מדיקר – הבדלי גרסאות

למדיקר מספר מקורות [[מימון]]. Part A ממומן ברובו על ידי הכנסות מ[[מס]] בשיעור 2.9% המוטל על מעסיקים ועובדים (כל צד משלם 1.45%), אשר הוטל מתוקף מתוקף חוק הביטוח הלאומי (Social Security Act) ומתוקף Federal Insurance Contributions Act tax משנת [[1954]]. עד ה-[[31 בדצמבר]] [[1993]] החוק קבע סכום מקסימלי של פיצוי עליו מס מדיקר יכול להיות מוטל בכל שנה. החל מה-[[1 בינואר]] [[1994]], הוסרה מגבלת הפיצוי. [[עצמאי]]ם חייבים לשלם את כל 2.9% מהרווח הנקי (משום שהם הן מעסיקים והן עובדים), אולם הם רשאים לנכות מחצית מהמס מההכנסה בחישוב מס ההכנסה. החל משנת [[2012]], 2.9% מס ביטוח החולים יוסיף לחול על 200,000 הדולרים הראשונים של הכנסה ליחיד, או 250,000 דולר לזוגות שמגישים דוחות על הכנסה משותפת, והוא יעלה ל-3.8% מההכנסה העולה על סכומים אלו. Part B ו-Part D ממומנים על ידי פרמיות ששילמו מבוטחי מדיקר והכנסות קרן כלליות. בשנת [[2011]] הוצאות מדיקר היוו כ-15% מהתקציב הפדרלי ושיעור זה צפוי להאמיר ללמעלה מ-17% בשנת 2020.

# אם המטופל איננו מקבל [[שיקום (רפואה)|שיקום]], אך ישנן כמה מחלות אחרות שדורשות פיקוח סיעודי מיומן, אזי השהות ב-nursing home תמומן על ידי מדיקר.

הטבות [[הוספיס]] מסופקות תחת Part A של מדיקר ל[[מחלה סופנית|חולים סופניים]] שצפויים להם פחות משישה חודשי חיים, כפי שנקבע על ידי רופאו של החולה. החולה הסופני חייב לחתום על הצהרה שהטיפול בהוספיס נבחר והועדף על פני הטבות מדיקר אחרות (דוגמת דיור מוגן או טיפול בבית חולים). הטיפול הניתן כולל תרופות לאיזון [[תסמין|סימפטומים]] והקלה על ה[[כאב]], כמו גם שירותים אחרים שלא מכוסים בדרך כלל על ידי מדיקר, כמו Grief counseling (סוג של [[פסיכותרפיה]] שמטרתה לסייע לאנשים להתמודד עם [[צער]] ו[[שכול|אבל]] בעקבות מותו של אהובם, או עם שינויים גדולים בחיים המעוררים רגשות של יגון, למשל [[גירושים]]). [[הוספיס]] מכוסה ב-100%, ללא co-pay (תשלום המוגדר בפוליסת הביטוח ומשולם על ידי המבוטח בכל פעם שהוא ניגש לקבל שירות רפואי) או השתתפות עצמית במדיקר Part A, להוציא מקרים שבהם מבוטחים נושאים באחריות לתשלומי copay לתרופות חוץ ולטיפול משכך, אם יש בכך צורך.

עם העברת Balanced Budget Act of 1997, ניתנה לנהנים ממדיקר האפשרות לקבל את הטבות מדיקר שלהם דרך תוכניות ביטוח בריאות פרטיות במקום דרך תוכניות מדיקר המקוריות Part A ו-Part B. תוכניות אלו נודעו כ-"Medicare+Choice" או תוכניות Part C. בהתאם ל-Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act הפכו תוכניות "Medicare+Choice" ליותר אטרקטיביות למוטבי מדיקר, באמצעות הוספת כיסוי לתרופות מרשם שנודעו בשם תוכניות "Medicare Advantage". תוכניות Medicare Advantage הוצעו דרך חברות פרטיות שנודעו כ-Medicare Advantage Organizations {{כ}} (MAO). כל אחת מהן, תחת החוזה עם CMS, נדרשת לספק תוכנית אכיפה יעילה, על מנת למנוע בעיות שימוש לרעה, בזבוז והונאה בהגדרות שירותי הבריאות.

בדצמבר 2009 קרן משפחת קייזר פרסמה דוח שסיכם את דירוגי המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד (CMS) של ארגוני Medicare Advantage בקנה מידה של חמישה כוכבים. הדירוגים התבססו על נתונים ממערכת ניהול תוכן, הערכות הצרכן לספקי שירותי בריאות ומערכות, נתוני בריאות אפקטיביים והגדרות מידע ו[[סקר]] תוצאות הבריאות. תוכניות חדשות לא דורגו, בשל העובדה שנתונים לא היו זמינים. דורגו 59% מתוכניות Medicare Advantage ותוכניות אלו מייצגות 85% מהנרשמים בשנת 2009. נדירוג הממוצע היה 3.29 כוכבים. 23% מהנרשמים היו בתוכניות של ארבעה כוכבים או יותר. 2-% היו בתוכניות עם פחות משלושה כוכבים. ב-2006 היו 20% מהאפרו אמריקאים ו-32% מההיספנו-אמריקאים מבוטחים בתוכניות Medicare Advantage. ל-48% ממבוטחי Medicare Advantage הייתה הכנסה נמוכה מ-20,000 דולר, כולל 71% מהמיעוטים. אחרים דיווחו שהמיעוטים אינם בולטים באופן מיוחד מעל הממוצע. מחקר נוסף העלה שאלות אודות איכות הטיפול שקיבלו מיעוטים בתוכניות Medicare Advantage.

פרמיות מדיקר Part B בדרך כלל מנוכות אוטומטית מ[[המחאה|המחאות]] קצבת הביטוח הלאומי החודשיות של המוטבים. ניתן גם לשלמן אחת לרבעון באמצעות חשבון הנשלח ישירות למוטב.

ה-Independent Payment Advisory Board ({{כ}}IPAB - סוכנות ממשלתית בת 15 חברים שנוצרה בשנת 2010 במסגרת [[חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה]] ואשר עליה מוטלת המשימה של השגת החסכונות המפורשים שצוינו במדיקר מבלי להשפיע על הכיסוי או על האיכות) תשתמש בציין זה כדי לקבוע אם היא חייבת להמליץ ל{{ה|קונגרס של ארצות הברית}} על המלצות בנוגע לצמצום העלויות של מדיקר. תחת חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה קבע הקונגרס של ארצות הברית מטרות מרביות, או ספים, לגידול בהוצאות מדיקר לנפש. לתקופה של חמש השנים בין [[2015]] ל-[[2019]], מטרות אלו מבוססות על הממוצע של מדד המחירים לצרכן המשורשר של ארצות הברית (CPI-U) ועל CPI-M. לתקופה של חמש השנים המסתיימת ב-2020 והשנים שלאחר מכן, מטרות אלו מבוססות על צמיחת התמ"ג לנפש פלוס אחוז אחד. בכל שנה, משרד האקטואר במרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד חייב להשוות בין שני הערכים הללו, ואם צייני ההוצאות גדולים מהציינים הכלכליים, IPAB חייב להציע המלצות לחיסכון בהוצאות לשיקול הקונגרס של ארצות הברית, באופן מזורז. משרד התקציבים של הקונגרס של ארצות הברית צופה שהגידול בהוצאות לנפש של מדיקר לא יעלו על היעדים הכלכליים בכל זמן שבין שנת 2015 לשנת 2021.

* ב-[[1964]] אמר [[בארי גולדווטר]]: "לאחר שהענקנו לגימלאיםלגמלאים שלנו טיפול רפואי באופן זה, מדוע לא סלי [[מזון]], מדוע לא אירוח ב[[דיור ציבורי]], מדוע לא אתרי [[נופש]], למה לא מנה של [[סיגריה|סיגריות]] למי ש[[עישון|מעשן]] ומנה של [[בירה]] למי ששותה?".

הוצעו מספר תוכניות שונות להעלאת גיל הזכאות למדיקר. חלקן טענו, שעם הזדקנות ה[[אוכלוסייה]] וצמצום היחס בין עובדים לגימלאיםלגמלאים, יש להפחית את עלויותיהן של תוכניות לקשישים. מאז שהגיל בו יכלו אמריקאים לפרוש כשהם זכאים להטבות ביטוח לאומי מלאות הועלה ל-67, נטען כי גיל הזכאות להצטרפות למדיקר צריך לעלות בהתאם (על אף העובדה שאנשים יכולים להתחיל לקבל הטבות ביטוח לאומי מופחתות החל מגיל 62). מחלקת התקציבים של הקונגרס של ארצות הברית (CBO) צופה כי העלאת גיל הזכאות להצטרפות למדיקר תחסוך כ-113 מיליארד דולר אמריקני על פני 10 שנים, לאחר לקיחה בחשבון של [[מדיקייד]] וסובסידיות חילופי ביטוח בריאות מדינתיים במסגרת רפורמה בשירותי בריאות, שיש בה צורך, על מנת לעזור לאלו שלא יכולים להרשות לעצמם לרכוש ביטוח.

==== הגבלות Medigap ====

חלק מביטוחי מדיקר המשלימים ("Medigap") מתוכננים לכסות את כל שיתוף העלויות של הנרשמים, מבודדים אותם מכל הוצאות "מחוץ לכיס" ומעניקים ביטחון פיננסי לאנשים עם צרכים רפואיים משמעותיים. קובעי מדיניות רבים מאמינים כי תוכניות כאלו מנפחות את עלויות מדיקר על ידי יצירת תמריץ מעוות שמוביל מטופלים לחפש טיפולים יקרים מיותרים. רבים טוענים כי טיפולים מיותרים הם מהגורמים העיקריים לעלייה בעלויות ומציעים שאנשים עם מדיקר יישאו בחלק גדול יותר מהעלויות של הטיפול בהם, על מנת ליצור עבורם תמריצים לחפש את חלופות הטיפול היעילות ביותר. מגבלות והיטלים שונים על כיסוי Medigap הופיעו בהצעות האחרונות להפחתת הגרעון. אחת מהרפורמות מרחיקות-הלכת ביותר המוצעות, אשר תמנע מ-Medigap מלכסות כל 500 דולרים אמריקנים ראשונים של חיובי ביטוח משותף ותגביל אותו לכיסוי 50% מהעלויות שמעבר לכך, עשויה לחסוך 50 מיליארד דולר אמריקני על פני עשר שנים. עם זאת, הרפורמה גם תגדיל באופן משמעותי את עלויות הטיפול הרפואי לאנשים בעלי צרכים רפואיים יקרים.