פתיחת התפריט הראשי
ויקיפדיה

דיכאון קליני

תסמונת איבנה
פירוש נוסף ערך זה עוסק בהפרעה נפשית. אם התכוונתם להרגשה דיכאונית זמנית, ראו דכדוך.
פירוש נוסף ערך זה עוסק בסוג מסוים של דיכאון. אם התכוונתם להפרעות דיכאון אחרות, ראו הפרעה אפקטיבית.
Disambig RTL.svg המונח "דיכאון" מפנה לכאן. אם הכוונה למשמעות אחרת, ראו דיכאון (פירושונים).

דיכאון קליני (קרוי גם: דיכאון מז'ורי, מצב דיכאוני מז'ורי או אפיזודה דיכאונית מז'ורית; וכן בשם העברי התקני דיכאון רבא. באנגלית: Major Depression או Major Depressive Episode; בעבר נקרא גם "דיכאון אנדוגני") הוא הפרעה נפשית, המאופיינת בדפוס נרחב ומתמשך (בדרך כלל שבועות וחודשים) של מצב רוח ירוד, שאליו מתלווים הערכה עצמית נמוכה ואובדן עניין והנאה מפעילויות מהנות, חרדה, הפרעות שינה ותיאבון, חוסר מרץ, מחשבות פסימיות בדרגות שונות – עד כדי מחשבות של חוסר טעם לחיים ואובדניות, ירידה בריכוז ובזיכרון, ופגיעה משמעותית בתפקוד. לפעמים מופיע גם בהרגשה של ריקנות וחוסר רגש. אוסף תסמינים זה קיבל את שמו המקצועי, תואר וסווג כהפרעת מצב רוח במהדורה משנת 1980 של ספר האבחנות של האגודה האמריקנית לפסיכיאטריה (ה-DSM). מחלה זו שכיחה וכיום אף מופיעה בקרב צעירים יותר מכפי שהיה בעבר[1]. דיכאון מופיע בקרב 15-20% מהאוכלוסייה. המחלה יכולה להתפרץ בכל גיל. לפי מחקרים, נשים לוקות בדיכאון יותר מאשר גברים[2].

דיכאון קליני
Vincent Willem van Gogh 002.jpg
אדם זקן בצערו (על סף הנצח), ציור מאת וינסנט ואן גוך, 1890
שם בלועזית Major depressive disorder
סיווג ‏
 ‑ ICD-10 F32, F33
 ‑ DSM5 Major Depressive Disorder 296.21-296.30
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine article/286759 
DiseasesDB 3589
MeSH D003865
MedlinePlus 003213
OMIM 608516

המצב הדיכאוני המז'ורי יכול להיות אפיזודה חד-פעמית או אחת מהאפיזודות או ההתלקחויות החוזרות של ההפרעה הדיכאונית המז'ורית (Major Depressive Disorder או MDD) הידועה כ"דיכאון חד-קוטבי" (Unipolar Depression) או יותר נכון ההפרעה האפקטיבית החד-קוטבית (Unipolar Affective Disorder ,Unipolar Mood Disorder). כמו כן יכול מצב דיכאוני מז'ורי להיות התקף דיכאוני במסגרת הפרעה אפקטיבית דו-קוטבית (מַנְיָה-דֶּפְּרֶסְיָה). במקרים קיצוניים המצב הדיכאוני יכול ללבוש אף צורה פסיכוטית, עם מחשבות שווא של אשמה, למשל.

המונח "דיכאון" יכול להתייחס גם להפרעות אחרות שבהן מצב הרוח ירוד – כמו התגובה הדיכאונית למצבי דחק (הפרעת הסתגלות עם ביטוי דיכאוני), דיכאון עונתי, צורות של דכדוך אחרי לידה, דיסתימיה, הפרעות דיכאוניות על רקע הפרעה "גופנית" גרידא ("דיכאון אורגני") ובלשון היום יום נהוג לקרוא בשם דיכאון לרגעים של ירידה במצב רוח או דכדוך המהווים חלק משגרת החיים הנורמלית אצל רוב האנשים.

דיכאון קליני הוא מצב משתק רגשית המשפיע לרעה על מגוון תחומים בחיי האדם כגון משפחה, עבודה ולימודים, הרגלי אכילה ושינה, ובריאות כללית. ממחקרים על אוכלוסיית ארצות הברית עולה כי כ-3.4% מהלוקים בדיכאון קליני מתאבדים, ועד 60% מהמתאבדים סבלו מדיכאון קליני או הפרעת מצב רוח אחרת.[3]

אבחון דיכאון קליני מתבסס על חוויית המטופל לפי דיווחו העצמי, התנהגותו לפי דיווח קרובי משפחה או חברים, ובדיקת מצב פסיכיאטרי על ידי איש מקצוע. אין בדיקת מעבדה המאבחנת דיכאון קליני, עם זאת כאשר החולה סובל מהתסמינים במשך תקופה של שבועיים או יותר רופאים נוהגים לערוך בדיקות כדי לשלול מצבים פיזיים שעלולים לגרום לתסמינים דומים וכדי לוודא את מצבו הגופני של המטופל לקראת הטיפול הביולוגי. הזמן השכיח ביותר להופעה ראשונית של תסמיני דיכאון קליני הוא בגיל 20–30, ברוב המקרים יש מופע נוסף בגיל מבוגר יותר.[4]

הטיפול הרגיל כולל טיפול תרופתי בנוגדי דיכאון, ובמקרים רבים גם פסיכותרפיה. יעילות ההשפעה של טיפול תרופתי לבד נמצאה מובהקת רק במקרים של דיכאון חמור.[5][6]

את הטיפול בדיכאון בדרך כלל מתחילים בימינו עם תרופות מקבוצת SSRI כגון פלואוקסטין (פרוזאק), פרוקסטין (סרוקסט), פלובוקסמין, ציטאלופרם (רסיטל, ציפרמיל), אסציטלופרם (ציפרלקס) או סרטרלין. אפשרות אחרת היא תרופות מקבוצת SNRI כמו ונלפאקסין (אפקסור) ו מילנציפרן (איקסל). במקרים מסוימים ניתן לטפל גם בתרופות מדור ישן יותר כמו תרופות טריציקליות (למשל, נורטריפטילין (נורטילין) או קלומיפרמין (אנאפרניל) או תרופות טטרציקליות (מפרוטילין, טרזודון, מיאנסרין או בונסרין, ומן הדור החדש יותר – מירטזאפין). מטא-אנליזה מ-2009, שהשוותה 12 נוגדי דיכאון מהדור החדש, הראתה שהן משמעותית יותר אפקטיביות מן השאר.[7][8]

המענה במקרים של דיכאון קשה, אחרי שכמה נוגדי דיכאון לא הצליחו לטפל בו, יכול להיות שילוב בין מספר תרופות מקבוצות שונות. שילוב של מירטאזאפין עם ונלפאקסין, השיג רמיסיה (הפוגה במחלה. מצב שבו תסמיני המחלה נעלמים באופן חלקי או מלא) אצל 58% מהמטופלים לעומת 25% עם טיפול בפלואוקסטין לבדו. שילוב בין פלואוקסטין למירטאזאפין השיג רמיסיה ב-52% מהמקרים ומירטאזאפין ביחד עם בופרופיון ב-46%.[9]

אשפוז עלול להיות נחוץ כשמעורבת הזנחה עצמית או סיכון משמעותי לפגיעה עצמית או בזולת וחוסר מערכת תמיכתית ואפשרות להשגחה בבית. לעיתים נדירות מטפלים בנזעי חשמל. מהלך ההפרעה מתאפיין בתקופות דיכאוניות הנקראות התלקחויות (אפיזודות), ומשתנה ממקרים של התלקחות בודדת הנמשכת שבועות ספורים ואינה חוזרת למקרים של הפרעה הקיימת כל החיים עם התלקחויות דיכאוניות חוזרות ונשנות. לאנשים מדוכאים תוחלת חיים קצרה מהממוצע, בין השאר עקב אובדנות ורגישות גבוהה יותר למחלות מסוימות כגון מחלות לב. לא ידוע בוודאות אם תרופות משפיעות על הסיכון לבצע התאבדות אך צריך לקחת בחשבון שפעילותן היעילה מתחילה כ-2–4 שבועות אחרי תחילת הטיפול ובתקופה זו יש לעיתים קרובות לצרף תרופות להרגעה. הסובלים מדיכאון עלולים להיות מתוייגים חברתית בגלל תמונת המחלה, קשיי התפקוד, האבחנה והטיפול התרופתי עצמם, כשלאנשים בריאים בסביבה יש קושי להבין על מה מדובר.

הבנת הדיכאון והגורמים לו התקדמה רבות במשך השנים, עם זאת עדיין אין ההבנה שלמה והיבטים מסוימים של הדיכאון מהווים נושא לדיון ומחקר. בין השאר הוצעו הסברים מתחום הפסיכולוגיה, פסיכו-סוציולוגיה, תורשה, אבולוציה וביולוגיה. צריכת סמים ואלכוהול עלולה לגרום או להחריף תסמיני דיכאון בטווח הארוך. טיפולים פסיכולוגיים לדיכאון מתבססים על תאוריות של האישיות, תקשורת בין-אישית ולמידה. תאוריות ביולוגיות מתמקדות בעיקר בקשר בין דיכאון למוליכים העצביים סרוטונין, נוראדרנלין ודופמין, המעורבים בתקשורת בין תאי העצב.

תוכן עניינים

סימנים ותסמיניםעריכה

לדיכאון קליני יש השפעה משמעותית על קשרי משפחה וקשרים אישיים, חיים במסגרת עבודה או לימודים, הרגלי אכילה ושינה, ובריאות כללית.[10] רמת הפגיעה הניכרת בתפקוד וברווחה אצל אנשים עם דיכאון דומה לזו שיש למחלות כרוניות כמו סוכרת.[11]

במהלך התלקחות דיכאונית אדם יפגין מצב רוח ירוד מאוד המשפיע על כל היבטי החיים או על חלקם, חוסר יכולת לחוש הנאה מפעילויות שהיו מקור הנאה בעבר. כמו כן אדם מדוכא עלול להרהר ולעסוק באופן כפייתי במחשבות ורגשות של חוסר ערך, אשמה וחרטה ללא סיבה הגיונית, חוסר אונים, יאוש ושנאה עצמית.[12] במקרים חמורים עלולים להופיע תסמינים פסיכוטיים,[13] הכוללים מחשבות שווא, או נדיר יותר, הזיות, בדרך כלל לא נעימות. תסמינים נוספים של דיכאון הם יכולות זיכרון וריכוז נמוכים (במיוחד בסוגים הכוללים תסמיני מלנכוליה או פסיכוזה),[14] רתיעה ממצבים ופעילויות חברתיות, חשק מיני ירוד ומחשבות על מוות או אובדנות. אצל הנפגעים מדיכאון נפוצים נדודי שינה, כשהדפוס האופייני הוא של התעוררות מוקדם מהרגיל עם קושי להרדם שוב.[15] מנגד קיימים מקרים של שנת יתר .[15] נוגדי דיכאון עלולים גם הם לגרום לנדודי שינה כתוצאה מהשפעתם הממריצה.[16]

אנשים הנמצאים בדיכאון מדווחים רבות על מגוון רחב של תסמינים פיזיים כגון עייפות, כאבי ראש ובעיות עיכול. לפי ארגון הבריאות העולמי, מבין הקריטריונים לדיכאון, בעיות פיזיות הן התלונות הנפוצות ביותר במדינות מתפתחות.[17] לעיתים קרובות יש תיאבון מופחת וכתוצאה מכך ירידה במשקל, עם זאת יש גם מקרים של תיאבון מוגבר ולכן עלייה במשקל.[12] בנוסף הפן הגופני-פיזיולוגי, מאובחן בהאטה בדיבור ובתנועה, כאבים בלתי מוסברים, חוסר אנרגיה וגם הפרעות בדפוסי השינה - כנדודי שינה והתעוררות בשעות הבוקר המוקדמות (קופת חולים מכבי, 2009).

משפחה וחברים יכולים לשים לב לשינוי בהתנהגות; חוסר רוגע והתנהגות נסערת או לחלופין חוסר מרץ ותגובתיות חלשה.[15] במקרים בהם הדיכאון מופיע בגיל מבוגר יש לעיתים תסמינים קוגניטיביים כגון שכחה,[14] ובולט מהן, איטיות בתגובות.[18] דיכאון קיים לעיתים קרובות במקביל למחלות הנפוצות אצל מבוגרים כמו שבץ מוחי, מחלות כלי דם אחרות, פרקינסון ומחלת ריאות חסימתית כרונית.[19] בחלק מן המקרים יתאפיין דיכאון קליני בשינויים בהתנהלות ובהעדפות הכלכליות.[20]

התסמינים יכולים להשתנות כשמדובר בילדים. דיכאון יכול להתקיים במקביל להפרעות אחרות כתוצאה, כגורם או באופן בלתי תלוי, במקרים אלו התסמינים עלולים להשתנות. הפרעות כגון כאב יכולות להוות סימן לדיכאון או סיבה לדיכאון. דיכאון יכול להיות משני להפרעות נפשיות אחרות, כגון חרדה או יכול לגרום בעצמו לחרדה. כיום, בעידן האינטרנט והסמארטפונים נעשים ניסיונות לאתר סימנים מוקדמים לדיכאון באמצעות פעילות של משתמשים ברשתות החברתיות[21][22].

גורמיםעריכה

לדיכאון סיבות שונות, אשר אינן מובנות במלואן, ביניהן נטייה משפחתית תורשתית, משברים אישיים, קונפילקטים רגשיים חמורים, חרדות ממושכות וסטרס גבוה, גורמים חברתיים-כלכליים כגון עוני, שימוש בסמים, מבנה האישיות, חוסרים תזונתיים, תופעות לוואי של תרופות ועוד. ברוב הקבוצות האתניות, שכיחות הדיכאון גדולה כפליים בקרב נשים מאשר בקרב גברים. נראה שבקרב יהודים השכיחות בגברים גבוהה יותר, עד כדי שוויון עם הנשים.[23] מחקרים מצביעים על שכיחות גבוהה יותר של דיכאון בקרב בני משפחה של חולי דיכאון. אחוז התאימות בקרב תאומים זהים הוא כ-50 אחוזים, ואחוז התאימות בקרב תאומים לא זהים הוא בין 10 ל-25 אחוזים. עד כה אותרו מספר גנים הקשורים בדיכאון, אך אף אחד מאלו אינו יכול להסביר התפתחות של דיכאון ללא תנאים נוספים.

ביולוגיהעריכה

 
אחת ההנחות המקובלות ביותר כיום היא שהדיכאון קשור קשר כלשהו לחסר במוליכים העצביים כסרוטונין ונוראדרנלין במרווחים הסינפטיים שבין תאי המוח.

דיכאון יכול להיגרם כתוצאה מסיבות פיזיולוגיות. ביניהן נמנה מחסור בוויטמינים (כגון ויטמין B6 ו-ויטמין B12), חוסר איזון ביוכימי במוח (רמות נמוכות של סרוטונין, נוראדרנלין ולפעמים דופמין שחל בעיקר אצל חולי פרקינסון), וחוסר איזון הורמונלי (בבלוטת יותרת הכליה\בלוטת התריס), מקרים בהם טיפול הורמונלי יכול לעזור.

התשתית הביולוגית לדיכאון אינה ברורה די הצורך, ומחקר ענף נערך בנושא. התזה המקובלת ביותר על החוקרים (אם כי יש חוקרים החולקים עליה) טוענת לקשר בין חיסרון במוליכים העצביים נוראדרנלין, סרוטונין ודופאמין במרווחים הסינפטיים שבין תאי העצב במוח. שלושת החומרים האלה הם גם המוקד לפעילותן של רוב התרופות נוגדות הדיכאון השימושיות כיום. חיסרון של מוליכים עצביים אלו גורם גם לשינוי פיזי, בניוון הדנדריטים שאמורים לקלוט את המוליכים העצביים.

התרופות נוגדות-הדיכאון פועלות בכמה כיוונים במטרה לשמור על רמה סבירה של מוליכים עצביים אלו במרווח הסינפטי. יש שמנסות לפגוע בתהליך הספיגה החוזרת של המוליכים העצביים בחזרה אל האקסון. יש כאלו החוסמות קולטנים המונעים הפרשה של המוליכים העצביים. התרופות פועלות במלוא תועלתן כשבועיים עד שישה שבועות מרגע נטילתן.

ויסות הורמונלי נקשר אף הוא להתפתחות דיכאון, בפרט הורמונים הקשורים בציר היפותלמוס-היפופיזה (בלוטת יותרת המוח)-יותרת הכליה (קורטיזול, DHEA ופרגננולון), וכן שינויים ברמות הורמוני בלוטת התריס (תירוקסין ותריודוטירונין).

דיכאון עשוי להיות תסמין של תסמונת התשישות הכרונית, או של תסמונות אנדוקריניות כמו תת-פעילות של בלוטת המגן, מחסור בהורמון אדרנוקורטיקוטרופי, מחלת קושינג. בנוסף דיכאון עשוי להיות תסמין של פיברמיאלגיה כמו גם סוגים מסוימים של סרטן – כמו סרטן הלבלב.

הסבר נוסף לדיכאון הוא דיכוי יתר של אזור ה-MTL במח על ידי אזור ה-MPFC, וכן פגיעה או צמצום בגודלו של איבר ההיפוקמפוס.

פסיכולוגיהעריכה

התפתחות דיכאון קשורה לא פעם בסיבות פסיכוסוציאליות כמו אירועי דחק או התעללות בילדות, אירועים טראומטיים חריפים או אובדן של אדם קרוב. מחקרים חדשים מצביעים על קשר בין נטייה גנטית לבין אירועי דחק, כלומר: הסיכון להתפתחות של דיכאון בעקבות אירועי החיים תלוי גם בנטייה הגנטית. אנשים הסובלים מהפרעת קשב, או מהפרעות אישיות כמו הפרעת אישיות גבולית, הפרעה טורדנית-כפייתית או תסמונת בתר חבלתית סובלים מדיכאון בשכיחות גבוהה יותר. מספר תאוריות פסיכואנליטיות להסבר הדיכאון הוצעו על ידי פרויד, אברהמס, קליין ואחרים.

אבחוןעריכה

כמו בכל אבחון ברפואה, יש לשלול קודם כל את כל הגורמים הפיזיולוגיים האפשריים העשויים לגרום לבעיה (כלומר גורמים אורגניים "גסים", הפרעות "לא פסיכיאטריות", או בגבול הפסיכיאטריה עם נוירולוגיה). לאחר שנשללו כל האפשרויות, ניתן להניח שהדיכאון נובע מרקע "נפשי" (כלומר מדובר ב"הפרעות פסיכיאטריות", שלהן יש גם כן תשתית ביולוגית מוחית). כיום קיים קושי לאבחן דיכאון בעזרת בדיקות פשוטות ויש צורך בראיון קליני פסיכיאטרי מקיף הכולל מידע ממשפחה וחברים ומבחנים פסיכודינמיים לצורך האבחון המדויק של סוג הדיכאון וחומרתו. עם זאת נערכים מחקרים רבים בתחומי חקר המוח הקשורים לדיכאון בעזרת מכשירי ההדמיה MRI ו-fMRI ובעתיד ייתכן כי ניתן יהיה אף לאבחן דיכאון בבדיקות דם המאפשרות למדוד ריכוזי המעבירים העצביים במוח כגון סרוטונין. לרוב אבחון הדיכאון נקבע על ידי הופעת חלק או רוב התסמינים הבאים, לאורך תקופת זמן של יותר משבועיים:

במישור הפיזיולוגיעריכה

במישור הרגשיעריכה

במישור הקוגניטיביעריכה

במישור הנוירולוגיעריכה

ממצאים ממחקרים שעשו שימוש בהדמיית fMRI:[24]

  • הפעילות המוחית במנוחה בחולי דיכאון שונה מהפעילות המוחית במנוחה באינדיבידואלים בריאים
  • ירידה בתפקוד וצמצום נפח איבר ההיפוקמפוס במוח
  • איבר אמיגדלה מוגדל במוח
  • פעילות יתר של אזור ה-Medial prefrontal cortex) MPFC) במוח, הקשור לתפיסת הערך העצמי
  • תת-פעילות של אזור ה-Medial Temporal Lobe) MTL) במוח, ככל הנראה כתוצאה מדיכוי על ידי אזור ה-MPFC

טיפולעריכה

ישנן שיטות שונות לטיפול בדיכאון. העיקריות שבהן הן טיפול פסיכולוגי וטיפול תרופתי. מטופלים רבים משתמשים בשתי השיטות גם יחד. בנוסף לשתי שיטות טיפול נפוצות אלה, חלק מהחולים עושים שימוש גם בטכניקות משלימות או אלטרנטיביות לטיפול בדיכאון.

טיפול פסיכולוגיעריכה

  • בשיטה הפסיכודינמית הטיפול מבוסס על שיחות עם פסיכותרפיסט בגישה דינמית על מנת למצוא את הסיבות האישיות לדיכאון (אם קיימות), לפתור קונפליקטים בין המודע ללא מודע, ולזהות קונפליקטים התורמים לחרדה, שבתורה מעוררת כעסים שמופנים פנימה ועלולים לעמוד ביסוד הדיכאון. הגישה הפסיכודינמית עומדת על הקשר בין דיכאון לבין אבל מוקדם לא פתור, מציאותי או סמלי.
  • בטיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT) מנסים ללמד את המטופל לחשוב באופן חיובי, לתקוף ישירות את המחשבות הדיכאוניות, לערער עליהן, לנסות ולראות את המציאות באור שונה שלא מעציב ומדכא את האדם. נמצא שאצל המדוכא קיימים דפוסי חשיבה מעוותים, ייחוס כישלונות לחובת העצמי וראייה עגומה של העתיד והעולם. שיטת טיפול זו היא לרוב קצרת מועד, ממוקדת ואקטיבית יותר בהשוואה לשיטות הפסיכודינמיות.[25] הגל החדש של טיפולי CBT ביסס את יעילותן של שיטות טיפול בדיכאון המשלבות תהליכים של קבלה ושינוי, תוך שימוש בטכניקת מיינדפולנס. הבולטות בהן הן טיפול דיאלקטי התנהגותי, שיטת MBSR, הפעלה התנהגותית ועוד.

טיפול תרופתיעריכה

כאשר הטיפול הפסיכולוגי לא עוזר, ולעיתים במקביל לו, קיימת אפשרות לפנות לפסיכיאטר או לרופא כללי בעל ניסיון, לקבלת תרופות פסיכיאטריות המיועדות להקל על הדיכאון. התרופות בהכללה מתחלקות לארבע משפחות:

  • נוגדי דיכאון מ"הדור הישן" – טריציקליים, טטרציקלים ואחרים.
  • נוגדי דיכאון מהדור החדש:
  • SSRI – מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים
  • SNRI – מעכבי ספיגת סרוטונין ונוראפינפרין
  • NaSSAs – מגבירי פעילות סרוטונין ונוראפינפרין בררניים
  • NRI – מעכבי ספיגת נוראפינפרין
תרופות אלו פועלות דרך עיכוב הספיגה החוזרת של המוליכים העצביים סרוטונין ונוראפינפרין (נוראדרנלין). זוהי גם דרך פעולתן של מרבית התרופות מהדור הישן, אם כי נוגדי הדיכאון מהדור החדש עושים זאת בצורה יותר בררנית.
  • MAO – מעכבי מונואמין אוקסידאז. בשימוש פוחת והולך, רובם שייכים גם הם ל"דור הישן" של הכדורים.
  • פסיכוסטימולנטים (סמים ממריצים) – תכשירים מעוררים או ממריצים; נמצאים בשימוש נדיר מאוד בדיכאון כמתגברים (אוגמנטציה) של פעילות התכשירים נוגדי הדיכאון.

מציאת התרופה המתאימה והמינון המתאים ביותר למטופל ספציפי היא משימה מורכבת, שעשויה להימשך על פני שבועות עד חודשים.

התרופות בהן נעשה שימוש נרחב ביותר החל משנות ה-90 של המאה ה-20 הן מקבוצת ה-SSRI, הכוללת את התרופות פלואוקסטין (פרוזאק, פלוטין, פריזמה, אפקטין), פארוקסטין (סרוקסט, פאקסיל, פאקסט), סרטרלין (לוסטראל, סרנאדה, זולופט), ציטאלופרם (ציפרמיל, רסיטל), פלובוקסמין (פבוקסיל, לובוקס), ואסציטלופרם (ציפרלקס). תרופות אלה מעלות את רמת הסרוטונין במרווח הסינפטי, על ידי חסימה של תהליך הספיגה החוזרת בתאי העצב. בדרך כלל חולפים כשבועיים עד חודש עד שהשפעת התרופות מסוג זה ניכרת. לתרופות מסוג SSRI יש תופעות לוואי נפוצות בתחילת נטילתן, בהן עצבנות, הפרעות שינה, הפרעות במערכת העיכול, וכאבי-ראש, אך ברוב המקרים הן נעלמות בשימוש מתמשך. תופעה אפשרית בטווח הארוך היא הפרעה בתפקוד המיני, הנפוצה יותר אצל גברים. בשנת 2011 אושרה לשימוש בארצות הברית תרופת ה-Viibryd‏ (vilazodone hydrochloride) שאינה מתאפיינת בתופעת לוואי זו (נכון ל-2014 אינה מופצת בישראל).

לפי מנהל המזון והתרופות האמריקאי נמצא קשר בין צריכת תרופות SSRI ודומיהן לבין סיכון מוגבר להוצאה לפועל של מחשבות אובדניות אצל צעירים מתחת לגיל 24. בשנת 2007 פורסמה אזהרה המתריעה על הסיכון בשימוש בהן בחולים מתחת לגיל 24.[26][27] במחקר משנת 2011 נמצא כי שימוש במשככי כאבים מסוג NSAIDs (אדוויל, נורופן, אדקס, איבופרופן, אספירין) עשוי להפחית את הפעילות האנטי-דיכאונית של תרופות ממשפחת ה-SSRI.[28][29]

כאשר הטיפול בתרופות מסוג SSRI אינו מועיל, בדרך כלל מנסים שימוש בתרופות מסוג SNRI כמו ונלפאקסין (אפקסור, ויאפקס, ונלה), דולקסטין (סימבלטה), מילנציפרן (איקסל), או תרופות מסוג NaSSA כמו מירטאזאפין (רמרון, מירו) ותרופות מסוג NRI כמו רבוקסטין (אדרונקס).

לעיתים משתמשים בכמה תכשירים מה"דור הישן" עם פחות תופעות לוואי - כמו נורטריפטילין (נורטילין), טראזודיל (דפירל, דסירל), דסימיפראמין (דפרקסאן), מיאנסרין (בונסרין), קלומיפראמין (אנאפרניל, מרוניל).

במקרים נדירים יותר ייעשה שימוש בתרופות מסוג מעכבי MAO, כמו נרדיל, פרנט, מרפלן ומובמיד החוסמות את החמצון של המונואמינים (שחלק מהמוליכים העצביים, ובהם סרוטונין ונוראדרנלין, נמנים עליהם), ובכך מעלות את רמתם במרווח הסינפטי. לתרופות אלה תופעות לוואי קשות יותר, בעיקר באינטראקציה עם טירמין, חומר המצוי במאכלים מסוימים וביניהם גבינות מיושנות, נקניקים מעושנים, שוקולד ויין אדום. מטופל שאוכל בזמן הטיפול מאכל המכיל טירמין עלול לחוות עליה קיצונית בלחץ הדם (hypertension crisis). מכיוון שבקבוצה זו ישנן הגבלות דיאטתיות חמורות, תרופות מקבוצה זו ניתנות כיום לעיתים רחוקות, בעיקר כאשר מצבו של המטופל לא משתפר בעקבות נטילת נוגדי דיכאון אחרים.

טיפול בנזעי חשמלעריכה

במקרים קיצוניים של דיכאון קליני עמוק שלא חולף בהשפעת תרופות, או המתלווה בחוסר שתייה וחוסר אכילה קיצוניים, נמצא כי טיפול בנזעי חשמל משפר את מצבו של הסובל מדיכאון. הטיפול בנזע חשמלי מביא לשיפור במצב הרוח, כנראה משום שהוא מעודד הפרשת המוליך העצבי סרוטונין. טיפול בנזעי חשמל יוצר, למעשה, התקף אפילפטי מבוקר הגורם להפרשה של מוליכים עצביים רבים. זהו טיפול מוצא אחרון כאשר כל השיטות האחרות נכשלו וכאשר יש סכנה מיידית לחיי המטופל כתוצאה מאובדניות. הטיפול נעשה בהרדמה. תופעת לוואי של טיפול חוזר ונשנה בנזע חשמלי היא פגיעה זמנית בזיכרונות מהתקופה המידית שקודמת לטיפול. ישנן עדויות רבות לנזק תמידי באונה הפרונטלית במוח הגורם לאבדן זיכרון וקיימים בעיקר סיכוני ההרדמה הכללית, כמו בכל התערבות כירורגית. לצד זה, נמשכים המחקרים הקליניים במטרה לשפר את הטיפול.[30]

אחריםעריכה

מלבד שיטות הטיפול המקובלות נחקרו כמה טיפולים חדשניים כמו כן נחקרה ההשפעה שיש לפעילויות מסוימות על תסמיני הדיכאון. בין השאר יש למנות

  • גירוי העצב התועה (ואגוס) (VNS) – בטיפול זה מושתלת באזור העצב התועה אלקטרודה המחוברת לקוצב חיצוני, ומחוללת גירוי חשמלי. טיפול זה משמש גם כנגד מחלת האפילפסיה.
  • גירוי מוחי עמוק (DBS) – בטיפול זה מושתל קוצב יחד עם אלקטרודות באזורים ממוקדים במוח. הטיפול מיועד רק למצבים קשים ביותר, מכיוון שמדובר בניתוח חודרני לא פשוט. מטפלים באמצעותו גם במחלת פרקינסון.
  • אלקטרותרפיה באמצעות גירוי גולגולתי (CES) היא שיטת טיפול לא חודרני העושה שימוש בפולסים של זרמי חשמל זעירים (mA מיקרו-אמפר) על-פני מוחו של המטופל. טיפול זה מופעל על ידי מטופל עצמו.
  • תוצאות חיוביות ראשוניות נרשמו בשימוש בסם ההזיה פסילוסיבין, שמקורו בפטריות הזיה, אך המחקר שנערך עד כה אינו מקיף דיו להסקת מסקנות החלטיות[31]
  • טיפול באמצעות מניעת שינה במקרים נדירים, שבהם הדיכאון אינו חולף בהשפעת כדורים או נזעי חשמל, קיימת אפשרות לטיפול באמצעות מניעת שינה מהמטופל[דרוש מקור].
  • טיפול אלטרנטיבי בצמחי מרפא שונים מקובל מאוד ברפואה המשלימה. עבור רוב צמחי המרפא לא הוכחה יעילות במחקרים כפולי סמיות גדולים. יוצא מן הכלל הוא הצמח פרע (היפריקום), שהוכח בניסויים קליניים כפולי סמיות כיעיל בטיפול בדיכאון קל עד בינוני.[32] מיצוי של הצמח אף נרשם כתרופה (הדורשת מרשם רופא) תחת השם המסחרי רמוטיב.[33]
  • מפעם לפעם מתפרסמים מחקרים הבודקים את היעילות של דיקור סיני (אקופונקטורה) לטיפול בדיכאון. במאמר סקירה של האגודה הבריטית לאקופונקטורה משנת 2005 נקבע כי "העדויות מניסויים מבוקרים אינן מספיקות כדי להסיק שאקופונקטורה יעילה בטיפול בדיכאון, אך מצדיקות ניסויים נוספים באלקטרואקופונקטורה".[34] בסיכום מטא-אנליזה של 30 מחקרים שפורסמה בשנת 2010, נקבע כי "לא נמצאו עדויות מספיקות להמליץ על שימוש באקופונקטורה למטופלים הסובלים מדיכאון".[35] הכותבים הצביעו על סיכון גבוה לקיום נטאי ברוב הניסויים שנסקרו.
  • ישנם דיווחים בודדים על שיפור במצבי דיכאון גם בעקבות שינוי בהרגלי השינה (חשיפה רבה יותר לאור השמש), או שימוש במכשיר המדמה זריחה ומפיץ אור רב במקום שעון מעורר, וגם על שיפור בעקבות שינוי בהרגלי התזונה, ובמיוחד הוספת שמן המכיל אומגה 3.
  • פעילות ספורטיבית – כגון הליכה מהירה, אופניים, אימון משקולות. בפעילות ספורטיבית מופרשים אופיאטים (אנדורפינים ואחרים) המשפרים את מצב הרוח. כמו כן הפעילות הספורטיבית משפרת את הבריאות, מעלה את סף האנרגיה הזמינה ואת כוח הסבל, ומשפיעה לטובה על יצירת הורמונים.
  • שינה – דיכאון מקושר לשינה לא טובה, בעוד הקניית הרגלי שינה יציבים, זמני שינה קבועים ומניעת צריכת קפאין, במיוחד לפני השינה, תורמים לשיפור בדיכאון.[דרוש מקור]

שיקוםעריכה

אדם בן 18 ומעלה שנקבעו לו 40% נכות רפואית על ידי המוסד לביטוח לאומי בעקבות הפרעה נפשית זכאי לקבל שירותי סל שיקום.[36]

  ערך מורחב – חוק שיקום נכי נפש בקהילה

אפידמיולוגיהעריכה

הדיכאון היא אחת ממחלות הנפש הנפוצות יותר, ותופעת הדיכאון היא כלל עולמית (הממוצע העולמי עומד על 4.4%), כאשר שיעור הסובלים ממנה משתנה מארץ לארץ. בישראל סובלים מהתופעה כ-5.5% מהאוכלוסייה (6.9% בקרב נשים לעומת 4.1% בקרב גברים). שיעור הנשים הלוקות בדיכאון בקרב אוכלוסייה כללית כפול מאשר גברים.[37] לעומת זאת, על פי מחקר שעשו מירנה וייסמן ועמיתיה, נמצא כי בקרב היהודים שיעור הנשים הלוקות בדיכאון דומה לאלו שאינן יהודיות, לעומת אחוז הגברים היהודים הלוקים בדיכאון הכפול מגברים שאינם יהודיים, ודומה לאחוז הנשים היהודיות.[38]

מספר מחקרים רחבי-היקף מראים כי שיעורי הדיכאון גברו בעולם בעשורים האחרונים, וכ-16% מכלל האוכלוסייה יסבלו מדיכאון במהלך חייהם.[39] בנוסף, בדורות האחרונים נפוץ הדיכאון בגילאים צעירים יותר. החוקרים הציעו סיבות רבות לממצאים אלו, כמו למשל שינויים במבנה המשפחה, אורבניזציה, וההפחתה בהשפעות תרבותיות ודתיות. עוד נמצא, כי התופעה שכיחה יותר בקרב אנשים שחיים ללא בני זוג. נשים סובלות מדיכאון בשיעור כפול מזה של גברים, ככל הנראה בשל הבדלים פיזיולוגיים והורמונליים. נמצא כי הדיכאון מתבטא בקרב נשים בעיקר בתחושות חוסר אונים והעדר תקווה, ואילו בקרב הגברים בתחושות רוגז ועצבנות- ובשל כך ישנו קושי באבחון.

אצל ילדים תופעת הדיכאון איננה נפוצה וגם אם יש חשש לדיכאון, קשה לאבחן אותו. ההתנהגות המשתנה אצל ילדים גורמת לחוסר ודאות האם זהו דיכאון או משבר קטן וטבעי שחולף. אצל מתבגרים לעומת זאת, בגלל קשיי גיל העשרה והשינויים החלים עליהם, תופעת הדיכאון במגמת עלייה. כמו אצל המתבגרים, גם הזקנים לוקים בהפרעה באופן שכיח בשל העובדה שהם נמצאים בחלק האחרון של חייהם, דבר שיכול להוביל לעיסוק מוגבר במוות ובדכדוך מתמשך.

הדיכאון הקליני מהווה גורם ראשוני לנכות בארצות הברית ובמספר מדינות נוספות. לפי ארגון הבריאות העולמי, התחזית היא שעד שנת 2020 הדיכאון יהפך לסיבה השנייה בעולם לנכות, אחרי מחלות הלב.[40]

כ-60% מניסיונות ההתאבדות נובעים מדיכאון, כאשר מתוכם 15% מצליחים ליטול את חייהם.

שכיחות בישראלעריכה

על פי נתוני 2009 קצת פחות מעשרה אחוז פיתחו הפרעת דיכאון לאורך החיים. שיעור האבחנה השנתי עומד על כ-6%.[41]

היסטוריהעריכה

 
דוד מנגן לפני שאול כדי להסיר ממנו את הרוח הרעה שפקדה אותו

הדיכאון הוא הפרעה נפשית הידועה מימי קדם. בימי התנ"ך האמינו שהגורם לו הוא רוח רעה התוקפת את האדם מבחוץ. לטענות מסוימות, דמות מקראית מפורסמת שלקתה בו היא שאול המלך, שבכדי להקל עליו ניגנו לפניו בכינור[42].

בעקבות היפוקרטס היווני, "אבי הרפואה המערבית", אשר קבע כי חלאי הגוף נובעים מחוסר איזון בין המרות שבגוף, הוענק לדיכאון השם "מלנכוליה" (מרה שחורה), כיוון שהאמין שהסיבה לה היא התגברות כמות המרה השחורה בגוף האדם הדיכאוני. אחד הטיפולים הנפוצים לשיטתם של היוונים היה באמצעות הקזת דם, שהייתה אמורה לאזן את מינונה של המרה השחורה בגוף החולה. קלאודיוס גלנוס, רופא יווני בחצר רומא, סבר כי הטיפול צריך להיות באמצעות שחרור נוזלים מיניים במעשה האהבה.

 
בימי הביניים באירופה, האמינו כי ניתן לטפל בדיכאון באמצעות טקס גירוש שדים

בימי הביניים נפוצה באירופה הנוצרית האמונה כי מקורו של הדיכאון בשד שנכנס לגופו של האדם וגורם לו לעצבות ואדישות, והתופעה נחשבה לחטא חמור שדינו גיהנום. בעקבותיהם תיאר דנטה אליגיירי בקומדיה האלוהית את מיקום ומצבם של אלו שנפלו לחטא העצלות (במעגל החמישי טבולים עמוק בנהר סטיקס). היו אף שידעו לנקוט בשמו של השד שבחר להטריד את החוטאים הללו כ"בלפגור" (שיש המזהים אותו עם בעל פעור התנכ"י). בתקופה זו היו נפוצים בנצרות טקסים של "גירוש שדים" כחלק מתהליך הריפוי של אלו שחטאו ב"חטא העצלות". במאה ה-12, הרמב"ם, שהתייחס לנושא בהרחבה בספר "הנהגת הבריאות", שנכתב למלך נור א-דין עלי שסבל כנראה מהתקפי דיכאון, המליץ למי שסובל ממרה שחורה "לשמוע ניגונים ומיני זמר, ולטייל בגנים ובנינים נאים, וחברת צורות יפות ודברים המרחיבים את הנפש" (שמונה פרקים, פרק חמישי).

הפוריטנים החלוצים והחרוצים בארצות הברית שהעלו על נס את ערך העבודה, התייחסו למחלה זאת כאל חטא חמור, ודנו לעונשים שונים את הלוקים בה, למשל בכבילה לסד. רק לאחר שאשתו של קוטון מת'ר, כומר פוריטני חשוב לקתה בדיכאון, היחס לחוטאים בחטא העצלות התרכך, ושורבבה אליו גם חמלה ונטייה לראות בו מחלה ולא חטא. בסוף המאה ה-19 היו מספר רופאים שהאמינו כי השתלה של אשכי קופים יכולה לשפר את מצבו הרפואי של אדם שלקה בדיכאון, והיה אף מטפל אמריקני, ג'ון ר. ברינקלי (שלבסוף התגלה כשרלטן), שהשתיל במטופליו אשכי עזים.

בתחילת המאה ה-20 כתב זיגמונד פרויד מאמר בנושא, שהפך להיות אחד מאבני הדרך בפסיכולוגיה בשם "אבל ומלנכוליה", ובו איפיונים של הפרעה נפשית זו כפי שאנו מבינים אותה כיום.

ראו גםעריכה

לקריאה נוספתעריכה

מחקרים, הדרכה וייעוץעריכה

  • ד"ר רוברט ברקוב (עורך ראשי), מֶ‏רְק - המדריך הרפואי השלם, בהוצאת כנרת זמורה ביתן דביר והד ארצי, 2002, פרק 84, עמ' 402-410
  • חנן מוניץ (עורך) פרקים נבחרים בפסיכיאטריה מהדורה שישית, הוצאת דיונון, 2016
  • רמי רחמימוב, מהפכת המוח: תקשורת, מחלות נפש וסמים, הוצאת הקיבוץ המאוחד
  • ג'ון מקקוויד ופולה קרמונה, שלוות נפש: כיצד להיעזר במודעות ובפסיכולוגיה קוגניטיבית-התנהגותית כדי להתגבר על דיכאון. הוצאת אח
  • פטרישיה ל. אוון, מחר יום חדש כיצד לחיות עם דיכאון - מדריך. הוצאת אח
  • דוד סרוואן-שרייבר, ללא פרויד, ללא פרוזאק, הוצאת מטר - 2004 - נכתב על ידי פסיכיאטר, ומתאר את הטיפול האלטרנטיבי בדיכאון מנקודת ראות מדעית.
  • דייוויד ד. ברנס, בוחרים להרגיש טוב (Feeling Good), הוצאת מכון פסגות
  • יורם יובל, סערת נפש, הוצאת קשת. 2011
  • מייקל אדיס וכריסטופר מרטל, להתגבר על דיכאון צעד אחר צעד: גישה התנהגותית פעילה לרכוש מחדש שליטה בחייך. הוצאת אח, 2006
  • פיטר קריימר, לצאת מהדיכאון, הוצאת מטר, 2007.
  • מייקל אדיס, כריסטופר מרטל, גישה התנהגותית פעילה לרכוש מחדש שליטה בחייך, הוצאת אח, 2006.

ספרי יעץ על דיכאון באוכלוסיות ספציפיותעריכה

  • לינץ' וקילמרטין, הכאב מאחורי המסכה התגברות על הדיכאון הגברי, הוצאת אח, 2004
  • הרדין והול, דיכאון באוכלוסייה ההומו-לסבית, הוצאת אח, 2004
  • שארמה דאדלי, טיפול בילדים הסובלים מדיכאון, הוצאת אח, 2000
  • מייק ברילי, אבחון הדיכאון בגיל המבוגר והטיפול בו, הוצאת אח, 2009
  • פיצפטריק ושארי, התמודדות עם דיכאון של צעירים, הוצאת אח, 2009
  • אנדרווד ברנרד, ילדכם המדוכא: דרכי סיוע. הוצאת אח 2009

מקורות נוספים, וסיפורי התמודדותעריכה

קישורים חיצונייםעריכה

  מדיה וקבצים בנושא דיכאון קליני בוויקישיתוף

הערות שולייםעריכה

  1. ^ Why We Can't Stop the Depression Epidemic
  2. ^ Depression in women: Understanding the gender gap
  3. ^ Barlow DH. Abnormal psychology: An integrative approach (5th ed.). Belmont, CA, USA: Thomson Wadsworth; 2005. עמ' 248-249
  4. ^ "Major Depressive Disorder". American Medical Network, Inc.. בדיקה אחרונה ב-15 בינואר 2011. 
  5. ^ Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. עמ' 47-53
  6. ^ "Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration" PLoS Med. 5 (2): e45
  7. ^ Cipriani, A; Furukawa, TA; Salanti, G; Geddes, JR; Higgins, JP; Churchill, R; Watanabe, N; Nakagawa, A; Omori, IM; McGuire, H; Tansella, M; Barbui, C (28 בפברואר 2009). "Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis.". Lancet (London, England) 373 (9665): 746–58. PMID 19185342. doi:10.1016/S0140-6736(09)60046-5. 
  8. ^ Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis: The Lancet
  9. ^ Blier, P; Ward, HE; Tremblay, P; Laberge, L; Hébert, C; Bergeron, R (מרץ 2010). "Combination of antidepressant medications from treatment initiation for major depressive disorder: a double-blind randomized study.". The American Journal of Psychiatry 167 (3): 281–8. PMID 20008946. doi:10.1176/appi.ajp.2009.09020186. 
  10. ^ Depression (PDF). National Institute of Mental Health (NIMH).
  11. ^ Hays RD, Wells KB, Sherbourne CD (1995). "Functioning and well-being outcomes of patients with depression compared with chronic general medical illnesses". Archives of General Psychiatry 52 (1): 11–19.
  12. ^ 12.0 12.1 American Psychiatric Association (2000a). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric. עמ' 349
  13. ^ American Psychiatric Association (2000a). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric. עמ' 412
  14. ^ 14.0 14.1 "Cognitive Difficulties Associated With Depression: What Are the Implications for Treatment?"Psychiatric Times 26 (3).
  15. ^ 15.0 15.1 15.2 American Psychiatric Association (2000a). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric. עמ' 350
  16. ^ Insomnia: Assessment and Management in Primary Care
  17. ^ "Depression in developing countries: Lessons from Zimbabwe"
  18. ^ Consensus Guidelines for Assessment and Management of Depression in the Elderly (PDF). עמ' 2
  19. ^ "Medical Comorbidities in Late-Life Depression"
  20. ^ Bayer, Ya'akov M., Time and Risk Preferences, and Consumption Decisions of Patients with Clinical Depression, Journal of Behavioral and Experimental Economics 78, 2019, עמ' 138-145
  21. ^ Yaakov Ophir, Christa S.C. Asterhan, Baruch B. Schwarz, The digital footprints of adolescent depression, social rejection and victimization of bullying on Facebook, Computers in Human Behavior 91, 2019-2, עמ' 62–71 doi: 10.1016/j.chb.2018.09.025
  22. ^ De Choudhury, M., Gamon, M., Counts, S., & Horvitz, E. (2013)., Predicting depression via social media., International Conference on Weblogs and Social Media, 13, 1-10.
  23. ^ Levav I, Kohn R, Golding JM, Weissman MM, "Vulnerability of Jews to affective disorders", Am J Psychiatry. 1997 Jul;154(7):941-7.
  24. ^ מסוכם ב פרסום מחקרי מאוגוסט 2009
  25. ^ רוברט קרסון, ג'יימס בוצ'ר וסוזן מינקה, (1998), פסיכופתולוגיה והחיים המודרניים, רמת אביב: האוניברסיטה הפתוחה. (עמוד 991-1000)
  26. ^ REMERON® (mirtazapine) Tablets, מידע על התרופה מאתר ה-FDA (באנגלית)
  27. ^ Tarek A. Hammad, Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidality, FDA Review and Evaluation of Clinical Data, ‏August 16th, 2004 (באנגלית)
  28. ^ Amy Tudor, Why Painkillers Interfere with Anti-depressants, מאתר HealthCentral (באנגלית)
  29. ^ J. L. Warner-Schmidt et al., Antidepressant effects of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are attenuated by antiinflammatory drugs in mice and humans, Proceedings of the National Academy of Sciences, ‏March 28, 2011 (באנגלית)
  30. ^ דן הרלי, שוק חשמלי טוב לבריאות, אלכסון (מתורגם מאטלנטיק), 7 בינואר 2016
  31. ^ Sam Wong, Magic mushrooms' effects illuminated in brain imaging studies, Imperial College, London, ‏January 24th, 2012
  32. ^ A Szegedi, managing senior physician,1 R Kohnen, head of scientific affairs,2 A Dienel, head of clinical trials department,3 and M Kieser, head of biometry department3, מחקר כפול סמיות מאשש את יעילות הצמח פרע לטיפול בדיכאון
  33. ^ מיכל שפירא, חדש בישראל: תרופה צמחית נגד דיכאון, באתר nrg‏, 24 באפריל 2006
  34. ^ Y. Mukaino, J. Park, A. White, E. Ernst, The effectiveness of acupuncture for depression--a systematic review of randomised controlled trials, Acupunct Med.‎, ‏June 2005
  35. ^ Smith CA, Hay PPJ, MacPherson H, Acupuncture for depression (Review)‎, The Cochrane Library, ‏2010 (באנגלית)
  36. ^ "סל שיקום לנפגעי נפש". כל-זכות (בעברית). בדיקה אחרונה ב-16 באוגוסט 2017. 
  37. ^ C. Kuehner, Gender differences in unipolar depression: An update of epidemiological findings and possible explanations. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2003;108(3):163–74.
  38. ^ יורם יובל, "סערת נפש", עמ' 252
  39. ^ קפלן וקפלן,"סקירה מקיפה על דיכאון" באתר psychologia.co.il
  40. ^ Murray, C.J.L., Lopez, A.D. (1997). "Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study". Lancet 349: 1498-1504.
  41. ^ משרד הבריאות האגף לבריאות הנפש, הפרעות דיכאון וחרדה בישראל ממצאים עיקריים מסקר ברה"ן בעולם, משרד הבריאות, 2009
  42. ^ א. ברטל, מלכות שאול, המלך הראשון בישראל, עמ' 206, מביא את דעות סוג'ין וסיסטר ששאול סבל מדפרסיות או היה מלנכולי.

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.

אוחזר מתוך "https://he.wikipedia.org/w/index.php?title=דיכאון_קליני&oldid=26123046"