מאזן חומצה ובסיס – הבדלי גרסאות

אין תקציר עריכה
אין תקציר עריכה
תגיות: עריכה ממכשיר נייד עריכה דרך האתר הנייד
אין תקציר עריכה
ככלל, קיימות 4 הפרעות בסיסיות במאזן החומצה והבסיס בגוף:
 
# חומציות יתר מטבולית- (להלן תיקרא: "אצידוזיס מטבוליתמטבולי"): מאופיינת ברמת ביקרבונט נמוכה וב- PH נמוך בפלזמה. רמת הביקרבונט הינה נמוכה מ- 24 mEq/L, וה- PH נמוך מ- 7.4.
# בסיסיות יתר מטבולית (להלן תיקרא: "אלקלוזיס מטבוליתמטבולי"): מאופיינת ברמת ביקרבונט גבוהה ורמת PH גבוהה (מעל הערכים הרשומים לעיל).
# חומציות יתר נשימתית (להלן תיקרא: "אצידוזיס רספירטוריתרספירטורי): מאופיינת בלחץ חלקי גבוה של פחמן דו-חמצני בפלזמה (מעל 40 מ"מ כספית) וב- PH נמוך.
# בסיסיות יתר נשימתית (להלן תיקרא: "אלקלוזיס רספירטוריתרספירטורי"): מאופיינת בלחץ חלקי נמוך של פחמן דו-חמצני בפלזמה (מתחת לערכים הרשומים לעיל) וב- PH גבוה.
 
=== אצידוזיס מטבולי ===
אצידוזיס מטבולי מאופיין בריכוז נמוך של ביקרבונט בדם אשר מלווה ב- PH נמוך. יכול שאצידוזיס מטבולי ינבע למשל מקושי להפריש יוני מימן בשתן (במצבים של אי ספיקת כליות- ראו [[מחלות כליה]]), או פגיעה בייצורו של ביקרבונט למשל. אצידוזיס מסוג זה מאופיין בייצור נורמלי של חומצה בגוף. ישנו אצידוזיס אשר נגרם כתוצאה מעליה בייצור החומצה וקושי של הגוף להתמודד עם עליה זו- למשל- במצבים של קטואצידוזיס, או הרעלות כגון סליצילטים, מתנול וכו'- במצבים אלו קיימת עליה בייצור החומצה אשר גורמת לאצידוזיס.
 
סימפטומים קליניים: לרוב, החולה יתלונן על עייפות, כאבי בטן, קוצר נשימה, כאבים כלליים ועוד. הוא ינשום נשימות עמוקות ואיטיות (מכונות kussmaul repirationrespiration) כדי לשחרר כמות גדולה של פחמן דו-חמצני. ניתן לראות בנוסף הקאות, אפקט אינוטרופי שלילי של הלב, התכווצות של הוורידים והאטריאולות בריאות עצמן (לעומת הרחבת הארטריאולות במערכת הסיסטמית).
 
חולה, אשר נמצא במצב של אצידוזיס מטבוליתמטבולי, ינסה לבצע פיצוי נשימתי (היפרוונטילציה- העלאת האוורור הריאתי). במידה והחולה אינו סובל מבעיה נשימתית נוספת, נצפה שהירידה בלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני כתוצאה ממנגנון הפיצוי האמור, יהיה פי 1.2 מהשינוי שחל בביקרבונט. במלים אחרות, נצפה שהחולה יפחית את לחץ הפחמן הדו-חמצני בגוף כתגובה ליתר החומציות. שינוי מועט מיחס זה, מצביע על בעיה נוספת מלבד האצידוזיס המטבולית-המטבולי – למשל, אצידוזיס רספירטוריתרספירטורי כתוצאה מדלקת ריאות.
 
כדי להסיק ממה נובעתנובע האצידוזיס המטבוליתהמטבולי, ניתן להשתמש ב- anion gap.
מדד זה הינו ההפרש בין הקטיונים המרכזיים בגוף (נתרן ואשלגן) לבין אניונים מרכזיים (כלוריד וביקרבונט):
 
Anion gap= Na + K – Cl – HCO3
 
במצב נורמלי הפרש זה שווה ל- 15mEq/L. כשיש אצידוזיס מטבוליתמטבולי, יחד עם anion gap גבוה, זה יכול להצביע על מחלות שונות כגון אי ספיקת כליות, הצטברות של חומצות אקסוגניות וכו', בעוד שכאשר ה- anion gap הינו ברמה רגילה, חושדים במחלות אחרות (למשל, מחלות מסוג RTA וכו' שיפורטו בהמשך). מצבים קלאסיים בהם גדל ה- anion gap הינם מצבים בהם נוספת חומצה אחרת לגוף - למשל, חומצה לקטית, כאשר הביקרבונט ינטרל את המימן ויווצר אניון לקטט אשר מגדיל את ה- anion gap.
 
אצידוזיס מטבוליתמטבולי עם anion gap גבוה:
 
# אי ספיקת כליות מתקדמת, הכוללת רמות קריאטינין בדם הגבוהות מעל 3 או 4 מ"ג, קיימת ירידה בפינוי של חומצות אורגניות- העלאת ה- anion gap.
# מצב של lactic acidosis: הצטברות של חומצה לקטית - בהתאם למנגנון שתואר לעיל- ברוב המקרים מצב זה קורה כתוצאה מהלם ספטי, קרדיוגני או אנפליקטי- נקרא TYPE A, בעוד שבחלק קטן מהמקרים (TYPE B)- הסיבה הינה כתוצאה מגידולים המפרישים לקטט, פרכוסים כתוצאה מעבודת שרירים מאומצת, טיפול בתרופות מסוימות ועוד.
# קטואצידוזיס - גופי קטון המתפרקים כתוצאה מפירוק חומצות שומן ומעלים את ה- anion gap. התפרקות של חומצות שומן יכולה לנבוע משני מצבים קליניים עיקריים- סוכרת, והרעבה (בעיקר אצל אלכוהוליסטים). בשני המקרים, קיים מחסור באינסולין ועליה בגלוקגון, וכתוצאה מכך פירוק של חומצות שומן.
# הצטברות חומצות אקסוגניות בגוף: למשל, הרעלת סליצילטים (מנת יתר של אספירין- ניתן לטיפול על ידי ספיחת התרופה עם פחם אקטיבי או פינוי התרופה בדיאליזה). הרעלת [[מתנול]]- כתוצאה מאלכוהוליזם למשל- המתנול עובר פירוק בגוף לחומצה פורמית ומגדיל את ה- anion gap, כמו גם סימנים נוירולוגיםנוירולוגיים כגון אובדן הכרה, פגיעה בעיניים ועוד. הרעלת [[אתילן גליקול]]- מתפרק בגוף לחומצה גליקולית, אשר מעלה את ה- anion gap ובנוסף גורמת על ידי פירוק משני לגבישי קלציום אוקסלט המביאים לאי ספיקת כליות חריפה. (הטיפול כיום במתנול או אתילן גליקול הינו על ידי מתן אלכוהול דווקא, אשר מתחרה על אתר האנזים אשר אחראיהאחראי על ייצור החומצות הבעייתיות. גם פחות פעיל כדי למנוע ספיגה ניתן כטיפול).
 
כדי להבחין בין הרעלות כאמור בסעיף ד', לבין מצבים אנדוגניים, ניתן לבדוק את ה- osmolal gap: במצבים של הרעלה ה- osmolal gap יהיה גבוה מהנורמלי.
 
אצידוזיס מטבוליתמטבולי עם anion gap נורמלי
 
# מחלות של מערכת העיכול- כגון שלשול (הגורם לפגיעה בספיגה של ביקרבונט), מחלות לבלב, כריתת שלפוחית השתן (הבעיות נוצרות כתוצאה משימוש ברקמה של המעי הגס לצורך בניית השלפוחית החדשה)
# אי ספיקת כליות ראשונית, היפרקלמיה.
# מתן חומצה לחולה מסיבות שונות, למשל הזנה תוך ורידית.
# אצידוזיס טובולי כלייתי: או renal tubular acidosis: מדובר בקבוצה של הפרעות טובולריות, המאופיינות באצידוזיס - קיימת פגיעה בתהליך הספיגה מחדש של ביקרבונט או בהפרשת יוני המימן לשתן:
 
# אצידוזיס מסוג RTA TYPE 1: מכונה גם DISTAL RTA: קיימת פגיעה בטובול הדיסטלי במשאבות המפרישות מימן אל השתן. כתוצאה מכך החולים לא יכולים להחמיץ את השתן. כתוצאה מהירידה בהפרשת יוני המימן, קל יותר להפריש אשלגן בשתן ונוצרת [[היפוקלמיה]] (חוסר של אשלגן בדם) ובנוסף היווצרות של אבני כליה- שקיעה של סידן בשתן- למעשה, תיקון האצידוזיס על ידי הבופרים של העצם מביא לשחרור של קלציום פוספט והפרשה מוגברת בשתן- ה- PH הבסיסי של השתן מגביר את ההתגבשות של הקלציום פוספט לכדי אבנים.
טיפול באצידוזיס: למשל, על ידי מתן מלח ביקרבונט (סיבוכים- יכול לגרום לבצקת, להפוך לפחמן דו-חמצני, היפרנתרמיה, וכו'), ביצוע דיאליזה, מתן חומר המעודד מעבר של המטבוליזם ל[[מעגל קרבס]] (במצבים של lactic acidosis).
 
=== אלקלוזיס מטבוליתמטבולי ===
 
אלקלוזיס מטבוליתמטבולי מאופיינתמאופיין בירידה ביוני המימן ועליה ב- PH בליווי עליה ברמות ביקרבונט בדם- התגובה הנשימתית הינה עליה בלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני.
ישנן מספר סיבות התורמות להיווצרות אלקלוזיס: אובדן של יוני מימן כתוצאה משלשולים, הקאות וכו', מעבר של יוני מימן אל תוך התאים, והוספת בסיס כלשהו לגוף. שימור האלקלוזיס או ה- maintenance נגרם כתוצאה מגורם נוסף אשר מונע מהכליה לתקן את האלקלוזיס. סיבות לכך יכולות להיות מצב בו נפח ה- ECV בגוף יורד- שיפעול מערכת הרנין- אנגיוטנזין – אלדוסטרון (קיים היפראלדסטרוניזם אשר גורם לעליה בהפרשת אשלגן ובהפרשת מימן- הגברת האלקלוזיס). מצב נוסף שתורם לשימור האלקלוזיס: כתוצאה ממיעוט של כלור בגוף, הנתרן מצומד עם הביקרבונט ולא עם הכלור בצינור המאסף, ולכן הפרשת המימן גוברת, או מצבים של היפוקלמיה (מיעוט אשלגן בדם) אשר משפר את ייצור האמוניה וכתוצאה מכך הגדלת הפרשת החומצה.
 
סימפטומים קליניים: בלבול, התכווצויות, הפרעות קצב ועוד - סימפטומים הדומים לבעיות של היפוקלצמיה (ראו עוד ב[[משק הסידן]]).
 
חולה, אשר נמצא באלקלוזיס מטבוליתמטבולי, ינסה לבצע פיצוי נשימתי על ידי הגדלת הלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני (יחס של 0.75 עליה בריכוז הפחמן הדו-חמצני).
 
קיימות שלוש קבוצות של אלקלוזיס מטבוליתמטבולי:
 
# אלקלוזיס כתוצאה מאיבוד נוזל חומצי: contraction alkalosis: מצב שבו החולה מקיא או מטופל בחומרים משתנים- התרופות המשתנות גורמות לאובדן של הרבה נתרן בשתן, אשר גורם להפרשה של יוני מימן בצינורית המאספת. כתוצאה מירידת נפח הנוזלים בגוף- היפווולמיה- משופעלת [[מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון|מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון]]- והאלקלוזיס מוחמר כתוצאה מהפרשה מוגברת של אשלגן ושל מימן כתוצאה מכך). ניתן לבדוק את ריכוז הכלור בשתן- במידה וריכוזו נמוך ומתחת ל- 20 mEq- מדובר בהתייבשות, והטיפול הוא על ידי מתן נוזלים.
# אלקלוזיס כתוצאה מהיפראלדסטרוניזם, האלדוסטרון העודף גורם להפרשה מוגברת של אשלגן ושל מימן כתוצאה מכך- בין אם מדובר בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני (אדנומה בבלוטת האדרנל, היצרות של עורק הכליה, גידול מפריש רנין, או [[תסמונת לידל]]- מחלה המאופיינת במוטציה שגורמת לטרנספורטר לנתרן בטובול הדיסטלי- ENAC לעבוד ביתר, ובין אם מדובר בהיפראלדסטרוניזם שניוני.
# מתן ביקרבונט לחולה - הגורם לאלקלוזיס.
 
=== אצידוזיס רספירטוריתרספירטורי ===
הגורמים לאצידוזיס רספירטוריתרספירטורי הינם מחלות, בהן מערכת הנשימה נכשלת בפינוי פחמן דו-חמצני- הוא מצטבר בדם והופך לחומצה קרבוניתפחמנית. הביקרבונט יעלה כדי לפצות על כך, אולם הוא לא ינטרל את החומצה הקרבוניתהפחמנית, היות שהוא המלח שלה - הנטרולהניטרול ייעשה על ידי בופרים תוך -תאיים, כאשר רמות ביקרבונטהביקרבונט יישארו גבוהות. הסיבות לאצידוזיס רספירטוריתרספירטורי יכולות להיות למשל פגיעה מרכזית, פגיעה בשרירי הנשימה, או מחלות ריאה (פגיעה בפרנכימת הריאה- ראו [[פתולוגיה של מערכת הנשימה]]).
 
סימפטומים קליניים: כאבי ראש, אי שקט, רעד, שקיעה במצב ההכרה - יחסית סימפטומים נוירולוגיים משמעותיים יותר מאשר אצידוזיסבאצידוזיס מטבוליתמטבולי. הטיפול נעשה על ידי הרחבת סימפונות, הנשמה ועוד - הזרמת חמצן למערכת הנשימה.
 
=== אלקלוזיס רספירטוריתרספירטורי ===
מצב שבו יש היפרוונטילציה, אשר מביאמביאה להורדת הלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני בדם. במקרה כזה הביקרבונט ירדיירד (הפוך מאצידוזיס). נגרם כתוצאה מבעיה פסיכוגנית (היסטריה ונשימת יתר), או למשל אנשים שחיים בגבהים, אי -ספיקת כבד, הריון ועוד.
 
== הפרעות חומצה ובסיס משולבות ==
 
הפרעות משולבות הן הפרעות הנפותהנצפות פעמים רבות אצל חולים הנמצאים ביחידות טיפול נמרץ וחולים קשים. באופן כללי, כאשר יש הפרעה מסוג אחד, הגוף פועל לתקנה על ידי פיצוי הנעשה במערכת אחרת. כך למשל, קיום של חמצת מטבולית יביא לכך שמערכת הנשימה תגרום לפיצוי נשימתי, באופן בו תהיה ירידה בלחץ הפחמן הדו-חמצני בעורקים, ועל ידי כך תהיה ירידה בחומציות כולה. הפיצוי התקין ניתן על ידי חישוב, באופן הבא:
 
* פיצוי לחמצת מטבולית יהיה על פי הנוסחא-
<math>(1.5*HCO3)+8(+-)2</math>
 
למשל-: במידה ורמות הביקרבונט הינן 12, נצפה שהפיצוי הנשימתי התקין יהיה ירידה ברמות הפחמן הדו-חמצני לאזורלאיזור שבין 24 עד 28.
פיצוי שאינו תקין (כלומר רמות פחמן דו-חמצני נמוכות מ- 24 או גבוהות מ- 28) מצביע על הפרעה משולבת - למשל בססת נשימתית או חמצת נשימתית מלבד חמצת מטבולית.
 
* פיצוי '''אקוטי''' לחמצת '''נשימתית''' יהיה עליה של 0.1 ביקרבונט על כל עליה של 1 מ"מ כספית של פחמן דו-חמצני, ובשלב הכרוני עליה של 0.4 ביקרבונט לכל יחידה של פחמן דו-חמצני כאמור
 
* פיצוי '''אקוטי''' לבססת נשימתית יהיה ירידה של 0.2 ביקרבונט על כל ירידה של פחמן דו-חמצני, ובשלב הכרוני - ירידה של 0.4 ביקרבונט על כל ירידה של יחידת פחמן דו-חמצני.
 
כאשר על פי החישוב לא מתקבל פיצוי תואם, יש להניח כי קיימת בעיה משולבת. דוגמאות לכך יכולות להיות הבאות:
104

עריכות