|
}}
[[קובץ:Cancerous lung.jpg|שמאל|220px|ממוזער|חתך רוחב של ריאה: השטחים הלבנים הם גידולים סרטניים; בשאר הריאה יש כתמים שחורים, כתוצאה מ[[עישון]].]]
'''סרטן הריאה''' הוא אחד ה[[גידול ממאיר|גידולים הממאירים]] השכיחים ביותר ובין הגידולים הקטלניים ביותר בגברים ובנשים. המחלהה[[מחלה]] מתגלה בדרך כלל בשלבים מתקדמים ולכן, סיכוי ההישרדות לחמש שנים הם נמוכים יחסית. [[סרטן (מחלה)|סרטן ה[[ריאה]] הוא קבוצה של מחלות המחולקת באופן כללי לסרטן של תאים קטנים (ב[[אנגלית]]: small cell lung cancer; ב[[ראשי תיבות]]: SCLC) וסרטן של תאים שאינם קטנים (non small cell lung cancer; בראשי תיבות: NSCLC). הקבוצה האחרונה היא השכיחה יותר. קבוצת NSCLC כוללת שלושה סוגים עיקריים: סרטן קשקשי (squamous cell carcinoma), סרטן בלוטי
(adenocarcinoma) וסרטן מתאים גדולים (large cell carcinoma). ישנם סוגים נוספים, נדירים יותר. בחולים רבים יש עירוב של יותר מסוג תאי אחד. במסגרת כל סוג היסטולוגי יש התמיינות לפי דרגת הבשלות של התאים, החל מתאים בשלים לחלוטין ועד לתאים חסרי התמיינות לחלוטין.
=== אבחנת סרטן ריאה ===
אבחנת סרטן הריאה נעשית באופן סופי על ידי לקיחת ביופסיה (באמצעות ברונכוסקופיה, FNA, ושיטות נוספות כגון EUS - דגימה מונחית אולטרסאונד דרך הוושט למשל). אצל מטופלים עם בלוטות לימפה מוגדלות, ניתן לקחת FNA מבלוטת הלימפה, ואצל חולים עם מחלה מטסטטית ניתן לדגום ביופסיות מאיברים מעורבים כגון מח העצם, הכבד, עצמות ורקמות רכות המעורבות עם הגידול. FNA (fine needle aspiration, שיטה לדגימת רקמות) הינההיא בעלת רגישות גבוהה יחסית מבחינה דיאגנוסטית לעומת שיטות דגימה אחרות (כגון צביעות, שטיפות וכדומה) מאחר שהיא מכילה כמות גדולה יחסית של תאי גידול, אולם לעתים נדרשת ביופסיה נרחבת יותר, core-needle biopsy, על מנת לאבחן מוטציות שונות בגידול וכן אפיון היסטולוגי מדויק יותר. דגימות מכיח (Sputum cytology) מהוות שיטה נוספת לאבחנה. הן אינן יקרות ואינן פולשניות, אולם הן רגישות פחות (70% רגישות מבחינת אבחנה). עם זאת, ככל שנעשות יותר דגימות כאמור כך גדלה מידת הדיוק בהן ועל כן אנליזה של לפחות שלוש בדיקות כאלו הינה מומלצת. על מנת למצוא את המוטציה בגן ה-EGFR או ה-ALK ולהתאים לה את טיפול ה-TKI המדויק משתמשים בבדיקה הנקראת FISH. לגילוי מוטנציות ב-KRAS וב-BRAF משתמשים בבדיקה הנקראת TaqMan™.
== טיפול בגידולי NSCLC ==
טרם הטיפול בחולים עם NSCLC, יש לקבוע את שלב המחלה.
סטייגבסטייג'ינג (Staging) הינה הפעולה בה מוערך גודלו של הגידול, מוערך עירוב בלוטות הלימפה והתפשטות הגידול- על מנת לנסות ולקבוע דרכי טיפול ופרוגנוזה צפויה. על מנת להעריך את הסטייג'ינג עצמו יש ראשית להעריך פרמטרים אלו (נקרא גם "סטייג'ינג אנטומי") ושנית יש להעריך את יכולות של החולה לעמוד בטיפולים שונים, כמותרפיים, הקרנתיים וניתוחיים ("סטייג'ינג פיזיולוגי"). חשוב לציין, כי קביעת הסטייג'ינג הפיזיולוגי חיונית מאוד לצורך ההחלטה על הטיפול- היות שרבים מן החולים סובלים ממחלות נוספות כגון מחלת ריאות חסימתית, מחלות לב וכדומה אשר עלולות להקשות על הליך הטיפול- כך למשל, מטופלים עם תפקוד ריאה ירוד לא יתאוששו היטב לאחר ניתוח הכולל הסרת אונת הריאה הפגועה (לובקטומי), כמו גם מטופלים אשר עברו [[אוטם שריר הלב]] טרם הניתוח ונמצאים בסיכון לאוטם מחודש (על כן, קיימת קונטרה-אינדיקציה לעבור את הניתוח אצל מטופלים שעברו אוטם לבבי עד 3 חודשים טרם הניתוח).
סטייג'ינג אנטומי הינו קריטי לצורך קבלת ההחלטה על ניתוח (בגידולים מסוג NSCLC). על כל החולים עם סרטן מסוג NSCLC לעבור בדיקות הדמיה הכוללות PET-CT על מנת להדגים גרורות, אם ישנן, בשילוב עם ביופסיה (היות שייתכנו מצבים שהם Flase positive, או להיפך). MRI יכול לסייע באבחנה של התפשטות הגידול למוח, אולם באופן כללי לא משחק תפקיד כמו שילוב של PET-CT לצורך הסטייג'ינג עצמו.
קיימות קונטרה-אינדיקציות לטיפול ניתוחי אצל חולים עם NSCLC – כלומר, במצבים מסוימים אין לפנות לניתוח לאור התפשטות המחלה. מצבים אלו כוללים בין היתר גרורות מחוץ לבית החזה, תסנינים פלאורליים, גידול אשר התפשט לריאה השנייה, גידול שהתפשט לבלוטות לימפה סופרה-קלוויקולריות ועוד.
אצל חולים ללא עדות למחלה גרורתית, יש לשקול ניתוח ולאחר מכן כימותרפיה בהתאם למעורבות בלוטות הלימפה במחלה, בין היתר, או לחלופין טיפול בכימותרפיה ו[[הקרנה]] בלבד.
בשלב הראשון של המחלה, הפרוגנוזה לאחר הניתוח למשך חמש שנים מוערכת להיות בין 60% ל-80% הישרדות, בעוד שבשלב 2 הפרוגנוזה הצפויה הינהנעה בין 40% ל-50%. אצל חולה שאיננו מועמד לניתוח בשלבים הללו של המחלה (למשל, כתוצאה ממצב בריאותי מסוים) ניתן לנסות טיפול קרינתי (הקרנה) אולם עם תוצאות פחות טובות.
טיפול כימותרפי יכול להינתן אצל חולים הנמצאים בשלב 2 או 3 למטרות ריפוי, כאשר התרופה העיקרית היא [[ציספלטין]] והטיפול ניתן בחודש וחצי עד חודשיים לאחר הניתוח ולמשך ארבעה מחזורי טיפול. לאחר מכן, לאור סיכון לחזרת הסרטן אצל חולים אלו, מומלץ מעקב אשר כולל ביצוע CT כל חצי שנה במהלך השנתיים הראשונות ולאחר מכן אחת לשנה.
אצל חולים עם מחלה גרורתית בעת האבחנה (כשני-שליש מהחולים) ההישרדות החציונית ללא כל טיפול עומדת על מספר חודשים בלבד (4-5 חודשים). הטיפול בחולים אלו הוא טיפול תומך (פליאטיבי) אשר מאריך את תוחלת החיים ומשפר את איכות החיים. הטיפול הניתן הינוהוא כימותרפיה, כש"טיפול קו ראשון" הוא מתן מישלב המבוסס על ציספלטין. אצל חולים עם סרטן הריאה גרורתי מסוג התאים הלא קטנים - קשקשי שלא הגיבו לכימותרפיה, אישר ה FDA תרופה אימונולוגית בשם OPDIVO אשר מסוגלת להאריך את חייהם במספר חודשים וכן לשפר את איכות החיים. אצל חולים עם סרטן ריאה גרורתי מסוג התאים הלא קטנים עם מוטציות ב-EGFR אישר ה-FDA תרופה ביולוגית בשם GIOTRIF כתחליף לכימותרפיה בקו טיפול ראשון. תרופה זו עשויה להאריך את חיי החולים בכשנה במיוחד בחולים עם DEL19. לחולים עם מוטציה ב-ALK אישר ה- FDA תרופה בשם XALKORI אשר אינה מאריכה את תוחלת החיים אבל עוצרת את קצב התקדמות המחלה למספר חודשים. לחולים בשלב מתקדם שכימותרפיה והקרנות לא עזרו להם ואשר הגידול נמצא באזור הסימפונות ומפריע לנשימה אישר ה-FDA תרופה פוטודינמית בשם PHOTOFRIN אשר בשילוב קרני לייזר מסוגלת לכווץ גידולים באזורים הניתנים לגישה ברונכוסקופית. לקראת סוף 2015 יסתיים גיוס חולים עם מוטציות בKRAS למחקר בשימוש בתרופה SELUMATINIB אשר אמורה להשפיע לחיוב על גידולים מסוג זה.
== טיפול בגידולים מסוג SCLC ==
אצל חולים עם גידולים מסוג SCLC, הטיפול העיקרי הוא [[כימותרפיה]], [[הקרנה]] או שילוב של השניים. ביצוע סטייג'ינג במחלה זו כולל CT של חזה ובטן, MRI של המוח ומיפוי עצמות אם נראה כי המחלה מערבת את העצמות. (קיים מידע מוגבל נכון להיום לגבי בדיקות מסוג [[PET-CT]] בסטייג'ינג של SCLC). כאשר אין סימנים למחלה גרורתית, יש לשקול טיפול משולב בכימותרפיה וקרינה (אלא אם כן המטופל לא מסוגל לקבל את הטיפול המשולב. במקרה כאמור יינתן טיפול בשלבים: ראשית כימותרפיה ולאחר מכן קרינה למשל). משיש סימנים למחלה גרורתית, יינתן טיפול פליאטיבי (שמטרתו הקלה על הסימפטומים) בקרינה או בכימותרפיה (ללא טיפול משולב).
מערכת ביצוע הסטייג'ינג לחולים עם SCLC הינה שונה מאשר חולים עם NSCLC, וכוללת שתי אבחנות עיקריות- האם לחולה יש מחלה מוגבלת יחסית - limited-stage disease (כלומר מוגבלת לחצי מבית החזה בלבד) או מחלה מפושטת יותר, Extensive-Stage Disease. כ-60% עד 70% מן המטופלים מאובחנים עם הגעתם עם מחלה מפושטת בסוג סרטן זה.
מאחר שמדובר במחלה אגרסיבית יחסית, המאופיינת בגדילה מהירה של הגידול והתפשטות מהירה שלו, הרי שמנגד התגובה לכמותרפיה ולקרינה הינה דרמטית. ניתוח אינו מבוצע באופן שגרתי אצל חולים אלו, גם עם מחלה מוגבלת, לאור הסבירות הגבוהה לקיומן של מיקרו-גרורות.
הטיפול הנחשב כ"טיפול קו ראשון" למחלה הוא כימותרפיה במישלב הכולל ציספלטין (או קרבופלטין) יחד עם אטופסיד (etoposide) למשך 4-6 מחזורי טיפול. שיעורי התגובה הם עד 80% וההישרדות החציונית נעה מ-12-20 חודשים לחולים עם מחלה מוגבלת ו-7-11 חודשים לחולים עם מחלה מפושטת. מרבית החולים, עם זאת, מפתחים עמידות לטיפול הכימותרפי ומעטים מאוד שורדים לאחר חמש שנים (אחוזים בודדים), הן במחלה מוגבלת והן במחלה מפושטת.
בנוסף לטיפול הכימותרפי, ניתן טיפול בקרינה כאשר התוצאות הינן טובות יותר כאשר הטיפול הוא משולב (כלומר, כימותרפיה תוך כדי הקרנות) אולם טיפול משולב גורם לתופעות לוואי גדולות יותר (כגון, אסופגיטיס וטוקסיות לריאות) ועל כן יש לבחור את המטופלים בקפידה לעניין יכולתם לעמוד בטיפול משולב זה. קרינה פרופילקטית למוח מומלצת אף היא כדי למנוע שליחת גרורות.
== טיפול מולקולרי ==
== טיפול אימונותרפי ==
המילה האחרונה בטיפול בסרטן הריאה הינןהיא התרופות האימונותרפיות. כיום מאושרות שלוש תרופות כאלו על ידי ה-FDA מתוכן רק אחת לטיפול בשני סוגים של סרטן ריאה: אדנוקרצינומה ו- Squamous NSCLC . התרופות במקור היו מיועדות לטיפול במלנומה אך התגלה כי הן טובות גם לטיפול בסרטן הריאה. התרופות הן : OPDIVO, YERVOY ו- KEYTRUDA. שיטת הפעולה של שלושת התרופות זהה והיא מניעת המפגש בין מולקולת ה- PD-1 והקולטן PDL-1. מתוכן אישר ה-FDA רק את אופדיבו לטיפול בסרטן ריאה שלא הגיב לטיפול בכימותרפיה והקרנות . התרופות בינתיים מסוגלות להאריך את חיי החולים במספר חודשים בלבד אולם לשפר את איכות חייהם ולספק תקופה של נסיגה או אי התקדמות בת עד כ- 9 חודשים. הביקורת על תרופות אלו על ידי איגוד האונקולוגים בארצות הברית הינההוא שהן יקרותעלותן (עד 13,000 דולר לחודש לטיפול ) וחברות הביטוח בחלקן אינן מכסות את עלות הטיפול.
== קישורים חיצוניים ==
| 