תרדמת – הבדלי גרסאות
תוכן שנמחק תוכן שנוסף
אין תקציר עריכה |
אין תקציר עריכה |
||
שורה 13:
== טיפול חירום בקומה ==
טיפול מיידי בחולה בקומה כולל הבטחת נתיב אוויר, נשימה וסירקולציה (ABC), כמו גם אבטחת עמוד שדרה צווארי. יש לקחת בדיקות דם לגלוקוז, אלקטרוליטים, תפקודי כבד וכליה, ספירת דם וקרישה.
השלב השני של טיפול בקומה כולל ביצוע ניקור מותני,
השלב המאוחר יותר בטיפול בקומה כולל בדיקת [[אק"ג]], תיקון אלקטרוליטרי ([[היפונתרמיה]] או היפרנתרמיה), תיקון הפרעות חומצה-בסיס, [[צילום חזה]] ובדיקות טוקסיקולוגיה של דם ושתן. כמו כן יש לבצע EEG.
שורה 21:
== אנמנזה ==
כאשר מגיע חולה השרוי בקומה, יש לשאול אנשים אשר היו עדים לתהליך תוך כמה זמן התפתחה הקומה- זוהי השאלה החשובה ביותר שיכולה לרמז על המשך הבירור. כך למשל, הופעה פתאומית של קומה יכולה לרמז על בעיה ווסקולרית- למשל שבץ של גזע המוח או [[דימום תת-עכבישי]]. מהלך איטי יותר, של ימים עד שבוע או יותר, אופייני לגידול, אבצס או המטומה סאב-דוראלית כרונית. קומה שמופיעה לאחר מצב בלבולי או מצב של [[דליריום]], ללא הופעה של סימני צד, היא כנראה עקב סיבה מטבולית.
== בדיקה גופנית לחולה השרוי בקומה ==
שורה 43:
* בדיקת אישונים: אישונים תקינים הם שווים בגודלם ובקוטר של 3-4 מ"מ. הם מתכווצים בצורה סימטרית בתגובה לאור ([[רפלקס אור]]). יכולות להיות מספר פתולוגיות במוח שהביאו לקומה ומכאן לפתולוגיות בצורת האישונים- אישוני סיכה, בקוטר של 1-1.5 מ"מ, מרמזים על מנת יתר של אופיאטים (למשל, [[הרואין]]), או נזק למוח ברמת אזור ה- pons. אישוני סיכה יכולים להופיע גם בהרעלות אחרות, טיפות עיניים המכווצות את האישון וכן מצבים כגון עגבת עצבית (נוירוסיפיליס). אישונים מורחבים, פיקסטיביים- הם אישונים הגדולים מ- 7 מ"מ ושאינם ראקטיביים. לרוב זה נובע בדרך כלל מלחץ על עצב III לאורך מסלולו, אולם מופיע גם בהרעלת תרופות אנטי-כולינרגיות או סימפטומימטיות. הסיבה השכיחה ביותר להופעת אישונים אלו היא מצב שבו התרחשה הרניאציה טרנס-טנוריאלית של אונה טמפורלית מדיאלית, עקב אפקט מסה אשר יצר לחץ סופרה-טנטוריאלי. אישונים בקוטר תקין, פיקסטיביים, (כלומר אינם מגיבים לאור) הם לרוב תוצאה של פגיעה בגזע המוח באזור ה- midbrain. אישונים א-סימטריים (מצב של אניזוקוריה) יכולים להופיע אצל 20% מהאוכלוסייה כממצא נורמלי (כאשר ההבדל הינו עד 1 מ"מ). אצל חולה בקומה, הופעה של אישונים א-סימטריים בגודלם מרמזת על פגיעה מבנית של עצב III או ה- midbrain.
* [[תנועות עיניים]]: אצל חולה בקומה, תנועות גלגל העין נבחנות על ידי [[המערכת הוסטיבולרית]]- על ידי סיבוב פסיבי של הראש (רפלקס "עיני בובה") או על ידי גירוי עור התוף עם מים קרים ("טסט קלורי"). כאשר '''אין''' עירוב של גזע המוח, חולה בקומה יגיב להזלפת מים קרים על ידי סטיית המבט של העיניים לצד הגירוי עצמו- כלומר,
* תגובה מוטורית לכאב: התגובה המוטורית לכאב אצל חולה קומה נבחנת על ידי הפעלת לחץ חזק במספר מקומות- אזור ה[[סטרנום]] (שפשוף עצם בית החזה), הפעלת לחץ על מיטת הציפורן ומקומות נוספים. התגובה לגירוי הכאב עצמו עוזרת למקם את רמת הפגיעה המוחית ומספקת מידע על עומק הקומה בו שרוי החולה- כאשר הקומה היא בינונית, החולה יכול למקם כאב על ידי שליחת יד לכיוון אתר הכאב. תגובה חמורה יותר היא תגובה '''דה-קורטיקציה'''- תגובה הכוללת כיפוף המרפק, מתיחת ברך וקרסול או קירוב הכתף: תגובה זו אינה ממקמת את הכאב אולם קשורה באופן קלאסי לנגעים המערבים את אזור ה[[תלמוס]] ישירות, או מסה הלוחצת על התלמוס מלמעלה. תגובה מסוג '''דה-צרברציה''' הינה תגובה חמורה עוד יותר מתגובה דה-קורטיקציה, וכוללת מתיחה של המרפק (אקסטנציה), סיבוב פנימי של כתף וביצוע אקסטנציה של הרגל). תגובה זו נוטה להופיע כשתפקוד ה- midbrain פגוע.
שורה 55:
== קומה ממקור סופרה-טנטוריאלי ==
במצב זה, הפרעה באחת מההמיספרות או שתיהן גורמת לקומה. לרוב, שיתוק בחצי צד של הגוף ואובדן תחושה הם טיפוסיים, ואם הפגיעה היא בהמיספרה הדומיננטית יש אפזיה, ובלא דומיננטית- אגנוזיה. כאשר המסה מתרחבת עקב בצקת, נוצר אפקט של לחץ על אזורים כגון התלמוס וגזע המוח, ומצב ההכרה יורד. בבדיקה נוירולוגית יש חוסר תפקוד המתקדם כלפי מטה, וכאשר רמת אזור ה- pons בגזע המוח נפגעת התוצאה היא קטלנית באופן בלתי נמנע. זוהי התוצאה של הרניאציה טרנס-טנטוריאלית (החוצה את הטנטוריום)- מצב כזה,
סיבות לקומה סופרה טנטוריאלית:
שורה 103:
2. [[דימום תת-עכבישי]]- הסימנים במצב זה מופיעים בפתאומיות ותמיד כוללים כאב ראש חמור. לרוב בתחילת הדימום יש אובדן הכרה, אשר יכול להיות זמני או קבוע ולעתים בזמן ההתחלה יכולים להופיע פרכוסים או תנוחה של דה-צרברציה. ממצאים פוקאליים אינם נפוצים (מלבד שיתוק של עצב III או עצב VI). דם בחלל התת-עכבישי גורם גם לגירוי קרומי המוח ולסימני גירוי מנינגיאליים, ובבדיקת עיניים ניתן לראות דימום חריף. נוזל השדרה (CSF) הוא דמי.
3. [[היפוגליקמיה]]- ברוב המקרים, הגורם של אנצפלופתיה היפוגליקמית הוא מנת יתר של [[אינסולין]]. גורמים אחרים הינם אלכוהוליזם, מחלת כבד קשה, תרופות, גידולים המפרישים אינסולין או גידולים רטרו-פריטונאליים גדולים. כאשר רמת הגלוקוז מתחילה לרדת, מופיעים סימנים של מערכת העצבים הסימפתטית הכוללים [[טכיקרדיה]], הזעה, חרדה ועוד. סימנים נוירולוגיים כוללים פרכוסים, סימני צד, [[דליריום]] והתפתחות של קומה, במהלכה נפוץ למצוא היפותרמיה המתפתחת באופן פרוגרסיבי. ניתן למנוע נזק מוחי קבוע על ידי טיפול מהיר בגלוקוז (מתן 50 מ"ל של תמיסת דקסטרוז מהולה תוך ורידית). ניתן "לסבול" קומה היפו-גליקמית למשך שעה עד שעה וחצי לפני שיופיע נזק מוחי בלתי הפיך, לאחר הופעת שלב בו השרירים נהיים פלסידיים ויש ירידה ברפלקסים, חובה לתת גלוקוז תוך 15 דקות.
4. איסכמיה גלובאלית צרברלית- גורמת לאנצפלופתיה המובילה לקומה. לרוב, נגרמת איסכמיה כזו לאחר [[דום לב]]. האישונים מתרחבים במהירות, ויכולה להיות תנוחה טונית של הגוף עם מעט תנועות טוניות-קלוניות דמויות פרכוס. איבוד שליטה על צואה הוא נפוץ. לאחר חידוש אספקת הדם למוח, ההחלמה מתחילה מרמת גזע המוח עם חזרת רפלקסים של תנועות עיניים ותפקוד אישונים. הפעילות המוטורית של הגוף הופכת לתכליתית וההכרה חוזרת. תפקוד לקוי של גזע המוח (אישונים מקובעים) לאחר החזרת פעילות הלב, היא חסרת תקווה מבחינת החלמה וחזרה לתפקוד הכרתי. תיתכן החלמה לא מלאה, אשר תוביל לתפקוד של גזע המוח וערות (למשל, פקיחת עיניים עם מעגלי שינה- ערות) אולם ללא תפקודים אינטלקטואליים גבוהים יותר. מצב זה, של אדם ער אך לא ערני, נקרא Persistent vegetative state ("צמח"). הפרוגנוזה של מטופלים עם איסכמיה גלובאלית צרברלית קשורה למהירות בה חוזרים תפקודי מערכת העצבים המרכזית- בחולים ללא חזרה של תגובת האישונים תוך יום, או חולים אצלם לא חוזרת ההכרה תוך 4 ימים- הפרוגנוזה היא גרועה.
| |||