הבדלים בין גרסאות בדף "מולה (אנטומיה)"

נוספו 64 בתים ,  לפני שנתיים
מ
הגהה
מ (הוספת שורת קישורים חיצוניים ותחתיה {{תב|ויקישיתוף בשורה}} במידה וחסר (תג) (דיון))
מ (הגהה)
[[קובץ:Hydatidiform mole (1) complete type.jpg|ממוזער|תמונת חתך [[היסטולוגיה|היסטלוגי]] של מולה הידטידיפורמית שלמה, [[צביעת המטוקסילין-אאוזין]]]]
'''מחלות טרופובלסטיות הריוניות''' ('''Gestational trophoblastic diseases''') הן גידולים שמקורם בהפריה לא תקינה של ביצית וזרעונים, המתפתחים ברחם באופן אבנורמלי. מולה הידטידיפורמית (ידועה כ- "מולה") היא הצורה השכיחה ביותר של מחלות אלו, והיא מתרחשת יותר אצל נשים הצעירות יותר מגיל 20 או המבוגרות יותר מגיל 40. הסיבה להיווצרותה של מולה יכולה להיות הפריה של ביצית ושני זרעונים או זרעון שעבר הכפלה, באופן בו הביצית המופרית איננה מכילה עובר אלא חלקי עובר וחלקי שליה. התסמינים הקליניים כוללים במרבית המקרים דימום בטרימסטר ראשון, רחם הגדל במהירות וגדול יחסית לשבוע ההריון, רמות BHCGBetaHCG גבוהות מאד ולעתים תופעות מוקדמות של [[רעלת הריון]] המתחילות בטרימסטר הראשון. הטיפול במולה הוא שאיבה וריקון של תוכן הרחם ומעקב, היות שחלק מן המולות נוטות להיות פרסיסטנטיות ואף להפוך ממאירות- במקרים כאלו, הטיפול הוא מתן [[כימותרפיה]]. יצוין, כי גם כאשר הגידולים הללו שולחים גרורות, הרי שבטיפול נכון שיעור הריפוי עומד על כ- 90%, ולכן קיימת חשיבות לערוך בדיקות BHCGBetaHCG לנשים שבעברן הריון מולרי, הפלה, או הריון רגיל, אשר מתלוננות על דימום ווגינלי או הימצאות של גידול במקום כלשהו בגוף, אשר עלול לרמז על גרורות.
 
== אופן היווצרות גידולים טרופובלסטיים ==
מולה מחולקת לשני סוגים- מולה שלמה ומולה חלקית.
 
* מולה שלמה נובעת כתוצאה מהפריה בין ביצית ללא מטען גנטי (empty ovum) יחד עם זרעון שעבר דופליקציה או שני זרעונים, כאשר המטען הגנטי הנוצר הוא 46XY או 46XX. במולה שלמה אין חלקי עובר או כדוריות דם עובריות, רמות ה- BHCGBetaHCG הן לרוב גבוהות מאד (מעל 50,000), והסיכון למולה פרסיסטנטית נע בין 20% ל-30%. התלונות הקליניות נפוצות מאד במקרים של מולה שלמה. המקרה באולטראסאונד של מולה שלמה כולל מראה של "סופת שלג" המבטא מספר מוקדים היפו-אקואיים, ללא יכולת להבחין בשק הריון או בעובר. כמו כן לעתים ניתן להבחין בציסטות שחלתיות הקרויות theca lutein cysts, אשר נמצאות בשכיחות גבוהה יותר במקרים אלו. בפתולוגיה, המראה של מולה שלמה הוא כשל שלפוחיות דמויות ענבים הממלאות ומרחיבות את הרחם, בהיעדר של רקמה עוברית.
 
* מולה חלקית נובעת כתוצאה מהפריה בין ביצית עם מטען גנטי יחד עם זרעון שעבר דופליקציה או שני זרעונים, כאשר המטען הגנטי הנוצר הוא 69 XXY 69XXY (ב- 70% מהמקרים), 69 XXX69XXX (ב- 27% מן המקרים) ווב- 69 XYY (3% מןמהמקרים 69XYY המקרים). מולה חלקית מכילה חלקי עובר וכדוריות דם עובריות, רמות BHCGBetaHCG נמוכות יותר מאשר במולה שלמה, וסיכוי של פחות מ- % 5 להפוך למולה פרסיסטנטית. המראה באולטראסאונד של מולה חלקית כולל אזורים מקומיים בהם יש שינויים טרופובלסטיים ולעתים ניתן להבחין ברקמה עוברית.
 
== סוגי גידולים טרופובלסטיים ==
 
* מולה הידטידיפורמית (hydatidiform mole) כמפרוטכמפורט לעיל, אשר יכולה להיות שלמה או חלקית, היא הצורה השכיחה ביותר והשפירה של מחלות טרופובלסטיות. הסיכון למולה מוגבר אצל נשים בגילאי קיצון (מתחת ל-20, מעל 40), אצל נשים שטרם ילדו, נשים ממעמד סוציואקונומי נמוך, ונשים שהתזונה שלהם חסרה בקרוטן, חומצה פולית ופרוטאינים. קבוצת סיכון מעניינת שהראתה סיכוי של פי 10 לפתח את המחלה הן נשים מסוג דם A אשר הרו לגברים עם סוג דם O (בעיקר סיכון לפתח כוריוקרצינומה). יש לחשוד במולה בכל אישה המדממת במהלך המחצית הראשונה של ההריון, במצבים של פליטת שלפוחיות רחמיות מהנרתיק המהוות חלק מן המולה, במצבים של הקאות קשות במהלך ההריון או במצבים בהם החלה רעלת הריון טרם שבוע 24. חוסר אבחון לב עוברי באולטראסאונד, ורחם הגדול מדי לגיל ההריון המשוער, יכולים לתמוך באבחנה. רמות BHCGBetaHCG וביצוע אולטראסאונד הן הכרחיות לצורך האבחנה כי מדובר במולה.
 
* מולה חודרנית (או אינווסיבית) מדווחת בכ- 10% עד 15% מן המקרים של הריון מולרי, והיא עלולה להביא להתפתחות של גרורות. מולה חודרנית מדווחת בכ- 20% מן המקרים של מטופלות אשר עברו ריקון של הרחם לאחר הריון מולרי. זוהי למעשה מולה, אשר חדרה לשריר הרחם (מיומטריום) ולאיברים קרובים, והיא עלולה אף להביא לקרע של הרחם ולדימום תוך בטני. עם זאת, היא יכולה לעבור רגרסיה ספונטנית.
* כוריוקרצינומה- זהו גידול ממאיר ממשפחת המחלות הטרופובלסטיות, והוא נדיר יחסית (קיים בכ- 2% עד 5% מסך המקרים של מחלות טרופובלסטיות). רבע מהמקרים הללו מתרחשים לאחר הריון במועד ורבע מתרחשים לאחר ביצוע הפלה. זהו גידול אפיתליאלי, אשר לרוב מתייצג כדימום ווגינלי מאוחר בתקופת [[משכב הלידה]] (לאחר הלידה).
 
* גידול שמקורו בשליה, או placental site trophoblastic tumor, ובראשי תיבות- PSTT, הוא גידול נדיר מאד והוא לרוב מוגבל לרחם וגורם לגרורות יחסית מאוחר. גידול זה לא מפריש BHCGBetaHCG אלא HPL. גידול זה מקורו בשליה, והוא יכול להתרחש בכל סוג של הריון או להתייצג חודשים ואף שנים לאחר הריון. הטיפול בגידול זה הוא לרוב כריתת רחם, היות שהוא אינו מגיב לכימותרפיה באופן טוב.
 
== סימנים קליניים ==
* רעלת הריון המתרחשת בטרימסטר הראשון היא ממצא אבנורמלי שאינו מתרחש לרוב בהריונות רגילים, ומהווה פעמים רבות אינדיקציה לכך שמדובר בהריון מולרי. רעלת הריון כאמור מתרחשת בכ- 10%- 12% מההריונות המולריים.
 
* [[יתר פעילות של בלוטת התריס]] מתרחש בכ- 10% מן המקרים, ומקושר לרצפטורים לתיירוטרופין המשופעלים על ידי BHCGBetaHCG. לרוב, זהו ממצא ללא סימנים קליניים או סאב קליני.
 
== בדיקות מעבדה ==
 
בדיקת המעבדה העיקרית היא בדיקת ההורמון BHCGBetaHCG, המשמש הן לאבחנה, הן לטיפול והן למעקב אחר המחלה. רמת הירידה בהורמון עצמו לאחר הטיפול אמורה לרדת בתוך 14 שבועות ממועד סיום ההריון.
 
== טיפול במולה ==
=== ביצוע מעקב ===
 
מאחר שקיים סיכון לממאירות לאחר הריון מולרי, יש לעקוב בקפדנות אחר רמות BHCG-BetaHCG החל מיומיים לאחר ביצוע השאיבה, ולאחר מכן מדי שבוע עד שלא ניתן לאתר רמות אלו בדם במשך שלוש בדיקות רצופות. (להלן- "תקופת המעקב"). אם במהלך תקופה זו קיימת רמיסיה ספונטנית בתוך 14 שבועות, או ש- BHCGBetaHCG איננו יורד ונכנס לפלטו, יש להמשיך ולחזור בכל חודש על רמות BHCGBetaHCG לפחות שנה מלאה. התקופה הקריטית לצורך מעקב אחר רמות BHCGBetaHCG היא בין שבוע 4-6 לאחר הריקון.
 
יש לערוך בדיקה גניקולוגית תוך שבוע ממועד השאיבה והריקון וכן להעריך את גודל הרחם ואיברים גניטליים נוספים למקרים של גרורות. יש לחזור על הבדיקה מדי 4 שבועות עד לתום תקופת המעקב.
 
קיימים כמה ממצאים קליניים המקושרים לעליה בסיכון לממאירות.
באופן כללי, ככל שרמות BHCGBetaHCG גבוהות יותר וככל שהרחם גדול יותר, כך הסיכון לממאירות גבוה יותר. שילוב של ציסטות תקה-לוטאניות בשחלה ורחם מוגדל, מגדיל מאד את הסיכון לממאירות.
 
יש לתת אמצעי מניעה (למשל, גלולות למניעת הריון) למשך תקופת המעקב, כאשר אישה אשר נכנסה לרמיסיה ספונטנית, ואשר הבדיקות כולן שליליות למשך שנה, יכולה להיכנס להריון מתום שנה זו.
'''האינדיקציות למתן כימותרפיה''' במהלך תקופת המעקב כוללות:
 
* עליה ברמות BHCGBetaHCG למשך שבועיים עוקבים או פלטו של BHCGBetaHCG במשך 3 שבועות.
 
* רמות BHCGBetaHCG אשר עולות בשבוע ה-15 שלאחר הריקון.
 
* רמות BHCGBetaHCG אשר עולות לאחר הגעתן לערכים נורמליים.
 
* דימום אשר מתרחש לאחר הריקון ואשר מרמז לממאירות.
== טיפול בממאירות ==
 
מחלות טרופובלסטיות ממאירות יכולות להיות מולה חודרנית, כוריוקרצינומה, PSTT, או מצב בו לאחר הריון מולרי אין ירידה בערכי BHCGBetaHCG או שקיים פלטו בערכים אלו.
 
לאחר האבחנה כי מדובר בגידול ממאיר, יש חשיבות קריטית ללקיחת היסטוריה רפואית ולבדיקה גופנית. למרבית המטופלות יהיה רחם מוגדל ושחלות מוגדלות. יש לבחון אזורים בהן עלולות להיווצר גרורות, בעיקר במערכת המין הנשית התחתונה. יש לערוך צילום חזה וכן CT בטן ומוח. כמו כן יש לקחת בדיקות כלליות- הכוללות בדיקות דם, תפקודי קרישה, ותפקודי כבד וכליות אשר קריטיים לצורך הערכת הסיכון שבמתן תרופות כימותרפיות העלולות לפגוע בתפקוד איברים אלו.
 
=== ממאירות ללא גרורות ===
מחלה ממאירה המוגבלת לרחם בלבד היא השכיחה ביותר מבין המחלות הממאירות הטרופובלסטיות. הטיפול במצב כזה הוא מתן [[מתוטרקסט]] כטיפול כימותרפי יחידני, או מתן אקטינומיצין במקום. תגובה מלאה לטיפול נעה בין 60% ל-98%, כאשר במקרים של חוסר תגובה או תופעות לוואי לא נסבלות, ניתנת כימותרפיה אלטרנטיבית. יש להמשיך בקבלת קורס נוסף של כימותרפיה לאחר תוצאות שליליות של BHCGBetaHCG. אין לתת מתוטרקסט במקרים של מחלת כבד או כאשר תפקוד הכליות אינו תקין. חלון הזמן בין כל טיפול הוא מינימום של 7 ימים ויש לעקוב אחר ספירת דם וספירת תאי דם לבנים. לרוב, ניתנים בממוצע 3-4 קורסים של טיפול. לאחר הטיפול והשגת רמיסיה, יש לערוך בדיקות BHCGBetaHCG למשך שנה, מדי חודש.
 
=== ממאירות עם גרורות ===
הטיפול במחלה מטסטטית יכול להיעשות או על ידי מתן מתוטרקסט, בדומה לטיפול במחלה שאינה גרורתית, או טיפול כימותרפי משולב בכמה תרופות. כדי להעריך איזו מטופלת תזדקק לטיפול משולב, פותחו מספר כלים להערכת רמת הסיכון הגלומה בגידול עצמו:
 
* ה- National cancer institute בארצות הברית הציע שתי קטגוריות: לנשים הצפויות להיות עם פרוגנוזה טובה ונשים עם פרוגנוזה צפויה שאינה טובה. נשים עם פרוגנוזה צפוי טובה הן נשים שאצלן רמות ה- BHCGBetaHCG נמוכות מ-40,000, נשים שמתן הטיפול הכימותרפי החל בתוך 4 חודשים מתחילת המחלה, ונשים שהגרורות אצלן מוגבלות לריאות או לאגן. נשים אלו יגיבו באופן טוב לטיפול כמותרפי יחידני- מתוטרקסט. נשים עם פרוגנוזה שאינה טובה הן נשים עם רמות BHCGBetaHCG גבוהות מ-40,000, שהחלו טיפולים כימותרפיים יותר מ-4 חודשים לאחר פרוץ המחלה, ושנמצאו אצלן גרורות בכבד או במוח. כמו כן, נשים שהגידול החל אצלן לאחר סיום הריון הן נשים הנמצאות תחת קבוצה זו. קבוצה זו של נשים מציגה אתגר טיפולי, ויש לשקול אשפוז ממושך וטיפול כימותרפי משולב ולעתים גם הקרנות. הטיפול המשולב היום אשר מניב שיעורי תגובה של 80%, הוא טיפול הקרוי EMACO, אשר כולל אטופסיד, מתותרקסט, אקטינומיצין, ציקלופוספמיד ו- וינקריסטין. רמיסיה מוחלטת מוגדרת רק כאשר שלוש תוצאות עוקבות של BHCGBetaHCG הן שליליות.
 
* ארגון הבריאות העולמי (WHO) הגדיר שיטת ניקוד המבוססת על גורמי סיכון ספציפיים של המטופלת, לרבות גיל, רמות BHCGBetaHCG, גודל הגידול, מספר הגרורות ומיקומן וכישלון טיפול כימותרפי קודם. לדוגמה, גיל מעל 40 מקבל נקודה אחת. הימצאות גרורות בכבד ובמוח שוות ערך ל-4 נקודות. ככל שהגידול החל מאוחר יותר מההריון הקודם, כך הניקוד גבוה יותר. ככל שיש יותר גרורות כך הניקוד גדול יותר, כשמעל 8 גרורות הניקוד הוא 4 נקודות וכן הלאה. ניקוד שבין 0-6 שווה ערך להגדרת המטופלת כבעלת פרוגנוזה טובה, בעוד שניקוד 7 ומעלה מגדיר אותה כבעלת פרוגנוזה שאינה טובה.
 
{{אזהרה רפואית}}
244

עריכות