך אליו מים, כתוצאה מתהליך של אוסמוזה. כתוצאה מכך ההמטומה מתרחבת ועלולה ללחוץ על רקמת המוח ולהביא לקרע של וורידים נוספים. לעיתים השכבה הארכנואידלית עצמה נקרעת, והדימום מתרחב להיות תוך מוחי ומגדיל את הלחץ התוך גולגולתי. לעיתים חומרים המביאים להתכווצות כלי דם משוחררים מהנוזל הנאסף, ומביאים בתורם לאיסכמיה ולהפרעה בזרימת הדם למוח. כאשר לא מגיעה זרימת דם טובה למוח, המצב עלול להגיע למוות מוחי.

הגוף בסופו של דבר סופג את קריש הדם ומחליף אותו ברקמת גרנולציה.

אבחנה

המטומה סאב-דוראלית לרוב מתרחשת באיזור הקצה והצצדים של האונות הפרונטליות והפריאטליות. דימום סאב-דוראלי יכול להתרחש גם בשקע הפוסטריורי וכן ליד ה- falx cerebri והטנטוריום. בניגוד לדימום אפידוראלי אשר אינו יכול להתרחב מעבר לסוטורות של הגולגולת, הרי שדימום סאב-דוראלי יכול להתרחב מתחת לגולגולת, ויוצר תמונה בדימות (CT) של צורה קעורה שהולכת לאורך העקומה של מבנה המוח, ועוצרת רק באיזורים בהם יש רפלקציה דוראלית כגון הטנטוריום או ה-falx.

בבדיקת הדמיה כגון CT, דימום סאב-דוראלי הינו בעל צורת סהרון, עם עקומה קעורה הרחוקה מהגולגולת. עם זאת, הדימום יכול להיראות בעל צורה קעורה בדומה לדימום אפידוראלי, בעיקר בשלבים הראשונים של הדימום, ובכך להקשות על האבחנה. דימום כרוני יכול להיות בעל אותה צפיפות הדמייתית כמו רקמת המוח, ובכך להקשות על אבחנתו.

טיפול

קיימת חשיבות להערכה רפואית ונוירולוגית מלאה לאחר כל פגיעת ראש. יש לבצע בדיקת CT או MRI כדי להדגים את הדימום עצמו. הטיפול בדימום סאב-דוראלי תלוי במידת גודלו ומהירות התפתחותו. דימום קטן יכול להיות מטופל על ידי ניטור והשגחה של המטופל עד לריפוי מלא על ידי הגוף. דימום יכול להיות מטופל גם על ידי הכנסת קתטר דרך חור הנקדח בגולגולת ושאיבת הדימום. דימום גדול או דימום המביא לסימפטומים קליניים דורש קרניוטומי- דהיינו פתיחה כירורגית של הגולגולת, הסרת שכבת הדורה ושאיבת קריש הדם החוצה תוך בקרה על הדמם. סיבוכים שלאחר הניתוח כוללים עליה בלחץ תוך גולגולתי, בצקת מוחית, דימום חדש או נשנה, זיהום ופרכוסים.