טיוטה:כימובריין (Chemo-Brain)

"כימובריין" הינו מונח גנרי המתאר את כלל הליקויים הקוגניטיביים שהינם תוצר משני לטיפול בכימותרפיה. בין הליקויים הקוגניטיביים המדווחים מתוארים בעיקר ליקויים בזיכרון לטווח ארוך וקצר, איטיות בהליכים מחשבתיים, וקושי בריבוי משימות. כימובריין נתפס כיום כתופעה מבוססת מדעית וביולוגית, אשר מתרחשת כתוצאה מטיפולים כימותרפיים , ויש לה השפעה שלילית על החווים אותה. השכיחות של כימובריין בספרות נעה בין 15 ל-70 אחוזים מכלל חולי הסרטן אשר מקבלים טיפול בכימותרפיה. מקור השם הוא הלחם בסיסים מיוונית ואנגלית, כימו- = של כימיה/קשור לכימיה + בריין = מוח (brain).

הגדרה ורקע כללי

אחד הסיבוכים המשניים האפשריים כתוצאה מטיפולים כימותרפיים לסרטן, אשר מדווח רבות בקרב מחלימים מהמחלה - הינו ליקויים קוגניטיביים. תופעה זו קיבלה את השם ""כימובריין" (Chemobrain) וקיבלה בעשור האחרון תשומת לב מחקרית רבה. המונח "כימובריין", אשר הוגדר מחדש לאחרונה כ:Post chemotherapy cognitive impairment הינו מונח גנרי אשר מתאר את כלל הליקויים הקשורים ליכולות קונגטיביות, שמתרחשים כתוצר משני לטיפולי כימותרפיה. על אף שהתופעה דווחה רבות על-ידי אוכלוסיית מחלימים, במשך שנים היא לא זכתה להתייחסות מספקת מהקהילה הרפואית. אנשי הרפואה נטו להתייחס לתופעה כסובייקטיבית ופסיכולוגית בעיקרה, ולאור זאת נמנעו מלחקור אותה לעומקה. הנטייה להתייחס לתופעה כסובייקטיבית ומוטה, הובילה לתחושות של ספק באמינות של החוויה האישית של החולים והמטופלים בכימותרפיה. תחושה זו גרמה לכך שלא היה ביקוש לעזרה רפואית בקרב מטופלים אלה. הניסיונות הראשונים לחקור ההשלכות הקוגניטיביות של טיפולים כימותרפיים נתקלו בביקורת רבה מצד האוכלוסייה המדעית. שכן, חוקרים רבים טענו שלא ניתן להסיק כי הליקויים הקוגניטיביים נובעים מטיפולי הכימותרפיה, ולא ממחלת הסרטן עצמה והשלכותיה (כמו עייפות, חומרי הרדמה, דיכאון). אולם, במרוצת השנים תחום מחקר זה קיבל תשומת לב רבה. מחקרים רבים אשר בחנו שינויים בתפקוד קוגניטיבי לפני ואחרי קבלת טיפולים כימותרפיים, ביצעו השוואה בין חולים שמקבלים כימותרפיה לבין אלה שלא מקבלים. כמו כן, בוצעה השוואה גם לאוכלוסייה של נבדקים בריאים. התרחבות תחום המחקר הובילה לקבלתה של תופעת ה"כימובריין" כמדעית ומבוססת.

השפעת טיפולי כימותרפיה על יכולות קוגניטיביות

הדיווחים הסובייקטיביים לאחר טיפול כימותרפי כוללים בעיקר איטיות מחשבתית, קושי בריבוי משימות, קשיי קשב וריכוז, פגיעה בזיכרון קצר וארוך טווח, והם מתחילים להופיע לאחר מספר מחזורי טיפול. במחקרים רבים נראו תלונות גם על תפקודים ניהוליים, חשיבה והסקה מופשטת, קשיי שפה ותפקודים מוטוריים. שינויים אלו משפיעים הן על היכולות לשמור על המצב תעסוקתי, הן על יחסים משפחתיים, והן על תפיסה עצמית - דבר אשר עלול להתבטא בתחושות תסכול, מצב רוח ירוד ודכאון. כיום מקובלת התפיסה שלפיה יש לכימותרפיה השפעה לטווח קצר (עד שנה מתום הטיפול) על שלל תפקודים קוגניטיביים. תפיסה זו נתמכת במחקרים רבים הכוללים מבחנים נוירו-קוגניטיביים, כמו גם במחקרים בבעלי חיים ובמחקרים הדמיתים אשר הדגימו באופן עקבי השלכות שליליות של טיפול כימותרפי על קוגניציה ועל מבנה ותפקוד המוח.

עדויות נוספות

הרחבת המחקר בתחום ההדמיתי, תרמה להבנת הבסיס האורגני של התלונות הקוגניטיביות בהקשר של כימותרפיה. מחקרים נוירו-הדמיתים בקרב חולי סרטן מציגים שינויים מבניים ותפקודיים במוח, בזמן קבלת טיפול כימותרפי. מחקרים העידו כי אצל מטופלי כימותרפיה ישנה עדות להידקקות של חומר לבן פרונטלי דו צדדי, טמפורלי, באזורים צרבלאריים ובתלמוס כחודש לאחר תחילת הטיפול. אזורים אלה אחראיים על מגוון רחב של תפקידים קוגניטיביים, כמו תפקודים ניהוליים, זיכרון וקשב וריכוז. שיפור, עד לכדי החלמה של רקמת המוח, נצפה לאחר שנה בחלק מהאזורים המוחיים, בעוד שאזורים אחרים עדיין הדגימו ירידה בצפיפות הרקמה המוחית. שינויים מוחיים אלו לא באו לידי ביטוי בקבוצת הבריאים או חולי סרטן אשר לא מקבלים טיפול כימותרפי.

גם מחקרים פרה-קליניים בקרב בעלי חיים הרחיבו את ההבנה של הבסיס האורגני הקשור לשינויים המבניים לאחר טיפול כימותרפי. מחקרים מצאו כי לתרופות כימותרפיות שונות הניתנות באופן פריפרי במודלים של בעלי חיים במינונים טיפוליים יש תוצאות שליליות נוירו-ביולוגיות על תפקודים קוגניטיביים. למשל, עלייה במוות תאי וירידה בחלוקה תאית באזורים מוחיים המשויכים לחידוש תאי עצב, פגיעה בכלי דם, נזק מסילות החומר הלבן במערכת העצבים המרכזית. שינויים אלו באו לידי ביטוי בעיקר באזורים מוחיים הקשורים לתפקוד קוגניטיבי, אשר עלולים להוביל לירידה ביכולות למידה, זיכרון, תפקודים ניהוליים ומהירות עיבוד מחשבתי.

מחקרים שכללו בחינת תפקודים קוגניטיביים באמצעות מבחנים נוירופסיכולוגיים, השוו בין ביצועים במבחנים של מחלימים שקיבלו טיפול כימותרפיה, מחלימים שלא קיבלו טיפול כימותרפיה, ובריאים. התפקודים שנבחנו כללו; קוגניציה כללית, קשב, תפקודים ניהוליים, שפה, זיכרון, תפקוד מוטורי, מהירות עיבוד ויכולת חזותית-מרחבית. כמו כן, המחקרים כללו גם שאלונים לדיווח עצמי על כישורים קוגניטיביים יומיומיים. סקירה של המחקרים מעידה על כך שמחלימים מסרטן שקיבלו טיפול כימותרפיה, קיבלו ציונים נמוכים משמעותית בכלל התפקודים שנבחנו, בהשוואה למחלימים שלא קיבלו כימותרפיה ובריאים. היכולות שנמצאו נמוכות באופן המשמעותי ביותר כללו קוגניציה כללית, תפקודים ניהוליים, שפה, זיכרון ומהירות עיבוד. הבדלים בין מטופלים שלא קיבלו טיפול כימותרפי ובריאים – לא נמצאו מובהקים. מחקרים מסכמים כי מתוך בחינה של יכולות קוגניטיביות במבחנים נוירופסיכולוגיים עולה כי טיפולי כימותרפיה פוגעים בהיבטים ספציפיים של קוגניציה, ולאלה יש פוטנציאל להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים היומיומית ועל הרווחה הנפשית.

אבחון וטיפול

שיקום קוגניטיבי מיועד לכל אדם שסובל מפגיעה בתפקוד היומיומי עקב ליקויים בתחום הקוגניטיבי. ליקויים אלה יכולים לנבוע כתוצאה מהזדקנות, סטרס, פגיעות ראש, מחלות נוירולוגיות שונות, כמו גם, טיפולים כימותרפיים למחלת הסרטן. שיקום קוגניטיבי הוא תהליך שמטרתו לייעל ולשפר את היכולות הקוגניטיביות על מנת להוביל לביצועים תפקודיים טובים יותר במשימות ופעילויות יומיומיות. שיפור ביכולות נמדד לפי יכולת עצמאות, ביטחון ויעילות במשימה, ושביעות רצון המטופלים מרמת הביצועים שלהם.

תהליך השיקום הקוגניטיבי מתחיל ראשית, בתהליך האבחון: הערכה קוגניטיבית לצורך תכנון התערבות. מטרת האבחון הקוגניטיבי היא לזהות ליקויים וקשיים בתפקודים קוגניטיביים, ולבחון האם רמת התפקוד תואמת את הנורמה. אבחון קוגניטיבי אורך לרוב בין שעתיים לשלוש, ולעתים עשוי לקחת יותר ממפגש אחד. במסגרת האבחון, המאובחן לוקח חלק בראיון, ולאחר מכן עובר סוללה של שאלונים, מטלות ומבחנים, ממוחשבים וידניים, שמטרתם לבחון את איכות התפקודים השונים. מטרת הריאיון היא להכיר את המטופל, להבין מהם קשייו, לתפוס את תפקודו ותחושתו הסובייקטיבית ולזהות סגנונות התמודדות ופתרונות בהם משתמש המטופל. המבחנים הנוירופסיכולוגים משמשים ככלים לקביעת קו בסיס אובייקטיבי של התפקוד, תהליך השיקום ומטרותיו. בתום האבחון, המאבחן מאתר את הליקויים האפשריים, ועל פי מסקנותיו, ניתן לבנות תכנית טיפול מתאימה. כמו כן, המאבחן ידריך את המטופל ומשפחתו לגבי המצב ואופן ההתנהלות המומלץ. את האבחון הקוגניטיבי עורכים נוירולוגים, פסיכיאטרים, פסיכולוגים, רופאים גריאטריים ומרפאים בעיסוק בעלי הסמכה לבצע אבחון מסוג זה, וניתן לעבור אבחונים במרפאות ובמכונים פרטיים, מרפאות זיכרון קופות חולים ובתי חולים.

תוכניות טיפול לשיקום קוגניטיבי כוללות מספר שיטות התערבות

• אימון נקודתי של כישורים קוגניטיביים לקויים
• אימון מטא קוגניטיבי
• פיתוח טכניקות פיצוי
• אימון כישורים חברתיים
• אימון למטלות ספציפיות
• ביצוע התאמות ושינוי סביבתי
• הדרכה ומטופל ומשפחתו

תכניות שיקום קוגניטיבי כוללות תרגילים פונקציונליים יומיומיים שהמטופלים חווים קשיים בבית. לדוגמה, תרגל הזמנות קניות מקוונות, תכנן ארוחות והכנה ממתכונים. שיקום קוגניטיבי על ידי מטפל מוסמך ומיומן אכן משפר את התפקוד. מומלץ להתחיל טיפול בזמן, כלומר סמוך ככל האפשר לאירוע או לקבל אבחנה. בימים הראשונים, רוב המאגרים הקוגניטיביים שלנו נשמרים, יכולת הלמידה שלנו עדיין נשמרת, בשלב זה ניתן לשפר את היכולת, וקיימת יכולת למידה טובה ויעילה יותר, המאפשרת למטופל ללמוד דרכים חדשות ולהשתמש באסטרטגיות לפצות על חלק פחות חלש.

טיפול קוגניטיבי יכול לסייע במניעת ירידה קוגניטיבית, במיוחד במחלות כרוניות וכאלו המתקדמות עם הזמן, כמו פרקינסון או דמנציה. בנוסף, פגיעה קוגניטיבית עלולה להוביל לתחושות של חרדה ודיכאון, במיוחד אצל מטופלים המודעים לליקוי. שיקום קוגניטיבי יעיל במסגרת זו ויכול להקל על חרדות ודיכאון, להפחית את השימוש בתרופות ולשפר את איכות החיים של המטופל.

הבעיה העיקרית העומדת בפניי המטפלים בשטח היא שרוב האנשים המתמודדים עם ליקוי קוגניטיבי מתקשים בגישה לטיפול. מצבים כמו הכחשה, בושה, פחד או מודעות חלקית עשויים למנוע מאנשים אלו לפנות לעזרה בתחום זה ביחס לאזורים אחרים בהם המוטיבציה לטפל גבוהה טיפול בקשיים הנובעים מכימובריין כוללים טיפול שיקומי נרחב הכולל אימונים קוגניטיביים לצד אימוני גופניים. הרעיון הכללי בבסיס הטיפול השיקומי, הינו בחיזוק ומאמץ של המוח, בדגש על התחומים בהם מורגשת הנמכה. על ידי כך, המוח ממשיך בפעילות, שיכולה להאט את ההתדרדרות ואף לשפר את המצב הקיים. ניתן לבצע אימונים מוחיים בבית בצורה עצמאית. למשל, משחקי זיכרון, משחקי קלפים וחידות היגיון. כמו כן, תוכנות שונות אשר מוצעות בפלטפורמות מקוונות גם הן יכולות להועיל לאימון קוגניטיבי. משך ותדירות הטיפולים נקבעים בהתאם לחומרת המצב, כאשר בדרך כלל, בתחילת התוכנית הטיפולים נערכים בתדירות גבוהה יותר. לאחר השגת המטרות העיקריות, עוברים לטיפולים במרווחים גדולים יותר.

לתוכניות שיקום בתוך מסגרות ניתן לבדוק זכאות בקופות החולים או בביטוח הלאומי, כשהבולטת בהן, שמציעה מענה למטופלים אשר מחלימים ממחלת הסרטן, הינה תוכנית ״סולם״ של המכון הלאומי לשיקום נוירופסיכולוגי. התוכנית הינה תוכנית ארבע-יומית, בת שישה חודשים והיא מוצעת בפריסה ארצית. התוכנית כוללת טיפולים פרטניים, קבוצות טיפול וקבוצות מיקוד ואף התנסות, השמה וייעוץ תעסוקתי.

קישורים חיצוניים

• התמודדות עם ליקויים קוגנטיביים לאחר כימותרפיה, באתר anyflip
• המכון הלאומי לשיקום נוירופסיכולוגי (תכנית סולם)
• השפעות משניות של כימותרפיה
• השפעות כימותרפיה - זכויות רפואיות, באתר זכותי