מחלת הירשפרונג – הבדלי גרסאות

'''מחלת הירשפרונג''' (congenital[[אנגלית]]: aganglionicCongenital megacolonAganglionic Megacolon) הינההיא [[מום מולד|בעיה התפתחותית]] של החלק הפנימי במערכת העצבים של המעי המאופיינת בהיעדר תאי גנגליונים ([[גנגליון]]) בפלקסוס העצבי בחלק הסופי של מערכת העיכול. מאחר שתאים אלו אחראים לתנועת מעיים (פריסטלטיקה) תקינה, מטופלים עם מחלת הירשפרונג מתייצגים עם חסימת מעי באזור בו אין גנגליונים. במרבית המקרים, המחלה מערבת את ה[[רקטום]] או את הרקטו-סיגמא, אולם לעיתים, בכ-5% עד 10% מן המקרים, המחלה יכולה לערב את כל המעי הגס ואף חלקים נרחבים מהמעי הדק. ההיארעות שלהיארעות מחלת הירשפרונג הינההיא בערך 1:5000 אצל ילודים חיים.

תאי גנגליון הינםהם תאים שמקורם ברכס העצבי העוברי ([[הרכס העצבי]]) בשבוע 13 להריון, התאים האלו נודדים ממערכת העיכול העליונה ועד לתחתונה, ובהמשך מתמיינים לתאי גנגליון בשלים ואחראים לתנועתיות תקינה של מערכת העיכול. אצל תינוקות עם מחלת הירשפרונג, תהליך זה נקטע באופן בו חסרים תאי גנגליון במעי הגס הסופי. קיימות שתי תאוריות מדוע בעיה זו נוצרת. התאוריה הרווחת יותר טוענת שתאים מהרכס העצבי מעולם לא מגיעים למעי הגס אלא מתמיינים קודם באזורים אחרים במעי. התאוריה השנייה גורסת, כי תאי גנגליון כן מגיעים למעי הגס הסופי אולם לא שורדים או לא עוברים פרוליפרציה. סביר להניח, כי שתי התאוריות יכולות להיות נכונות במקרים מסוימים, מאחר שככל הנראה מדובר במחלה עם גורמים הטרוגניים ועם סיבות גנטיות מרובות ומכניזמים שונים.

הגן העיקרי האחראי למחלה הינוהוא ה- RET, אשר מקודד רצפטור לטירוזין קינאז. לא ברור כיצד מוטציות בגן זה אחראיות להיעדר תאי גנגליון, אולם יש עדות לכך שמוות מוקדם של תאי עצב קשור לכך.

* חסימת מעי אצל הילוד: בכ 50% עד 90% מהילדים עם מחלת הירשפרונג, המחלה מתייצגת כבר לאחר הלידה עם תפיחות בטנית ניכרת, הקאות מרתיות וקושי בהאכלה. עיכוב בהעברת [[מקוניום]] ב-24 השעות הראשונות שלאחר הלידה מאפיינת את המחלה אולם קיימת רק בכ- 90% מהילדים עם מחלת הירשפרונג. בחלק מהמקרים יש פרפורציה (התהוות חור) של ה[[צקום]] או של ה[[אפנדיקס]] כתוצאה מהלחץ המוגבר במערכת העיכול, וזהו הסימן הקליני הראשון לכך שהתינוק חולה במחלת הירשפרונג. האבחנה המבדלת העיקרית הינההיא [[אטרזיה]] של המעי, מקוניום אילאוס, מקוניום פלאג או תסמונות נדירות יותר.

אצל תינוק המאובחן קלנית עם חשד להירשפרונג יש להשלים צילום חוקן שיקוף. הסימן הפתוגנומוני המאשר את מחלת הירשפרונג הינוהוא אזור מעבר בצילום המדגים את ההבדל בין המעי המוצר הסופי למעי המורחב. עם זאת, אצל 10% מהתינוקות עם מחלת הירשפרונג אין צילום חוקן המדגים אזור מעבר ברור. חשוב לבצע את החוקן עם חומר מסיס במים אצל תינוקות, מאחר שהחוקן יכול לשמש כחוקן טיפולי במצבים אחרים של חסימה כגון מקוניום אילאוס ומקוניום פלאג. אצל ילדים גדולים יותר, ניתן לבצע חוקן בריום. היעדר אזור מעבר ברור בגילאים מאוחרים יותר הינוהוא ממצא שכיח יותר. ממצא נוסף בצילום רנטגן הינויהיה היעדר יציאת חומר ניגוד בצילום שמבוצע 24 שעות אחרי צילום החוקן, וכן יחס הנמוך מ-1 בהבדל בין קוטר הרקטום לקוטר הסיגמא.

אבחנה וודאית וסופית של מחלת הירשפרונג מתבצעת על ידי עדות היסטולוגית להיעדר תאי גנגליון ברקטום באמצעות ביופסיה. הביופסיה צריכה להיעשות לפחות 1 סמ עד 1.5 סמ מעל הקו המשונן, היות שמתחת לק זה לעיתים ניתן למצוא תאי גנגליון מועטים. במצבים מסוימים, תינוק שנולד טרם המועד (פג) יפתח תמונה של חסימת מעי דיסטלית, והאפשרות של מחלת הירשפרונג תעלה, אולם במצבים אלו פחות מומלץ לבצע ביופסיה רקטלית וזאת משתי סיבות- האחת- תאי הגנגליון עדיין אינם בוגרים בגילאים אלו, והשנייה- לעיתים יהיה קשה לקחת מספיק רקמה מבלי ליצור סיבוכים נוספים. על כך, אצל תינוקות קטנים מאוד הפתרון המועדף הינויהיה לבצע דקומפרסיה של הרקטום על ידי חוקנים ושטיפות ולחכות עד שהתינוק יגיע למועד (TERM)

העיקרון המנחה בניתוח אצל ילדים החולים בהירשפרונג הינוהוא כריתת המקטע ללא הגנגליונים, הבאת מקטע מעי בריא לפי הטבעת ושימור הספינקטרים (סוגרים) של פי הטבעת.

הטכניקות העיקריות שתוארו בספרות הינםהן ניתוח ע״ש סוונסון (swenson), דואמל (Duhamel) וסואבה (soave).

* ניתוח בגישת soave הינו ניתוח שנועדנועד למזער את הפגיעה במבנים אנטומיים באגן. בשיטה זו, הדיסקציה של המקטע החולה מתבצעת באזור הסוב-מוקוזה ומשיכת המקטע הבריא בתוך שרוולית (cuff) המכילה שריר ללא גנגליונים, ועל ידי כך למזער את הדיסקציה הנרחבת המבוצעת באזור בו שוכנים עצבים רבים. מבקרים של שיטה זו טוענים כי לטווח ארוך נפוצה יותר עצירות אצל ילדים אלו לאור העובדה כי נותר חלק ללא גנגליונים (עליו ״מולבש״ מעי גס בריא), אולם מחקרים ארוכי טווח הדגימו תוצאות הדומות לטכניקה ע״ש סוונסון.

* ניתוחבניתוח בגישת Duhamel הינו ניתוח שבו מועבר חלק המעי הגס הבריא לאזור שבין הרקטום והסקרום ומבוצעת השקה כך שהחלק הקדמי (האנטריורי) הינוהוא חסר גנגליונים ומורכב למעשה מהמעי הגס חסר הגניגליונים, והחלק האחורי (פוסטריורי) הינוהוא חלק המעוצבב היטב. ניתוח זה נחשב לניתוח קל ובטוח יותר מאשר הגישות הקודמות, כרוך בדיסקציה עדינה יותר ובעל חיבור (אנסטמוזה) רחב יותר בין חלקי המעי אולם שלוש הטכניקות נחשבות מקובלות בקרב קהילת הכירורגים והספרות המחקרית.

אצל חלק מן הילדים, המחלה מערבת חלק נרחב יותר מן המעי הגס. הירשפרונג ארוך מוגדר ככזה המערב את חלק המעי שמעבר למעי הגס הרוחבי (טרנסוורסלי), כאשר הוורסיה הנפוצה ביותר הינההיא עירוב כל המעי הגס במחלה (total colonic agangliosis). מצבים כאלו דורשים כריתת כל המעי הגס וחיבור המעי הדק לפי הטבעת, ויש חשיבות מהותית לוידוא ביופסיה מדויקת מכל קטעי המעי הגס שנדגמו טרם ביצוע כריתה כה נרחבת. במקרים נדירים ביותר, קיים חסר של גנגליונים בכמעט כל המעי הגס והדק, מצב אשר אינו מאפשר ספיגה טובה של מזון ומחייב מתן תזונה דרך הווריד.

חלק מן הילדים ימשיכו לדווח על תלונות חסימתיות וחלקן יאושפזו לאור אנטרו-קוליטיס על אף הניתוח, ועל כן חשיבותו של מעקב מרפאה מסודר הינו בעל חשיבות.

במצבים מסוימים, כאשר התלונות החסימתיות ממשיכות, חשוב לאבחן מה מקורן מאחר שבחלק מן המקרים המטופל יידרש לניתוח חוזר. על כן, השלב הראשון בהערכת הילד לאחר ניתוח הינויהיה לבחון האם קיימת היצרות בתעלה האנאלית. במידה וקיימת היצרות, הטיפול הינוהוא על ידי מרחיבים. במידה ולא קיימת היצרות בתעלה האנאלית, וממשיכות תלוות חסימתיות, מקובל לבצע ביופסיה חוזרת. במידה ובביופסיה מודגם חסר של תאי גנגליון, הרי שיש לבצע ניתוח חוזר (redo pull through). במידה ובביופסיה המחודשת מודגים תאי גנגליון, יש לבצע הערכת מוטיליות (תנועתיות) של המעי ובהתאם להעריך האם המטופל יזדקק לסטומה (כאשר מודגמת בעיית תנועתיות של כל המעי), כריתה חלקית נוספת (במידה ומודגמת בעיית תנועתיות של מקטע מעי בודד) או לחלופין לבחור באופציה למשל של זריקות בוטוקוס לאזור (כאשר לא מודגמת בעיה מוטיליות).