רפואה מבוססת ראיות – הבדלי גרסאות

תוכן שנמחק תוכן שנוסף
מ בוט: החלפת טקסט אוטומטית (-(\.pdf .*?])\s*\{\{PDF\}\} +\1)
OfekBot (שיחה | תרומות)
מ בוט: החלפת תגית ref בתבנית הערה
שורה 1:
'''רפואה מבוססת ראיות''' (מוכרת גם בראשי התיבות של המונח האנגלי - '''EBM''' -{{כ}} evidence-based medicine) הוגדרה כשימוש מצפוני, מפורש ושקול בראיות המחקריות העדכניות והטובות ביותר בעת קבלת החלטות הנוגעות לטיפול בחולה<ref>{{הערה|1="Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.&lrm;" מתוך Sackett et al. 1996</ref>}}. רפואה מבוססת ראיות מייצגת מעבר מקבלת החלטות לפי עקרונות הרפואה הבסיסית שביסודה מקצועות היסוד ([[פיזיולוגיה]], [[פתולוגיה]], [[ביוכימיה]] וכולי), נסיון קליני ואינטואיציה רפואית הנסמכים על תצפיות, לקבלת החלטות בעזרת כלים המוצאים מחקרים רלוונטיים לשאלות מחקריות מדויקות ומדרגים את [[תוקף|תקפותם]] ומשמעותם. [[מחקר רנדומלי מבוקר|מחקרים רנדומליים מבוקרים]] נמצאים בליבה של רפואה מבוססת ראיות וכן ניתוחם ועיבודם של אלו בסקירות שיטתיות (מטא-אנליזות).
 
==רקע והיסטוריה==
עם תום [[מלחמת העולם השנייה]] החלו מופנים תקציבים למחקרים ברפואה שאיפשרו את התפתחותה המהירה יחסית של הגישה המדעית ברפואה. המחקרים עסקו במקצועות יסוד רפואיים, [[ביולוגיה]], פתולוגיה, פיזיולוגיה וביוכימיה ואלו איפשרו את הבנת המכניקה של ה[[מחלה|מחלות]] ([[פתופיזיולוגיה]]) ואת הבנת המכניקה של ה[[תרופה|תרופות]]. הרפואה התבססה על ידע תאורטי בסיסי המשולב בניסיון הקליני של הרופאים, של ה"מומחים" לרפואה. ידע חדש נרכש דרך מחקרים שברובם היו [[מחקר תצפית|מחקרי תצפית]] ומספרם של המחקרים שפורסמו החל עולה בקצב מהיר.
 
למעשה, עלה מספרם של המחקרים המפורסמים עד כדי כך, שכבר ב־1995 העריכו שעל מנת שרופא ישאר מעודכן ברפואה כללית, עליו לקרוא תשעה עשר מאמרים מדי יום, 365 ימים בשנה וכל זאת כאשר זמנו הפנוי לקריאה מסתכם בשעה שבועית<ref>{{הערה|1=Sackett et al, 1996</ref>}}. ישנם אלפי כתבי-עת רפואיים העוסקים בתחומי מומחיות שונים, משנת 2005 נוספים למאגר המידע הרפואי מדליין {{כ}}(MEDLINE){{כ}} בכל יום עבודה 2,000-4,000 הפניות חדשות לפרסומים רפואיים, ב-2007 נוספו 670,000 הפניות חדשות<ref>{{הערה|1=מתוך [http://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/medline.html MEDLINE Fact Sheet] כפי שאוחזר ב 7.5.2010. יצויין כאן שמדליין מכסה רק כרבע מכתבי העת הרפואיים המתפרסמים ברחבי העולם.</ref>}}. בנוסף, יכולתם של רופאים קלינים להעריך ולהבין שיטות מחקריות נחשבת למוגבלת. תוצאות מובהקות באופן דרמטי ממחקרים קפדניים לא יושמו בפועל.
 
חוקרים כמו האפידמיולוג הסקוטי ארצ'י קוקרן (Archie Cochrane), האמריקני ארוואן פיינסטיין (Arvan Feinstein) והקנדי דייוויד סאקט (David Sackett) קידמו שיטות מחקר תקפות יותר מאלו שהיו נהוגות והפכו את השימוש במחקרים רנדומליים אקראיים לחותמת איכות למחקרים. שיטות אלו השיגו תשובות מחקריות שאינן מוטות כמו מחקרי תצפית ושאינן כפופות לסמכות המומחים שאינה [[מהימנות (שיטות מחקר)|מהימנה]].
 
בתחילת שנות התשעים של המאה העשרים, מעל לעשור של פיתוח ועבודה מקדימה הגיע לכדי פרסום של גישה חדשה לחיפוש ידע, סינון הידע הטוב ביותר ושימוש בו, על ידי קבוצת אפידמיולוגים מ[[אוניברסיטת מקמסטר]] (McMaster) שבקנדה. לראשונה גם נעשה שימוש במונח עצמו, "Evidence-based medicine"<ref>{{הערה|1=במאמר היסוד של רפואה מבוססת ראיות: Evidence-based Medicine Working Group, 1992. איזכור מוקדם יותר של המונח בספרות הרפואית נמצא במאמר מערכת מאת גאייאט, יו"ר הקבוצה הקנדית, שפורסם שנה קודם: Guyatt GH. Evidence-based medicine [editorial]. ACP J Club. 1991;114:A–16.</ref>}}. חברי הקבוצה קראו להערכה ביקורתית של פרסומים, לשימוש נרחב במחקרים רנדומליים מבוקרים (מחקרים שמשתתפיהם מחולקים באופן אקראי לשתי קבוצות, אחת הקבוצות מטופלת בדרך הנחקרת והשנייה מטופלת ב[[אפקט הפלצבו|פלצבו]]) ולפרסום סקירות שיטתיות של מחקרים תקפים, ולהפיכת טכניקות אלו לשיטה בקרב העוסקים ברפואה ומלמדים אותה. הקבוצה תיארה את רפואה מבוססת ראיות כ"מעבר [[פרדיגמה]]".
 
== עקרונות וכלים ==
"קבוצת העבודה לרפואה מבוססת ראיות" תיארה את העקרונות העומדים מאחורי הגישה<ref>{{הערה|1=Evidence-based Medicine Working Group, 1992 (לקריאת המאמר יש להירשם באתר, הרישום אינו כרוך בתשלום)</ref>}}:
*ניסיון קליני ואינטואיציה רפואית בלבד יכולים להטעות בזמן [[אבחנה|אבחון]] ובחירת טיפול, לכן יש להעלות את הביטחון במבחני אבחון ויעילות טיפולים בעזרת תצפיות שיטתיות לא מוטות שניתן לחזור עליהן.
*אין די בידע רפואי בסיסי כמנחה בבחירת טיפול. הרציונל מאחורי אבחון וטיפול המבוסס על אלו יכול להיות שגוי.
שורה 22:
מכל הידע שנמצא בחיפוש, נדלות הראיות המחקריות הרלוונטיות הטובות ביותר. על הראיות מופעלים כלים בדמות שאלות המסייעות לבסס את תקפותן ואת השימושיות שלהן. האמצעי הוא איתור מחקרים הרחוקים מהטיות ככל האפשר ומחקרים המתמקדים בחולים, הבודקים דיוק של סמנים פרוגנוסטים, יעילות, בטיחות טיפול, שיקום, מניעה ועוד. אין מניעה להשתמש במחקרי רפואה בסיסית, אלא שמחקרים שנערכו על אנשים תקפים ושימושיים יותר מאלו שנערכו על אורגניזמים במבחנות ובעלי חיים. תוצאות שמדדו תמותה, חולי ואיכות חיים מעניינות יותר את החולה ואת רופאו מאשר תוצאות מעבדה של אנזימים בדם. מתבקש שקבוצת המחקר תדמה לקבוצת האנשים שמגיעים לקליניקה, שהטיפול יתאפשר בתנאים הקיימים ולא יכלול למשל אמצעים החסרים במרפאות ובבתי החולים. מחקרים הנעזרים במדדים שנבדקה והוכחה מהימנותם ותקפותם, כמו גם מחקרים שהסתירו ממשתתפיהם את סוג הטיפול שקיבלו (אם קיבלו טיפול או פלצבו), יהיו מוטים פחות מאחרים.
 
מערך השאלות משתנה בהתאם לשאלת המחקר<ref>{{הערה|1=[http://www.cche.net/usersguides/main.asp Centre for Health Evidence] הוא דוגמה לאחד מהאתרים הרבים המספק כלים כמו מאגרי מידע ומדריכים לישום רפואה מבוססת ראיות. אתר זה כולל את "המדריך למשתמשים" [ברפואה מבוססת ראיות] שכתבה קבוצת העבודה מאוניברסיטת מקמסטר.</ref>}}. השאלות המהותיות הן
#האם התוצאות תקפות?
#מהן התוצאות?
שורה 28:
השאלות מפורקות לשאלות משנה על פי התייחסותה של שאלת המחקר לאבחון, לפרוגנוזה, לטיפול ומניעה או לסקירת ספרות. כך למשל כאשר שאלת המחקר נוגעת לאבחון, השאלות יבררו אם מבחן האבחון נבדק בקבוצה מגוונת (כזו הכוללת אנשים חולים בדרגות חומרה שונות, אנשים שטופלו וכאלו שלא טופלו, אנשים הסובלים מהפרעות דומות למחלה שמבקשים לאבחן וכולי), האם התוצאות כוללות את [[יחס נראות|נראות]] המבחן או מאפשרות לחשבו, האם המבחן נבדק בקבוצת אוכלוסייה המתאימה לחולה וכן הלאה. כאשר שאלת המחקר נוגעת לטיפול, יבררו השאלות האם המחקר היה מבוקר באופן רנדומלי, האם כל משתתפיו גם סיימו אותו, כמה גדול היה אפקט הטיפול, האם היתרונות האפשריים שווים את הסיכונים והעלויות וכן הלאה.
 
מערכי השאלות הקיימים, למרות שאינם מאוד קפדניים, מסננים ביעילות מחקרים בבחינת מהימנותם ותקפותם. הם מוצאים 98 אחוזים מהפרסומים הרפואיים כלא מתאימים לשימוש קליני<ref>{{הערה|1=Haynes, 2002</ref>}}. שיטות שונות מדרגות את עוצמת הראיות הרלוונטיות, הראיות החזקות ביותר מגיעות ממחקרים רנדומליים מבוקרים, [[ניסוי כפול-סמיות|כפולי-סמיות]] (שמשתתפיהם כמו גם נותני הטיפול, אינם מודעים לשייכות כל משתתף לקבוצה הנחקרת או לקבוצת הביקורת) שתוכננו כהלכה או מסקירה שיטתית של מחקרים כאלו, הראיות החלשות יותר מגיעות מקצה הקשת אליבא דה רפואה מבוססת ראיות, מדעתם של בעלי סמכות המבוססת על נסיונם הקליני, על מחקרים תיאוריים ועל דוחות של חבר מומחים.
 
לאחר סינון והערכת הראיות המחקריות, ממוצה המשמעות הקלינית לחולה שעל הפרק ומיושמת לגביו.