מדיקר – הבדלי גרסאות

עם העברת Balanced Budget Act of 1997, ניתנה לנהנים ממדיקר האפשרות לקבל את הטבות מדיקר שלהם דרך תוכניות ביטוח בריאות פרטיות במקום דרך תוכניות מדיקר המקוריות Part A ו-Part B. תוכניות אלו נודעו כ-"Medicare+Choice" או תוכניות Part C. בהתאם ל-Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act הפכו תוכניות "Medicare+Choice" ליותר אטרקטיביות למוטבי מדיקר, באמצעות הוספת כיסוי לתרופות מרשם שנודעו בשם תוכניות "Medicare Advantage". תוכניות Medicare Advantage הוצעו דרך חברות פרטיות שנודעו כ-Medicare Advantage Organizations {{כ}} (MAO). כל אחת מהן, תחת החוזה עם CMS, נדרשת לספק תוכנית אכיפה יעילה, על מנת למנוע בעיות שימוש לרעה, בזבוז והונאה בהגדרות שירותי הבריאות.

 

 

תוכניות Medicare Advantage נדרשות להציע כיסוי שעונה או עולה על הסטנדרטים שנקבעו על ידי תוכנית מדיקר המקורית, אך הן אינן אמורות לכסות כל הטבה, באותה הדרך. אם תוכנית בוחרת לשלם פחות ממדיקר להטבות מסוימות, כמו טיפול במתקן סיעודי מיומן, החיסכון עשוי להיות מועבר לצרכנים, על ידי הצעה לתשלומי השתתפות עצמית נמוכים בעבור ביקור רופא. תוכניות Medicare Advantage משתמשות בחלק מהתשלומים שהן מקבלות מהממשל עבור כל נרשם, על מנת להציע הטבות משלימות. כל התוכניות מגבילות את ההוצאות השנתיות "מחוץ לכיס" של חבריהן עבור טיפול רפואי, למגבלה של 6,700 דולר אמריקני. תוכניות מסוימות מציעות כיסוי שיניים, כיסוי לטיפולי ראייה ושירותים אחרים שאינם מכוסים על ידי מדיקר Part A ו-Part B, מה שהופך אותן לשירותי בריאות בעלי ערך כספי גבוה, אם המבוטח רוצה להשתמש בספק הכלול ברשת של התוכנית.

מדיקר Part D נכנס לתוקף ב-[[1 בינואר]] [[2006]]. כל מבוטח ב-Part A או ב-Part B זכאי ל-Part D. הדבר התאפשר הודות להעברת חוק מודרניזציית מדיקר (Medicare Modernization Act). על מנת לקבל הטבה זו, אדם עם מדיקר חייב להירשם לתוכנית עצמאית לתרופות מרשם (PDP - Prescription Drug Plan) או לתוכנית Medicare Advantage עם כיסוי לתרופות מרשם. תוכניות אלו מאושרות ומוסדרות על ידי תוכנית מדיקר, אך מעוצבות ומנוהלות בפועל על ידי חברות ביטוח בריאות פרטיות. שלא כמו מדיקר המקורית (תוכניות Part A ו-Part B), אין סטנדרטיזציה ביחס לכיסוי של Part D. התוכניות הללו הן שבוחרות אילו תרופות (או אפילו אילו קבוצות של תרופות) הן בוחרות לכסות, באיזו רמה (או מדרגה) הן בוחרות להעניק את הכיסוי, והן חופשיות לבחור לא לכסות כלל תרופות מסוימות. החריג לכך הוא תרופות שמדיקר באופן ספציפי אינה כוללת בכיסוי שלה, כולל, אך לא רק, [[בנזודיאזפינים]], תרופות ל[[שיעול]] ו[[ברביטורט]]ים. תוכניות שמכסות את התרופות שאינן נכללות בכיסוי הרגיל, אינן מורשות להעביר את העלות שלהן למדיקר, והתוכניות נדרשות לפרוע את התשלומים למרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד (CMS) אם הן מצאו לנכון לחייב את מדיקר בעלויות אלו.

 

 

== הוצאות "מחוץ לכיס" ==

* [[רונלד רייגן]] קבע ב-[[1961]], כחלק מ-Operation Coffee Cup: "אם אתה לא תעצור את מדיקר ואני לא אעשה זאת, באחד הימים שאני ואתה נבלה את שנות השקיעה שלנו, נספר לילדינו ולילדי ילדינו, איך זה היה פעם באמריקה, כשבני האדם היו חופשיים".

* ב-[[1964]] אמר [[בארי גולדווטר]]: "לאחר שהענקנו לגמלאים שלנו טיפול רפואי באופן זה, מדוע לא סלי [[מזון]], מדוע לא אירוח ב[[דיור ציבורי]], מדוע לא אתרי [[נופש]], למה לא מנה של [[סיגריה|סיגריות]] למי ש[[עישון|מעשן]] ומנה של [[בירה]] למי ששותה?".

 

=== איכות השירותים המוענקים למוטבים ===