מדיקר – הבדלי גרסאות
תוכן שנמחק תוכן שנוסף
אין תקציר עריכה |
אין תקציר עריכה |
||
שורה 1:
מדיקר מציעה הטבה מוגדרת לכל הנרשמים. הטיפול ב[[בית חולים|בתי החולים]] מכוסה על ידי Part A וחולים שאינם נזקקים לאשפוז מכוסים על ידי Part B. על מנת לכסות את הטבות Part A ו-Part B, מדיקר מציעה בחירה בין תוכנית רשת פתוחה למשלם יחיד (open-network single payer health care plan, מדיקר המסורתית) לבין תוכנית רשת (Medicare Advantage או מדיקר Part C), שבה הממשל הפדרלי משלם עבור ביטוח בריאות פרטי. לרוב המבוטחים במדיקר יש ביטוח רפואי מסורתי (76%) וליתר (24%) יש תוכנית Medicare Advantage. מדיקר Part D מכסה תרופות מרשם של חולים המטופלים במרפאות חוץ אך ורק דרך תוכניות פרטיות, או תוכניות לתרופות מרשם עצמאיות, או דרך תוכניות Medicare Advantage המציעות תרופות מרשם.
שורה 333:
היו שערערו על יכולתו של הממשל הפדרלי של ארצות הברית להשיג חיסכון גדול יותר מהתוכניות הפרטיות לתרופות מרשם, שכן לחלק מהתוכניות הגדולות ישנו מאגר כיסוי הדומה לזה של מדיקר, על אף שהראיות מה-Veterans Health Administration הן ראיות מבטיחות. יש גם החוששים ששליטה על מחירי תרופות מרשם תפחית מהתמריצים של יצרני התרופות להשקיע ב[[מחקר ופיתוח]], אם כי ניתן לומר זאת על כל אלמנט שיפחית את העלויות.
==== רפורמה בטיפול לבעלי זכאות כפולה ====
בערך תשעה מיליון אמריקנים, ברובם אנשים מבוגרים בעלי הכנסה נמוכה, הִנם בעלי זכאות כפולה, הן למדיקר, הן למדיקייד. גברים ונשים אלו נוטים להיות בעלי בריאות גרועה במיוחד - יותר ממחציתם מטופלים בגין חמישה מצבים כרוניים או יותר - ולשאת עלויות טיפול גבוהות. ההוצאה השנתית לנפש בגין בעלי זכאות כפולה אלו היא 20,000 דולר אמריקני, בהשוואה ל-10,900 דולר אמריקני לאוכלוסיית מדיקר בכללותה.
אוכלוסיית בעלי זכאות כפולה זאת כוללת בערך 20% ממבוטחי מדיקר, אולם חשבון ההוצאות בגין הטיפולים המוענקים לה מגיע לכ-36% מהעלויות. ישנן ראיות מוצקות לכך שאנשים אלו מקבלים טיפול מאד לא יעיל בשל העובדה שהאחריות לטיפול בהם מפוצלת בין מדיקר למדיקייד - ישנו מספר גבוה של ספקים שונים שמעניקים להם שירותים, ללא כל סוג של מנגנון לתיאום הטיפול בהם והם ניצבים בפני שיעור גבוה של אשפוזים שאפשר להימנע מהם. בשל העובדה שמדיקייד ומדיקר מכסים היבטים שונים של טיפול רפואי, לשתיהן יש תמריץ [[כסף (אמצעי תשלום)|כספי]] להעביר מטופלים לטיפול שהתוכנית השנייה תשלם בעבורו.
מומחים רבים הראו כי הקמת מנגנונים לטיפול בבעלי זכאות כפולה עשויה להניב חיסכון משמעותי לתוכנית מדיקר, בעיקר על ידי הפחתת [[אשפוז]]ים. תוכניות כאלו יקשרו חולים עם טיפול ראשוני, ייצרו תוכנית בריאות אישית, יסייעו לנרשמים בקבלת שירותים חברתיים ואנושיים, כמו גם טיפול רפואי, יסדירו קבלת תרופות שנרשמו על ידי רופאים שונים כדי להבטיח שהן לא תסתורנה זו את זו, ויפקחו על ה[[התנהגות]] כדי לשפר את הבריאות. האתוס הכללי של הצעות אלו הוא "לטפל במטופל, לא במצב", ולשמור על בריאות תקינה תוך הימנעות מטיפולים יקרים.
ישנה מחלוקת מסוימת סביב השאלה מי צריך לקחת אחריות על מנת לתאם את הטיפול בבעלי הזכאות הכפולה. הועלו מספר הצעות להעביר בעלי זכאות כפולה לתוכניות בריאות קיימות המנוהלות על ידי מדיקייד, אשר נשלטות על ידי מדינות בודדות. אולם למדינות רבות העומדות בפני גרעונות תקציביים חמורים עלול להיות תמריץ לקמץ בהוצאות על טיפול הכרחי, או בדרך אחרת, להעביר את העלויות לנרשמים או למשפחותיהם, על מנת להשיג חיסכון בהוצאות על מדיקייד. למדיקר יש יותר ניסיון בניהול הטיפול באנשים מבוגרים, ובכל מקרה מדיקר תרחיב תוכניות טיפול מתואמות תחת חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה, אם כי ישנן מספר שאלות אודות יכולותיהן של תוכניות מדיקר פרטיות לנהל את הטיפול ולהשיג חיסכון משמעותי בעלויות.
ההערכות לחיסכון מטיפול מתואם יעיל יותר לבעלי הזכאות הכפולה, נעות בין 125 מיליארד ל-200 מיליארד דולר אמריקני, בעיקר באמצעות ביטול אשפוזים מיותרים ויקרים.
==== פרמיות מדיקר המתייחסת להכנסות ====
הן נציגים רפובליקנים מ[[בית הנבחרים של ארצות הברית]], הן [[נשיא ארצות הברית]] [[ברק אובמה]], הציעו להגדיל את הפרמיות הנוספות שמשולמות על ידי האנשים העשירים בעלי מדיקר, מה שירכיב מספר רפורמות בחוק הגנת החולה וטיפול בר השגה, אשר יגדילו את מספר האנשים העשירים המשלמים פרמיות Part B ו-Part D גבוהות יותר, התלויות בהכנסה. הצעות כאלה צפויות להביא לחיסכון של כ-20 מיליארד דולר אמריקני על פני עשור ובסופו של דבר יביאו לכך שיותר מרבע מנרשמי מדיקר משלמים בין 35 ל-90% מעלויות Part B שלהם ב-2035, ולא 25 האחוזים הטיפוסיים. אם המדרגות המתחייבות ל-2035 ייושמו היום, משמעות הדבר היא שכל מי שמרוויח למעלה מ-47,000 דולר אמריקני כפרט או 94,000 דולר אמריקני לזוג יושפע מכך. על פי ההצעות הרפובליקניות, האנשים שמושפעים מההצעה ישלמו 40% מכלל פרמיות Part B ו-Part D, מה שיהיה שווה ערך ל-2,500 דולר אמריקני של היום.
נכון לעכשיו, רק חמישה אחוזים מנרשמי מדיקר משלמים פרמיה הקשורה להכנסה, ורובם משלמים רק 35% מהפרמיה הכוללת שלהם, בהשוואה ל-25% שרוב האנשים משלמים. רק מספר זניח של נרשמים, המשתייכים לעשירונים הגבוהים יותר, נדרשים לשאת בנתח משמעותי יותר של העלויות שלהם - בערך חצי אחוז מהפרטים ופחות מ-3% מהזוגות הנשואים, משלמים כיום יותר מ-35% מעלויות Part B הכוללות שלהם.
קיים חשש מסוים כי קשירת הפרמיות להכנסות תחליש את מדיקר מבחינה פוליטית בטווח הארוך, בשל העובדה שאנשים נוטים לתמוך יותר בתוכניות חברתיות אוניברסליות, מאשר בתוכניות הבודקות את האמצעים של הנהנים מהן.
==== הגבלות Medigap ====
חלק מביטוחי מדיקר המשלימים ("Medigap") מתוכננים לכסות את כל שיתוף העלויות של הנרשמים, מבודדים אותם מכל הוצאות "מחוץ לכיס" ומעניקים ביטחון פיננסי לאנשים עם צרכים רפואיים משמעותיים. קובעי מדיניות רבים מאמינים כי תוכניות כאלו מנפחות את עלויות מדיקר על ידי יצירת תמריץ מעוות שמוביל מטופלים לחפש טיפולים יקרים מיותרים. רבים טוענים כי טיפולים מיותרים הם מהגורמים העיקריים לעלייה בעלויות ומציעים שאנשים עם מדיקר יישאו בחלק גדול יותר מהעלויות של הטיפול בהם, על מנת ליצור עבורם תמריצים לחפש את חלופות הטיפול היעילות ביותר. מגבלות והיטלים שונים על כיסוי Medigap הופיעו בהצעות האחרונות להפחתת הגרעון. אחת מהרפורמות מרחיקות-הלכת ביותר המוצעות, אשר תמנע מ-Medigap מלכסות כל 500 דולרים אמריקנים ראשונים של חיובי ביטוח משותף ותגביל אותו לכיסוי 50% מהעלויות שמעבר לכך, עשויה לחסוך 50 מיליארד דולר אמריקני על פני עשר שנים. עם זאת, הרפורמה גם תגדיל באופן משמעותי את עלויות הטיפול הרפואי לאנשים בעלי צרכים רפואיים יקרים.
ישנן כמה ראיות כי הטענות לפיהן Medigap גורם לטיפול יתר הן מוגזמות, וכי החיסכון הפוטנציאלי מהגבלת Medigap יכול להיות קטן מהצפוי. בינתיים, ישנם כמה חששות לגבי ההשפעות הפוטנציאליות על הנרשמים. אנשים המתמודדים עם חיובים גבוהים בכל פרק של הטיפול, הפגינו נטייה לעכב או לוותר על טיפול נחוץ, לסכן את בריאותם ואולי אף להגדיל את עלויות הבריאות שלהם לאורך התקופה כולה. בהתחשב בחוסר ההכשרה הרפואית שלהם, רוב המטופלים נוטים להפגין קושי באבחנה בין טיפולים נחוצים, לבין אלו המיותרים. הבעיה יכולה להיות מוגזמת בקרב אוכלוסיית מדיקר, שבה יש רמות נמוכות של [[אוריינות]] בתחום הבריאות.
== קישורים חיצוניים ==
| |||