בלט השלפוחית – הבדלי גרסאות

* [[דימום]]<ref name=":4">{{צ-מאמר|שם=Cystocele Repair: Overview, Technique, Periprocedural Care|שנת הוצאה=2018-01-24|קישור=https://emedicine.medscape.com/article/1848220-overview}}</ref>

בלט השלפוחית מתרחש כאשר [[שריר|השרירים]], [[חיתולית|החיתולית (פאציה)]], [[גיד|הגידים]] ו[[רקמת חיבור|רקמות החיבור]] שבין השלפוחית לבין הנרתיק נחלשים או מתנתקים<ref name=":5">{{צ-מאמר|מחבר=Géry Lamblin, Emmanuel Delorme, Michel Cosson, Chrystèle Rubod|שם=Cystocele and functional anatomy of the pelvic floor: review and update of the various theories|כתב עת=International Urogynecology Journal|כרך=27|עמ=1297–1305|שנת הוצאה=2015-09-04|doi=10.1007/s00192-015-2832-4|קישור=https://link.springer.com/article/10.1007/s00192-015-2832-4}}</ref>.

* [[כריתת רחם]]<ref name=":6">{{Cite news|url=https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cystocele/symptoms-causes/syc-20369452|title=Anterior prolapse (cystocele) - Symptoms and causes|newspaper=Mayo Clinic|language=en|access-date=2018-12-01}}</ref>

ההערכה הראשונית לאבחון צניחת שלפוחית השתן תכלול בדיקה גינקולוגית על מנת לאבחן דליפה של שתן. בבדיקה זו המטופלת תתבקש להשתעל בחוזקה על מנת לבדוק האם קיימת דליפה כזאת<ref>{{צ-מאמר|שם=Female Urinary Incontinence|כתב עת=Physician Assistant Clinics|כרך=3|עמ=69–82|שנת הוצאה=2018-01-01|doi=10.1016/j.cpha.2017.08.010|קישור=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405799117301202}}</ref><ref>{{קישור כללי|כתובת=http://www.glowm.com/section_view/item/44/recordset/18975/value/44|כותרת=Anterior Colporrhaphy {{!}} GLOWM|אתר=www.glowm.com|שפה=en|תאריך_וידוא=2018-12-05}}</ref>. כמו כן, קיר הנרתיק הקדמי נמדד על מנת להעריך האם ישנה קריסה. אם המטופלת מתקשה לרוקן את שלפוחית השתן, ניתן למדוד את כמות השתן שנותרה בשלפוחית לאחר מתן השתן באמצעות שימוש בבדיקת [[אולטרה סאונד]]. בדיקה נוספת נעשית באמצעות [[צילום רנטגן]] של השלפוחית במהלך מתן שתן. הצילומים חושפים את צורת השלפוחית, ומאפשרים לרופא לראות כל בעיה שעלולה לחסום את הזרימה הרגילה של השתן<ref name=":0" />. בנוסף, בדיקת שתן יכולה להעריך האם ישנה [[דלקת]] אשר עשויה להיות קשורה לבעיה<ref name=":2" />. לעתים יכול להתעורר צורך לבדיקות נוספות אשר ישללו בעיות בחלקים אחרים של מערכת השתן. [[אבחנה מבדלת|האבחנה המבדלת]] תשתפר בעזרת זיהוי דלקות אפשריות ב[[בלוטת ברטולין|בלוטת הברטולין]] או ב[[בלוטת סקין|בלוטת הסקין]].

קיימת שיטה למדידת צניחת איברי האגן של נשים ([https://en.wikipedia.org/wiki/Pelvic_Organ_Prolapse_Quantification_System POP-Q]), המאפשרת לכמת את הצניחה של שלפוחית השתן<ref name=":1" /><ref name=":7">{{צ-מאמר|מחבר=Christopher Maher, Matthew D. Barber|שם=Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse|כתב עת=International Urogynecology Journal|כרך=24|עמ=1783–1790|שנת הוצאה=2013-11-01|doi=10.1007/s00192-013-2169-9|קישור=https://link.springer.com/article/10.1007/s00192-013-2169-9}}</ref>. שיטה זו מספקת תיאור מספק של תמיכת הקירות הקדמיים והאחוריים של הנרתיק. בשיטה זו משתמשים במדידות אובייקטיביות ומדויקות ביחס ל[[קרום בתולים|קרום הבתולין]]. טווח המדרג נע מ-0 (אין קריסה כלל) ועד ל-4 (קריסה אל מעבר קרום הבתולין). משתמשים בשיטה זו גם כדי לקבוע צניחה של מבנים אחרים לתוך הנרתיק.

ניתן לסווג את צניחת שלפוחית השתן לפי כיוונה ומיקומה, כעליונה, אמצעית או צדדית.<ref name=":5" /><ref>{{צ-ספר|שם=Urogynecology and reconstructive pelvic surgery|מקום הוצאה=Philadelphia, PA|מו"ל=|מהדורה=Fourth edition|שנת הוצאה=|עמ=326-341|קישור=https://www.worldcat.org/oclc/894111717|oclc=894111717}}</ref>

** הימנעות מעצירות וממאמץ עודף<ref name=":1" />

אפשרויות הטיפול בבלט הכיס נעות בין חוסר טיפול עבור צניחה מעטה, ועד לניתוח עבור מקרים מתקדמים יותר<ref name=":0" />. במקרה בו בלט השלפוחית אינו מפריע לאישה, המטפל עשוי להמליץ על דרכים למניעת החמרה, כגון הימנעות מהרמת משאות כבדים או ממאמץ בטני. אם הסימפטומים מטרידים במידה בינונית, הרופא עשוי להמליץ על [[התקן תוך-רחמי]], התקן הנמצא בנרתיק ונועד להחזיק את שלפוחית השתן במקום ולמנוע את המשך צניחתה<ref name=":6" /><ref name=":2" />. הטיפול יכול להיות מורכב משילוב פעולה כירורגית ופעולה שאינה כירורגית. התאמת הטיפול המתאים, תלויה בגורמים נוספים, כמו: גיל, כוונות עתידיות ללידת ילדים, חומרת המקרה, הרצון להמשיך בקיום יחסי מין ובמחלות אחרות שהאישה יכולה לסבול מהן.<ref name=":1" />

* התקן תוך רחמי - זהו התקן נשלף המוכנס לתוך הנרתיק ונועד לתמוך בקיר הנרתיק הקדמי. התקנים אלו מגיעים בצורות שונות ובגדלים שונים, בהתאמה לאישה. עשויים להיווצר סיבוכים בעקבות שימוש בהתקן זה.<ref name=":1" />

* חיזוק שרירי רצפת האגן – תרגילים שנועדו לחזק את רצפת האגן, במטרה לחזק את התמיכה בנרתיק, עשויים להועיל בהפסקת צניחת השלפוחית. [[פיזיותרפיה]] מיוחדת יכולה להתבצע על מנת לחזק את שרירי רצפת האגן.<ref name=":0" /><ref name=":2" />

* שינויים תזונתיים – אכילה של מזונות עשירים בסיבים אשר עשויים לסייע בשיפור [[מנגנוני תנועה במערכת העיכול|תנועות המעי]].<ref name=":0" />

* טיפול ב[[אסטרוגן]] – מעקב ושינוי רמות האסטרוגן אצל האישה מסייע במניעת [[ניוון שרירים|ניוון שרירי האגן]].<ref name=":2" />

הניתוח לתיקון קיר הנרתיק הקדמי עשוי להיות משולב עם פרוצדורות נוספות אשר יסייעו בתיקון בעיות אחרות של תמיכת איברי האגן<ref name=":2" />. לעיתים קרובות טיפול בבלט השלפוחית מלווה ב[[כריתת רחם|כריתת הרחם]]<ref name=":1" />. בנוסף, במקרים רבים מפני ששיעור הכשל בתיקון בלט השלפוחית נשאר גבוה, ייתכן ויהיה צורך בניתוח נוסף. לנשים שעברו ניתוח לתיקון בלט השלפוחית יש סיכוי של כ-17% לכך שיאצלו לעבור פרוצדורה נוספת בתוך עשר השנים העוקבות לפרוצדורה הראשונה.<ref>{{צ-מאמר|מחבר=for the Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group, Miles Murphy, Ethan M. Balk, Husam Abed|שם=Vaginal estrogen use in postmenopausal women with pelvic floor disorders: systematic review and practice guidelines|כתב עת=International Urogynecology Journal|כרך=26|עמ=3–13|שנת הוצאה=2015-01-01|doi=10.1007/s00192-014-2554-z|קישור=https://link.springer.com/article/10.1007/s00192-014-2554-z}}</ref>

סוג הטיפול הכירורגי תלוי במקור להיווצרות המצב הרפואי ומיקומו, כלומר האם הוא מתרחש בחלק העליון, האמצעי, או בחלק התחתון של קיר הנרתיק הקדמי. סוג הניתוח תלוי גם, בין היתר, בסוג הנזק הקיים בין המבנים התומכים לבין דופן הנרתיק. אחת הפרוצדורות הכירורגיות הנפוצות ביותר היא ניתוח לתיקון קירות הנרתיק ([https://en.wikipedia.org/wiki/Colporrhaphy Colporrhaphy]). הליך כירורגי זה מורכב מביצוע קיפול אורכי של רקמת הנרתיק, תפירה שלו למקום ויצירת נקודת התנגדות חזקה יותר לקיר שלפוחית השתן הפולשני. [[רשת כירורגית]] {{אנ|Surgical mesh}} משמשת לעתים כדי לחזק את קיר הנרתיק הקדמי. שיעור הכישלון של הליך כירורגי זה עומד על כ-10-50%. <ref name=":1" />במקרים מסוימים מנתח יכול לבחור להשתמש ברשת כירורגית כדי לחזק את התיקון.

במהלך הניתוח, התיקון של קיר הנרתיק מורכב מקיפול ולאחר מכן תפירת הרקמה הקיימת בין הנרתיק לשלפוחית השתן במטרה לחזק אותו. פרוצדורה זו מהדקת את שכבות הרקמה במטרה לעודד את חזרתם של איברי האגן למקומם הטבעי. הניתוח גם מספק תמיכה רבה יותר בשלפוחית השתן. ההרדמה בניתוח זה תשתנה בהתאם לצרכים של האישה. ההחלמה עשויה להימשך בין ארבעה לשישה שבועות. כמו כן, קיימים טיפולים כירורגים אחרים לטיפול בבלט השלפוחית.<ref name=":1" />

Sacrocolpopexy הוא הליך המייצב את קמרון הנרתיק (החלק העליון של הנרתיק) והוא נבחר לעתים קרובות להוות כטיפול בבלט הכיס, במיוחד אם ניתוחים קודמים לא צלחו. במהלך פרוצדורה זו מחברים את הנרתיק לסקרום (עצם העצה). לניתוח זה שיעורי הצלחה של 90%<ref name=":1" />. ישנו הליך טיפולי כירורגי נוסף הנקרא colpocleisis {{אנ|colpocleisis}} בו מתבצעת סגירת פתח הנרתיק, דבר המונע מנשים את היכולת לקיים יחסי מין. לכן, אופציה זו היא מיטבית לנשים אשר אינן מתכננות לקיים יחסי מין בעתיד<ref>{{קישור כללי|כתובת=https://www.womenshealth.gov/a-z-topics/pelvic-organ-prolapse|כותרת=Pelvic organ prolapse|אתר=womenshealth.gov|תאריך=2017-05-03|שפה=en|תאריך_וידוא=2018-12-05}}</ref>.

אם הניתוח נוחל כישלון, ניתוחים עוקבים יכולים להיות קשורים במישרין או בעקיפין לניתוח הראשוני. ניתוחים נוספים שניתן לבצע לאחר התיקון הראשוני יכולים להיות במטרה לטפל בסיבוכים של תזוזת הרשת הכירורגית, כאב, או דימום. ייתכן שיהיה צורך בניתוחים נוספים לטיפול בבריחת שתן.<ref name=":7" />

מחקר גדול בנושא מצא שיעור של 29% היארעות במהלך חיים של אישה, ומחקרים אחרים מצביעים על שיעור הישנות קטן של כ-3% במהלך החיים<ref name=":7" />.

בארה"ב נערכים מעל ל-200,000 ניתוחים לתיקון קריסה של איברים באגן, ו-81% מתוכם נעשים על מנת לטפל בבלט השלפוחית<ref>{{צ-מאמר|מחבר=Engelbert Hanzal, Barbara Bodner-Adler, Wolfgang Umek, Ksenia Halpern-Elenskaia|שם=Anterior colporrhaphy: a standard operation? Systematic review of the technical aspects of a common procedure in randomized controlled trials|כתב עת=International Urogynecology Journal|כרך=29|עמ=781–788|שנת הוצאה=2018-06-01|doi=10.1007/s00192-017-3510-5|קישור=https://link.springer.com/article/10.1007/s00192-017-3510-5}}</ref><ref name=":4" />. אם כן, תופעה זו היא השכיחה ביותר מבין יתר צניחות האברים המתרחשות באגן. בלט השלפוחית הוא תופעה השכיחה עד פי שלושה מצניחת הנרתיק ועד פי שניים מצניחת הקיר האחורי של הנרתיק. השכיחות של התופעה היא כתשעה מקרים למאה שנות חיים של אישה, והשכיחות הגדולה ביותר של הופעת תסמינים מתרחשת בין הגילאים 79-70. בהתבסס על קצב גדילת האוכלוסייה, באופן סטטיסטי, מספר הנשים הסובלות מבלט השלפוחית יעלה בארה"ב עד למינימום של 46% עד לשנת 2050.<ref name=":7" />

"אחרי שהמטופלת נקשרה למסגרת בצורת סולם, הפכו את המסגרת כך שהראש שלה היה מוטה לכיוון רצפת המסגרת. אז, המסגרת סובבה למעלה ולמטה במהירות, במשך פרק זמן של 3-5 דקות לערך. כאשר המטופלת הייתה במצב הפוך, ההנחה הייתה שאיברי המין שצנחו, יחזרו למצב הנורמלי בעקבות כוח המשיכה ותנועת הניעור".<ref name=":8">{{צ-מאמר|מחבר=M. E. Vierhout, A. L. Milani, K. B. Kluivers, M. I. J. Withagen|שם=Surgical treatment of pelvic organ prolapse: a historical review with emphasis on the anterior compartment|כתב עת=International Urogynecology Journal|כרך=24|עמ=1593–1602|שנת הוצאה=2013-10-01|doi=10.1007/s00192-013-2074-2|קישור=https://link.springer.com/article/10.1007/s00192-013-2074-2}}</ref>

[[היפוקרטס|להיפוקטרס]] הייתה תאוריה שונה לגבי הסיבות לצניחת שלפוחית השתן. הוא חשב שלידות, רגלים רטובות, "הפרזות מיניות", מאמץ ותשישות הם הגורמים לצניחת איברי האגן. פוליבוס, חתנו של היפוקרטס, כתב: "צניחת הרחם טופלה על ידי שימוש בשמנים מקומיים, ספוג טבעי הוכנס לתוך הנרתיק, או שהוכנס חצי רימון לנרתיק. בשנת 350 לספירה, רופא אחר בשם סוראנוס תיאר את הטיפול שלו וציין כי הרימון צריך להיות טבול בחומץ לפני ההחדרה לנרתיק. הוא ציין כי אפשר להגדיל את שיעור ההצלחה אם האישה תהיה במנוחה ותוריד את צריכת המזון והשתייה שלה. אם הטיפול עדין לא עובד, הוא ציין כי יש לקשור את רגלי האישה למשך שלושה ימים.<ref name=":8" />

במאה ה-18, גניקולוג שוויצרי בשם פייר פרסם תיאור של בלט השלפוחית. הוא הצליח לתאר ולתעד בנוסף לבלט השלפוחית גם צניחה של הרחם. ב-1730 הלדר קישר את בלט השלפוחית ללידה. במהלך אותה התקופה נעשו מאמצים להסדיר את הטרמינולוגיה שבה משתמשים עד היום. במאה ה-19 עקב ההתקדמות בעולם הכירורגיה בכל הנוגע להרדמה, לתפירה, ולהכרה בתיאוריה של [[ג'וזף ליסטר]] בנושא הטיפול בחיידקים ובדלקות, השתפר מצבן של הנשים הסובלות מבלט השלפוחית. הטכניקות הכירורגיות הראשונות נוסו על גופות של נשים. ב-1823 גרדין טען שחיתוך וכריתה של השלפוחית יכולים לספק טיפול לבעיה, וב-1834 מאנדה טען שניתן לבצע חיתוך ותיקון של שולי הרקמה כדרך טיפול כירורגית. ב-1859 הוגיור טען שכריתת צוואר הרחם יכול לפתור את הבעיה לטווח הארוך.<ref name=":8" />

ב-1866 הוצעה שיטה לתיקון בלט השלפוחית אשר דומה לשיטה הנהוגה כיום. סים פיתח הליך אשר לא חייב חיתוך מלא של קיר הנרתיק. בשנת 1888 הוצעה שיטה חדשה לטיפול אשר שילבה תיקון קדמי של קיר הנרתיק יחד עם קטיעה של צוואר הרחם. בשנת 1909 ציין וויט את שיעור ההישנות הגבוה של תיקוני השלפוחית, בתקופה זו נטען כי חיבור מחדש של הנרתיק למבני תמיכה שבאזור היה מוצלח יותר ומנע הישנות של התיקונים. הצעה דומה עלתה ב-1976 אבל מחקרים נוספים טענו ששיעור ההישנות היה זהה.<ref name=":8" />

בשנת 1888 נעשה ניסון לבצע את התיקון באמצעות כניסה דרך הבטן וביצוע חיבור מחדש של הנרתיק. אולם, היו שלא הסכימו עם גישה זו והציעו לבצע את הכניסה לתיקון קיר הנרתיק דרך התעלה האינגווינלית {{אנ|Inguinal canal}}. עד שנת 1961 לא נרשמה התקדמות משמעותית, עד אשר התחילו להשתמש בחיבור קיר הנרתיק הקדמי לרצועה באיזור האגן, אבל לרוע המזל צניחת קיר הנרתיק האחורי המשיכה להתרחש גם אצל מטופלות שעברו תיקון מוצלח של הקיר הקידמיהקדמי.<ref name=":8" />

בשנת 1955 התחיל השימוש ברשת לתמיכה באיברי האגן, ובשנת 1970 החלו להשתמש ברקמות מחזירים על מנת לחזק את קיר הנרתיק הקדמי באמצעות ניתוח. משנת 1976, עקב התפתחות נוספת בתחום התפירה הכירורגית, התחילו להשתמש בניתוח להסרת הנרתיק כדי לטפל בבלט השלפוחית. בשנת 1991, החלו לעלות ספקות לגבי הנחות מסוימות בקשר למבנה האנטומי של האגן ולגבי קיומם של כמה מבנים אנטומים באזור זה. לאחרונה, ישנו שימוש בתאי גזע וברובטים המסייעים בניותחים [[לפרוסקופיה|לפרוסקופיים]] לטיפול בבלט השלפוחית.<ref name=":8" />