אקלים בטיחות – הבדלי גרסאות

תוכן שנמחק תוכן שנוסף
Matanyabot (שיחה | תרומות)
מ בוט החלפות: תעשיי\1, \1
ט-בוט-זרם (שיחה | תרומות)
קישורים לתבנית
שורה 12:
===ועדת חקירה===
ועדות החקירה נוקטות בגישה של חוכמה לאחר מעשה, תוך התעלמות ממורכבות המצב בו היה נתון העובד המואשם בהתרשלות.{{הערה|[http://www.ashgate.com/isbn/9780754648260 Sidney Dekker: The Field Guide to Understanding Human Error, ]}} לדוגמה, ועדת שימוע במשרד הבריאות החליטה להאשים את הצוות הרפואי במחדלי המערכת בעקבות מותה של יולדת, למרות שחבר וועדת השימוע, המליץ למשרד הבריאות להטיל את האחריות על המקרה על הנהלת בית החולים, כי "יהיה זה משגה להטיל את כובד האחריות למקרה זה על כתפיהם של אנשים מסורים ואחראיים אשר לא היו מסוגלים לתפקד כראוי בנסיבות שהוכתבו להם באותו לילה".{{הערה|[http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-3925621,00.html מות גלית סעדה]}}
החלטת ועדות החקירה להאשים את העובדים במחדלי המערכת היא צפויה, מכיוון שהמנדט שלה אינו למנוע את התאונה הבאה, אלא לחלץ את הממונים על הבטיחות משיני הביקורת הציבורית. הציבור מעוניין לראות את המערכת מטהרת את עצמה מן הנגע שנחשף, כדי להבטיח שמקרים כאלה לא יקרו בשנית: למראה ראשים נערפים, הוא נרגע, כמו במקרה של [[ליל הגלשונים|הש"ג בקרית שמונה]].{{הערה|[http://www.haaretz.co.il/opinions/1.1214846{{הארץ|אבי הראל|אבי הראל {{!}} כך לא מונעים רשלנות רפואית]|1.1214846|2 באוגוסט 2010}}}}
לציבור לא ברור מיהם האחראים למחדל, והוא סומך על ועדת הבדיקה. הציבור אינו מודע לכך שחברי ועדת הבדיקה הם נציגיהם של האחראים למחדל, והוא מקבל את המסקנה שהש"ג אשם. לציבור אין כלים לבדוק כיצד האשמת העובדים המעורבים באירוע אכן תורמת לבטיחות. העיתונות נסמכת על מידע מההנהלה, ובדרך כלל אינה מצליחה להצביע על האחראים, שבמסגרת תפקידם היו צריכים לדאוג לאבטחת הבטיחות, וצריכים להביא לשיפור הבטיחות.