מחלת הירשפרונג – הבדלי גרסאות

'''מחלת הירשפרונג''' (congenital aganglionic megacolon) הינה בעיה התפתחותית של החלק הפנימי במערכת העצבים של המעי המאופיינת בהיעדר תאי גנגליונים ([[גנגליון]]) בפלקסוס העצבי בחלק הסופי של מערכת העיכול. מאחר ותאיםשתאים אלו אחראים לתנועת מעיים (פריסטלטיקה) תקינה, מטופלים עם מחלת הירשפרונג מתייצגים עם חסימת מעי באיזורבאזור בו אין גנגליונים. במרבית המקרים, המחלה מערבת את ה[[רקטום]] או את הרקטו-סיגמא, אולם לעיתים, בכ5בכ-5% עד 10% מן המקרים, המחלה יכולה לערב את כל המעי הגס ואף חלקים נרחבים מהמעי הדק. ההיארעות של מחלת הירשפרונג הינה בערך 1:5000 אצל ילודים חיים.

== הסטוריההיסטוריה ==

במשך שנים רבות היה ידוע על מטופלים הסובלים ממעי גס מורחב מאוד, בשפה הרפואית- "מגה קולון" (megacolon). התיאור הראשון של מגה-קולון היה במאה ה- 17, על ידי פרדריק רוסיק, אשר תיאר ילד בן 5 שנפטר כתוצאה מחסימת מעי. בשנת 1887, תיאר לראשונה הארלד הירשפרונג, פתולוג בבית החולים לילדים בקופנהגן, שני מקרים של מגה קולון נוספים. עד תחילת המאה ה- 20, מרבית הילדים עם מגה-קולון נפטרו, ככל הנראה מתת תזונה ומאנטרו-קוליטיס (דלקת חריפה של המעי הגס). מאחר ואזשאז לא היתההייתה ידועה הבעיה הפתולוגית בבסיס המחלה, מרבית המנתחים כרתו את המעי המורחב דווקא (עם או בלי השקה (חיבור) למעי הסופי), כשהתוצאות הניתוחיות היו מעורבות. בשנת 1901, טיטל היה הראשון לתאר היעדר תאי גנגליון בחלק הסופי של המעי הגס אשר מביא להתבטאות המחלה. בהמשך נוספו תיאורי מקרים נוספים שהעידו על היעדר תאי גנגליון במעי הגס הסופי, אולם רק ב- 1946, במאמר שפורסם על ידי וויטהאוס וקרנוהאן, בוצע ההקשר בין היעדר תאי גנגליון במעי הגס הסופי (א-גנגליוזיס) לבין התרחבות החלק הקריבני (פרוקסימלי) של המעי הגס והחסימה המכנית כתוצאה מכך.

בשנת 1949 תיאר הכירורג סוונסון את הטיפול האופטימלי, לשיטתו, במחלת הירשפרונג, והמליץ על כריתת המקטע החולה (רקטו-סיגמה במרבית המקרים) יחד עם שימור הספינקטרים באיזורבאזור פי הטבעת. הניתוח בוצע ללא הוצאת [[סטומה]] של המעי הגס, אולם לאור מצבים של תת -תזונה אצל פעוטות ותינוקות פנו מנתחים אחרים לנקוט בגישה של ניתוח בשלבים, דהיינו הוצאת קולוסטומיה בשלב הראשון לצורך דהקומפרסיה (ריקון) של המעי המורחב העליון, ובהמשך לאחר הגעת הילד למצב תזונתי טוב יותר- ביצוע הכריתה של המקטע המוצר וחיבור המעי העליון והבריא לפי הטבעת. ניתוח בשני שלבים אלו הפך לניתוח הסטנדרטי לילדים אשר אובחנו עם הירשפרונג במשך עשרות השנים שלאחר מכן. בשנים האחרונות, כתוצאה מעליה ביכולות הכירורגיות ודרגת חשד מוקדם גבוהה יותר, הביא לכך שהניתוח היום במקרים רבים מבוצע בצעד אחד (one step procedure) ובגישה זעיר פולשנית.

תאי גנגליון הינם תאים שמקורם ברכס העצבי העוברי ([[הרכס העצבי]]) בשבוע 13 להריון, התאים האלו נודדים ממערכת העיכול העליונה ועד לתחתונה, ובהמשך מתמיינים לתאי גנגליון בשלים ואחראים לתנועתיות תקינה של מערכת העיכול. אצל תינוקות עם מחלת הירשפרונג, תהליך זה נקטע באופן בו חסרים תאי גנגליון במעי הגס הסופי. קיימות שתי תיאוריותתאוריות מדוע בעיה זו נוצרת. התיאוריההתאוריה הרווחת יותר טוענת שתאים מהרכס העצבי מעולם לא מגיעים למעי הגס אלא מתמיינים קודם באיזוריםבאזורים אחרים במעי. התיאוריההתאוריה השניההשנייה גורסת, כי תאי גנגליון כן מגיעים למעי הגס הסופי אולם לא שורדים או לא עוברים פרוליפרציה. סביר להניח, כי שתי התיאוריותהתאוריות יכולות להיות נכונות במקרים מסוימים, מאחר וככלשככל הנראה מדובר במחלה עם גורמים הטרוגניים ועם סיבות גנטיות מרובות ומכניזמים שונים.

* חסימת מעי אצל הילוד: בכ 50% עד 90% מהילדים עם מחלת הירשפרונג, המחלה מתייצגת כבר לאחר הלידה עם תפיחות בטנית ניכרת, הקאות מרתיות וקושי בהאכלה. עיכוב בהעברת [[מקוניום]] ב- 24 השעות הראשונות שלאחר הלידה מאפיינת את המחלה אולם קיימת רק בכ- 90% מהילדים עם מחלת הירשפרונג. בחלק מהמקרים יש פרפורציה (התהוות חור) של ה[[צקום]] או של ה[[אפנדיקס]] כתוצאה מהלחץ המוגבר במערכת העיכול, וזהו הסימן הקליני הראשון לכך שהתינוק חולה במחלת הירשפרונג. האבחנה המבדלת העיקרית הינה [[אטרזיה]] של המעי, מקוניום אילאוס, מקוניום פלאג או תסמונות נדירות יותר.

* עצירות כרונית: חלק מהילדים מתייצגים מאוחר יותר במהלך הילדות ולעיתים אפילו בשנות הבגרות עם [[עצירות]] כרונית. פעמים רבות העצירות מתחילה לאחר גמילה מחלב אם. מאחר ופעמיםשפעמים רבות קיימת עצירות אצל ילדים, לעיתים קשה לאבחן מחלת הירפשרונג בגילאים אלו להבדיל מעצירות "רגילה". על כן, צריך לשאול את ההורים במקרים אלו האם לאחר הלידה התינוק העביר מקוניום ב- 48 השעות הראשונות או איחר בהעברת מקוניום, האם קיים איחור בגדילה, האם קיימת תפיחות בטנית, והאם יש תלות בחוקנים.

* אנטרוקוליטיס (דלקת של המעי הדק והמעי הגס): בערך כ- 10% מן המטופלים מתייצגים עם חום, תפיחות בטנית ושלשול כתוצאה מאנטרוקוליטיס המיוחס למחלת הירשפרונג. מצב זה יכול להיות כרוני אולם עלול להיות מסכן חיים, והוא יכול להתרחש לפני ניתוח אולם גם לאחריו. מאחר ומחלתשמחלת הירשפרונג לרוב מקושרת בעצירות, התייצגות של מטופל עם שלשול יכולה לבלבל באבחנה אולם קיימת חשיבות לשלול אבחנה זו. התיאוריההתאוריה העיקרית העומדת מאחורי אנטרו-קוליטיס גורסת כי עימדון (סטאזיס) של צואה כתוצאה מעצירות כרונית מביאה לגדילת חיידקים במעי וזיהום משני. חיידקים כגון [[קלוסטרידיום]] או וירוסים כגון [[וירוס הרוטה]] נמצאו כגורמים להיווצרות זיהום זה, אולם יש מעט נתונים התומכים בפתוגן אחד ספציפי. לצורך הערכת חומרת הזיהום, פותחה שיטת ניקוד המתייחסת לקליניקה (האם יש שלשולים בעלי ריח אופנסיבי וכדומה), האם בבדיקה הגופנית הבטן תפוחה, הילד נראה חלש ואפאתי, האם בבדיקות מעבדה קיימת עליה במדדי דלקת והאם בצילומי רנטגן יש ממצאים המחשידים לסבל של המעי. ציון של למעלה מ- 10 נקודות מעלה את החשד לאנטרוקוליטיס ובמקרה כזה יש לאשפז את המטופל לטיפול הכולל אנטיביוטיקה תוך ורידית, שטיפות מעי ומתן נוזלים תוך ורידי עד השגת שיפור קליני.

אצל תינוק המאובחן קלנית עם חשד להירשפרונג יש להשלים צילום חוקן שיקוף. הסימן הפתוגנומוני המאשר את מחלת הירשפרונג הינו איזוראזור מעבר בצילום המדגים את ההבדל בין המעי המוצר הסופי למעי המורחב. עם זאת, אצל 10% מהתינוקות עם מחלת הירשפרונג אין צילום חוקן המדגים איזוראזור מעבר ברור. חשוב לבצע את החוקן עם חומר מסיס במים אצל תינוקות, מאחר והחוקןשהחוקן יכול לשמש כחוקן טיפולי במצבים אחרים של חסימה כגון מקוניום אילאוס ומקוניום פלאג. אצל ילדים גדולים יותר, ניתן לבצע חוקן בריום. היעדר איזוראזור מעבר ברור בגילאים מאוחרים יותר הינו ממצא שכיח יותר. ממצא נוסף בצילום רנטגן הינו היעדר יציאת חומר ניגוד בצילום שמבוצע 24 שעות אחרי צילום החוקן, וכן יחס הנמוך מ-1 בהבדל בין קוטר הרקטום לקוטר הסיגמא.

אבחנה וודאית וסופית של מחלת הירשפרונג מתבצעת על ידי עדות היסטולוגית להיעדר תאי גנגליון ברקטום באמצעות ביופסיה. הביופסיה צריכה להיעשות לפחות 1 סמ עד 1.5 סמ מעל הקו המשונן, היות ומתחתשמתחת לק זה לעיתים ניתן למצוא תאי גנגליון מועטים. במצבים מסוימים, תינוק שנולד טרם המועד (פג) יפתח תמונה של חסימת מעי דיסטלית, והאפשרות של מחלת הירשפרונג תעלה, אולם במצבים אלו פחות מומלץ לבצע ביופסיה רקטלית וזאת משתי סיבות- האחת- תאי הגנגליון עדיין אינם בוגרים בגילאים אלו, והשניהוהשנייה- לעיתים יהיה קשה לקחת מספיק רקמה מבלי ליצור סיבוכים נוספים. על כך, אצל תינוקות קטנים מאוד הפתרון המועדף הינו לבצע דקומפרסיה של הרקטום על ידי חוקנים ושטיפות ולחכות עד שהתינוק יגיע למועד (TERM)

* הראשון שתיאר את הגישה הניתוחית היה סוונסון, כאשר ב- 1940 ביצע כריתה של המקטע החולה של המעי הגס (המקטע הא-גנגליוני) עם השקה קצה לקצה של המעי הגס הבריא לפי הטבעת. הניתוח בוצע בחתך בטני (לפרוטומיה) כאשר החיבור בין קצות המעי לפי הטבעת בוצע דרך הפרינאום, לאחר הסרת הרקטום החולה. ניתוח כאמור מצריך דיסקציה קפדנית על מנת לא לפגוע במקלעת העצבים ובמבנים אנטומיים נוספים הסובבים את הרקטום.

* ניתוח בגישת soave הינו ניתוח שנועד למזער את הפגיעה במבנים אנטומיים באגן. בשיטה זו, הדיסקציה של המקטע החולה מתבצעת באיזורבאזור הסוב-מוקוזה ומשיכת המקטע הבריא בתוך שרוולית (cuff) המכילה שריר ללא גנגליונים, ועל ידי כך למזער את הדיסקציה הנרחבת המבוצעת באיזורבאזור בו שוכנים עצבים רבים. מבקרים של שיטה זו טוענים כי לטווח ארוך נפוצה יותר עצירות אצל ילדים אלו לאור העובדה כי נותר חלק ללא גנגליונים (עליו ״מולבש״ מעי גס בריא), אולם מחקרים ארוכי טווח הדגימו תוצאות הדומות לטכניקה ע״ש סוונסון.

* ניתוח בגישת Duhamel הינו ניתוח שבו מועבר חלק המעי הגס הבריא לאיזורלאזור שבין הרקטום והסקרום ומבוצעת השקה כך שהחלק הקדמי (האנטריורי) הינו חסר גנגליונים ומורכב למעשה מהמעי הגס חסר הגניגליונים, והחלק האחורי (פוסטריורי) הינו חלק המעוצבב היטב. ניתוח זה נחשב לניתוח קל ובטוח יותר מאשר הגישות הקודמות, כרוך בדיסקציה עדינה יותר ובעל חיבור (אנסטמוזה) רחב יותר בין חלקי המעי אולם שלוש הטכניקות נחשבות מקובלות בקרב קהילת הכירורגים והספרות המחקרית.

כיום ניתן לבצע ניתוחים אלו גם בגישה לפרוסקופית, ולעיתים גם בגישה טרנסאנאלית לחלוטין המתבצעת רק מפי הטבעת, במהלכה מנויד הרקטום דרך פי הטבעת עד לאיזורלאזור המעבר בו מתבצעת השקה בין חלק המעי הבריא לפי הטבעת עצמו.

במצבים מסוימים, כאשר התלונות החסימתיות ממשיכות, חשוב לאבחן מה מקורן מאחר ובחלקשבחלק מן המקרים המטופל יידרש לניתוח חוזר. על כן, השלב הראשון בהערכת הילד לאחר ניתוח הינו לבחון האם קיימת היצרות בתעלה האנאלית. במידה וקיימת היצרות, הטיפול הינו על ידי מרחיבים. במידה ולא קיימת היצרות בתעלה האנאלית, וממשיכות תלוות חסימתיות, מקובל לבצע ביופסיה חוזרת. במידה ובביופסיה מודגם חסר של תאי גנגליון, הרי שיש לבצע ניתוח חוזר (redo pull through). במידה ובביופסיה המחודשת מודגים תאי גנגליון, יש לבצע הערכת מוטיליות (תנועתיות) של המעי ובהתאם להעריך האם המטופל יזדקק לסטומה (כאשר מודגמת בעיתבעיית תנועתיות של כל המעי), כריתה חלקית נוספת (במידה ומודגמת בעיתבעיית תנועתיות של מקטע מעי בודד) או לחלופין לבחור באופציה למשל של זריקות בוטוקוס לאיזורלאזור (כאשר לא מודגמת בעיה מוטיליות).