משתמש:Avneref/ביולוגיה/כולסטרול
המלחמה בכולסטרול: למה חסה זה לא מספיק עריכה
האינטרנט שופע סיפורים על אנשים שהחליפו את הטיפול התרופתי להורדת כולסטרול בדיאטה מתאימה ונחלו הצלחה — הכולסטרול נשאר נמוך, ללא תופעות הלוואי של התרופה. אך הרושם שנוצר, כאילו תרופות להורדת כולסטרול מיותרות, שגוי ומסוכן. ד"ר בנימין מוזס, רופא פנימי ואפידמיולוג קליני, מעמיד דברים על דיוקם בנימין מוזס 09.01.2016 09:19 לפני כשנתיים התפרסם במדור הבריאות של "הארץ" מאמר פרי עטו של פרופ' אבי עורי, המהדהד עד היום במרפאות רבות בישראל. עורי סיפר לקוראים על סבלו הקשה, על דרך החתחתים שעבר עד שאותרה הסיבה למכאוביו ועל הישועה הגדולה שהגיעה כאשר החליט — בניגוד לדעתם של רוב חבריו המומחים — להפסיק את הטיפול בתרופה (ממשפחת הסטטינים) שנועדה להוריד את רמת הכולסטרול בדמו ושאותה נטל במשך 22 שנה. מאז, מסיים עורי את סיפורו המרתק, "אני מסתפק בדיאטה מתאימה להורדת הכולסטרול ומרגיש נפלא".
כעבור שבוע התפרסם ב"הארץ" מאמר תחת הכותרת "דוקטור, תרשום לי חסה". לאחר הצגה של כמה סיפורים על חולים שנגאלו מייסוריהם מכיוון שבחרו בדיאטה על־פני נטילת תרופות קבעה הכותבת, רחל טלשיר, כי "מאמרו של עורי מכונן, גם ובעיקר, מפני שאת הדברים האלה צריך להגיד בקול רם, ובינתיים, במציאות הנתונה, רק לרופאים יש הכוח והיכולת להדהד אותם באופן שישפיע לטובה על בריאות הציבור, ולהפסיק את הסבל הרב שנגרם בגלל תמהיל עכור של בורות ואינטרסים זרים".
לי מקינטר, עמית מחקר במרכז לפילוסופיה והיסטוריה של המדע באוניברסיטת בוסטון, מפנה את תשומת לבנו לתופעה ההולכת ומתפשטת בעידן האינטרנט — "בערות מרצון". ה"בור הפשוט" אינו יודע את האמת, משום שהוא לא נחשף לעובדות רלוונטיות ואמינות, או מכיוון שאינו מסוגל לעבד ולפרש כראוי את הראיות שהוצגו בפניו. ה"בור מרצון" מסרב להיחשף ולו לבדל ראיה שתוביל אותו לאמת. נושאי הדגל של הבערות מרצון, האידיאולוגים לסוגיהם, הם אנשים המחויבים להשקפת עולם מסוימת באופן כה עמוק, עד שאינם מסוגלים להתמודד עם ראיות העלולות לערער אותה. האינטרנט מעצים את התופעה הזאת משום שהוא נותן במה לכל דעה, ללא כל שומרי סף אשר יבדקו את אמינותה וסבירותה, ויוצר אולם של מראות שבו כל טענה, ולא חשוב עד כמה תהיה מופרכת, מכפילה את עצמה עד אין סוף.
המדע הוא המיזם המוצלח ביותר של המין האנושי לגילוי האמת של הטבע. הצלחותיו בהארכת תוחלת החיים של המין האנושי ובשיפור רווחתו הן עובדה שקשה לחלוק עליה. אבל במאבק על דעת הקהל, בעידן האינטרנט, לשוחרי האמת נחיתות ניכרת אל מול הבורים מרצון.
הראיות המדעיות קשות להנגשה. הן מורכבות ממקבצי נתונים ואנליזות סטטיסטיות, המסכמות את הניסיון המצטבר של אלפי בני אדם אנונימיים, ללא פנים. ה"ראיה" של הבורים־מרצון היא סיפור טוב עם גיבור מזוהה, התחלה, אמצע וסוף. אף על פי שלא ניתן להסיק ממנו כל מסקנה, עשויה להיות לו השפעה גדולה, הנגזרת מעוצמת הדרמה ומהמוניטין של המספר. לסיפור יש יתרון מובנה בהשוואה לדוחות מדעיים, כי הסיפורת היא הפעולה הראשונית שהמוח האנושי מבצע כדי לארגן את החוויות שאנו חווים ולתת להן לכידות ומשמעות.
אבל גם את הראיות המדעיות ניתן לארוז כסיפורת, ובמקרה של כולסטרול, טרשת עורקים וסטטינים, הסיפור טוב במיוחד.
ארנבות ופצצות אטום
הצעד הראשון לגילוי האמת על הקשר בין כולסטרול וטרשת עורקים נעשה ב–1913. אז סיכם קצין רוסי צעיר בשם ניקולאי אניצ'קוב סדרה של ניסויים בהזנה של ארנבות, שערכו הוא וחבריו מהאקדמיה הצבאית הרפואית. כבר בניסויים הראשונים הבחינו החוקרים, כי לאחר כמה שבועות של מתן מזון מן החי התחוללו שינויים קשים בקירות כלי הדם של הארנבת, אשר ניזונה בדרך כלל מצמחים. הם ראו בכך אישוש לדעה הרווחת, הקושרת בין חלבונים לטרשת עורקים.
כאשר בדקו בנפרד את השפעתו של כל אחד ממרכיבי התפריט, התברר כי החשוד העיקרי הוא חלמון הביצה. בדיקות פתולוגיות הובילו את אניצ'קוב ועמיתיו להצביע על הכולסטרול כמחולל העיקרי של טרשת העורקים. בסדרת ניסויים אחרת גילה אניצ'קוב, כי ככל שרמת הכולסטרול בדמה של הארנבת גבוהה יותר, הנזק לקירות כלי הדם חמור יותר. בכך הניח את שני היסודות לטיפול המודרני בטרשת העורקים.
למרות המעמד הרם שאליו הגיע אניצ'קוב, ראש האקדמיה הרוסית למדעים, תוצאות עבודתו המדעית לא הידהדו במרכזי המחקר באירופה ובארצות הברית. יש הטוענים כי אניצ'קוב, כפטריוט רוסי, לא התעניין כלל בהפצת התיאוריה שגיבש מחוץ לגבולות רוסיה. אחרים מצביעים על מחסום השפה כמכשול להפצת התפיסה החדשה, ויש המציינים כי ההתנגדות של המדענים מהזרם המרכזי היתה עניינית. אחדים סברו כי אין להקיש מהשפעת הכולסטרול על בעל חיים אוכל צמחים לאדם, ולכן הממצאים החשובים אינם רלוונטיים. אחרים פיקפקו באמינות השיטות שבהן השתמשו הקצינים הרוסים לזיהוי כולסטרול בקירות כלי הדם.
צ'רלס גופמן, פיזיקאי אמריקאי בעל מוניטין שנטל חלק בפרויקט מנהטן לייצור הפצצה האטומית, עבר עם השלמת הפרויקט למחלקה לביולוגיה בסן פרנסיסקו. הוא יישם שם שיטות מתקדמות (אולטרצנטריפוגציה), שבהן עשה שימוש בחקר האטום, למחקר הביולוגי. בתחילת שנות ה–50 הראה גופמן כי הליפופרוטאינים, שמופיעים בדם הארנבת אחרי הזנה של כולסטרול, זהים לאלה שנמצאים ברבדים טרשתיים הפזורים על קירות העורקים שלה וכן בדמן של קבוצות מסוימות של בני אדם. גילויים אלה הפילו את החומות בין מזרח למערב. קבוצות רבות של מדענים במערב החלו לאסוף ראיות על הקשר בין כולסטרול למחלות לב וכלי דם, והספרות המקצועית מלאה דיונים סוערים.
בשנת 1973, ביוזמתו של מכון הבריאות הלאומי בארצות הברית, יצא לדרך מחקר שמטרתו לבדוק את ההשפעה של הורדת רמות הכולסטרול בדמם של בני אדם על הפחתת הסיכון למחלה טרשתית של כלי הדם הכליליים המובילים דם ללב. נוכח הקשרים המובהקים שנמצאו בין דיאטה עשירה בשומן רווי וכולסטרול ורמות גבוהות של כולסטרול ו"כולסטרול רע" בדם לבין היארעות גבוהה של מחלת לב כלילית, המחקר המתבקש היה כזה שישתמש בדיאטה כאמצעי להפחתת כולסטרול.
אבל חוסר האפשרות לממש את המתודולוגיה האידיאלית למחקר קליני (סמיות כפולה, שבה לא הנסיין ולא המשתתף יודעים איזה סוג טיפול מקבל המשתתף), הצורך במדגם גדול מאוד ועלויות שהוערכו בכמיליארד דולר — הורידו אפשרות זו מהפרק. כחלופה, השתמשו בתרופה הזמינה באותה עת, כולסטירמין. תוצאות המחקר, שהתפרסמו ב–1984, אכן הראו שהפחתת רמות הכולסטרול מורידה את התחלואה והתמותה מטרשת העורקים הכליליים בגברים עם סיכון גבוה למחלות לב ורמות כולסטרול גבוהות. תוצאות המחקר התקבלו כראיית הזהב לאישוש התיאוריה של אניצ'קוב, שראתה אור 70 שנה קודם לכן, בדבר הקשר בין כולסטרול לטרשת העורקים.
לרוע המזל, לא ניתן היה לתרגם את תוצאות המחקר לאמצעים מעשיים להדברת המחלה. התרופה שנבדקה במחקר לא היתה מספיק יעילה בהורדת הכולסטרול, וכן לוותה בכמה תופעות לוואי מטרידות, אשר הקשו על המשתתפים להתמיד בנטילתה. ניסיונות חוזרים לבדיקה של השפעת דיאטה על רמות הכולסטרול בדם, למרות המגבלות המתודולוגיות, הראו תוצאות דומות. דיאטה מיטבית גרמה להפחתה של כ–10% ברמות הכולסטרול ודיאטות מחמירות במיוחד הביאו לירידה של כ–15%; מרבית המשתתפים לא התמידו לאורך זמן בתפריט שהותווה להם.
הקשר היהודי־יפני
פריצת הדרך באה ממקום לא צפוי לחלוטין. חוקר זוטר בשם אקירה אנדו, שעבד במעבדות המחקר של חברת סנקיו בטוקיו, הצטרף בשנות ה–70 למאמץ לאתר חומרים חדשים להורדת כולסטרול. הוא הניח כי פטריות מסוימות עשויות להשתמש בחומר המעכב סינתזה של כולסטרול, כאמצעי לחיסולם של "אויבים" שגדילתם מותנית בתרכובות שמכילות כולסטרול. גם בדיעבד מסכימים החוקרים כי הרעיון הזה הופיע משום מקום — לא נמצאה אפילו בדל של ראיה מוקדמת שעשויה היתה לתמוך בו.
אקירה אנדו לא נרתע מאפשרות של כישלון ויצא למסע מפרך ללא נקודת יציאה. במשך שנתיים רצופות בדק 6,000 זנים שונים של פטריות, עד שלבסוף מצא זן שהפריש חומר שעיכב באופן דרמטי את יצירת הכולסטרול. שלוש שנים נוספות שקדו אנדו וחבריו על טיהור המעכב ואפיונו. ב–1976 פירסם את ממצאיו בעיתונות מדעית שלא מהשורה הראשונה. במאמץ להפיץ את הבשורה בקרב הקהילה המדעית, הוא נסע לכנס בינלאומי בארצות הברית. למרבה האכזבה, הוא נאלץ לשאת את הרצאתו לפני אולם ריק. נראה היה כי מאמציו עומדים לרדת לטמיון.
מייקל בראון וג'וזף גולדשטיין היו אחד הצמדים הפוריים ביותר במדע. בשנת 1985 זכו במשותף בפרס נובל על פענוח המנגנון המולקולרי של הקשר בין כולסטרול לטרשת העורקים. בהודעתה של ועדת הפרס נכתב, כי תגליותיהם חוללו מהפכה בידע על ויסות המטבוליזם של הכולסטרול, ידע חיוני לטיפול במחלות הנגרמות על ידי רמות גבוהות של כולסטרול בדם. למרות חריצותם ומוחם הפורה, הם נותרו וחצי תאוותם בידם. לא היה בידיהם מעכב לסינתזה של הכולסטרול, שהיה ביכולתו להביא להדברת מגפת טרשת העורקים.
צמד המדענים המוכשרים והשאפתנים חיפשו שותפים למאמץ לאיתור המעכב בכל קצווי הגלובוס. כזכור, האירועים התרחשו בעידן הטרום־אינטרנטי. לכאורה, משימה קשה, אך כפי שמתברר, לא בלתי אפשרית. הם נרשמו כמנויים של המכון למידע מדעי וביקשו לזהות מאמרים וחוקרים בכל שפה ומקום אשר ציטטו את המאמרים שלהם.
כך העלו בראון וגולדשטיין ברשת את אקירה אנדו. מיד לאחר שנחשפו לתגליתו, הם ביקשו וקיבלו את המעכב של סינתזת הכולסטרול שהפיק ואיששו את ממצאיו במערכת הניסויית שלהם. תמיכתם הנמרצת שינתה את התמונה וחברת התרופות שבה עבד אנדו פתחה בתהליך להפיכת המעכב לתרופה.
אבל כבר בשלב הראשון של הניסויים בבעלי חיים התעורר החשש כי המעכב גורם לסרטן. שוב נאלץ אנדו להשתמש בחוכמתו ובניסיונו של גולדשטיין, שהתגייס כדי לשכנע את אנשי חברת התרופות כי מדובר בשינויים לא סרטניים, הנובעים ממנת יתר של התרופה, וכי אפשר לעבור לניסויים בבני אדם. לאור הצלחת הניסויים, אישר FDA ב–1987 את הסטטין הראשון לשימוש בבני אדם. 13 פרסי נובל חולקו על חקר הכולסטרול. אניצ'קוב ואנדו לא היו בין הזוכים. קולם של אנשי הפריפריה לא נשמע גם בשוודיה.
הראיות הלכו והצטברו. השפעתן של התרופות מקבוצת הסטטינים על רמות הכולסטרול היו דרמטיות, והירידה בתחלואה ובתמותה ממחלות לב וכלי דם בהתאם. בין 1980 ל–2003 עלתה תוחלת החיים של יילודים בארצות הברית — עלייה של 4.8 שנים באוכלוסיית הגברים ו–2.7 שנים באוכלוסיית הנשים. החוקרים מייחסים חלק ניכר מהעלייה בתוחלת החיים לירידה הדרמטית בשיעור הנפגעים מטרשת עורקים. מחקרים שונים מצביעים על כך שהסטטינים אחראים לכ–35% ממאות אלפי שנות החיים שנוספו לאזרחי ארה"ב בשני העשורים האחרונים.
במאמר נלהב כתב עורך עיתון רפואי, כי ניתן להשוות את השפעת הסטטינים על טרשת העורקים לזו של הפניצילין על המחלות הזיהומיות. באופן מפתיע, התרופות שהביאו להדברתם של שני הרוצחים הגדולים, שלכאורה אין ביניהם כל קשר, מוצאן מזנים של פטרייה בשם פניציליום. את אלה שיטענו שמדובר במקריות אפשר להפנות למכתבו של אלברט איינשטיין לעמיתו מקס בורן: "התיאוריה אומרת הרבה, אך לא באמת מקרבת אותנו לסודו של 'הזקן' (אלוהים). אני משוכנע שהוא אינו מטיל קוביות". במילים אחרות, למרות ההתקדמות המדעית שדות הבור עדיין גדולים. החידות הגדולות עוד לא פוענחו.
כלי המחקר שלנו אינם חדים מספיק על מנת להבדיל במדויק בין אלה הנזקקים לסטטינים כדי למנוע התפתחות והתקדמות של טרשת העורקים לבין אלה שיכולים להסתפק בדיאטה מתאימה. יש להודות כי לעתים, רחוקות אמנם, אין לנו הצעות הולמות לאלה שסובלים מתופעות הלוואי החמורות יותר של הסטטינים. אבל גם בתחומים אלה נעשתה התקדמות רבה. דיון פרטני, המשקלל את מאפייניו של החולה (רמת הכולסטרול בדם, עדות למחלה טרשתית, גורמי סיכון אחרים ועוד) ותגובותיו לתרופה, מאפשר להגיע להערכה אמינה בדבר מאזן התועלת והנזק של התרופה.
להרוס סיפור טוב
לסיום אחזור לסיפור של עורי, הפעם בגרסה אחרת, מחיי השגרה האפורים. לפני שבועות אחדים הופיע במרפאתי ד', גבר כבן 70, ודיווח על כאבים עזים בשרירי הרגליים. "לפני שאנו ממשיכים בבירור", אמרתי לו, "נפסיק את התרופה להורדת הכולסטרול, וניפגש בעוד חודש לאחר בדיקת דם לקביעת רמות הכולסטרול בדמך ללא התרופה". ד' התייצב לפגישה ודיווח כי הכאבים חלפו. רמות הכולסטרול ללא טיפול היו גבוליות, הוא עסק בפעילות גופנית סדירה, לא עישן ולחץ דמו היה תקין. הגענו למסקנה, כי בשלב זה אין צורך בחידוש התרופה מקבוצת הסטטינים. הצעתי לו לשפר מעט את הדיאטה ולחזור על בדיקת הדם בעוד שלושה חודשים.