משתמש:יעל דונר/ערך זמני

טיפול מוגבל בזמן בשיטת ג'יימס מאןעריכה

טיפול מוגבל בזמן בשיטת ג'יימס מאן הוא סוג של טיפול פסיכותרפי קצר מועד של 12 מפגשים ממוקדים בנושא מרכזי אחד. המטרה של הטיפול היא לפתור כאב עכשווי או כרוני ולשפר דימוי עצמי של האדם. גישה זו פותחה על ידי פרופ' ג'יימס מאן מאוניברסיטת בוסטון בשנות ה-70 של המאה כ-20. הגישה של מאן משלבת עקרונות פסיכודינאמיים עם גישה אקזיסטנציאליסטית. פסיכותרפיה דינאמית יוצרת מרחב שבו העבר יכול להיות נוכח כאן ועכשיו, מרחב שבו קונפליקטים רגשיים מן העבר נחווים מחדש, מובנים ומפורשים, ושבו מוצאים פתרונות חדשים לבעיות ישנות. המרחב נוצר על ידי גבולות וכלי מרכזי בטיפול הוא 'העברה'.


רקעעריכה

אבי השיטה הוא גימס מאן, פרופ' לפסיכיאטריה מן הפקולטה לרפואה באוניברסיטת בוסטון, אנליטיקאי מנחה במכון לפסיכואנליזה בבוסטון. הרקע לפיתוח השיטה היה עבודתו של מאן במרפאה ציבורית לבריאות הנפש, שבה היה תור ממתינים גדול, וקיים היה חשש שרבים לעולם לא יקבלו מענה טיפולי. מאן זיהה בעיה נוספת בטיפולים ממושכים והיא היווצרות יחס של תלות וקושי בסיום הטיפול. לעיתים קרובות זיהה רגרסיה לקראת סיום הטיפול. מכאן עלה הרצון לפתח גישה טיפולית חדשה שתאפשר לרבים יותר להנות מטיפול דינאמי, וכן תתמודד עם הבעיה של רגרסיה בסיום הטיפול. מאן העלה השערה, שמטופלים רבים יוכלו להנות מטיפול דינאמי בגישה פסיכואנליטית במסגרת מוגבלת של 12 מפגשים. הוא החל לעבוד במודל שפיתח, תוך שאפשר למטפלים אחרים לצפות בטיפול, לתעד, ואחר כך להתדיין עליו. כאשר ראה שהשיטה אפקטיבית הוא החל ללמד אחרים לטפל במודל זה.

מבנהעריכה

1-3 מפגשי הערכה. לאחר מפגשי ההערכה מתקיימת סדרה של 12 מפגשים המתקיימים אחת לשבוע בזמן ובמקום קבוע. כבר במפגש הראשון נמסר למטופל תאריך המפגש האחרון. השיחה מתקיימת פנים מול פנים ונמשכת 50 דקות. הטיפול עוסק ב'סוגיה מרכזית' אחת. לאחר תום הסדרה של 12 מפגשים, מתקיימים עוד מפגשים למעקב - חודש לאחר סיום הטיפול, ושנה לאחר סיום הטיפול . אלה הן פגישות מעקב שנועדו לסייע למטופל לשמר את ההישגים של הטיפול.


הגישה התאורטיתעריכה

מאן מסתמך בטיפול על הבנה וידע שהוא מביא מן המושגים הפסיכואנליטיים הבסיסיים:

ההשערה המבנית - הסטרוקטורליזם - מרכיבי האישיות לפי פרויד הם האיד (הסתמי) , האגו (האני), והסופר אגו (אני עליון). האיד נשלט על ידי עקרון העונג. האגו פועל לפי עיקרון המציאות ואילו הסופר אגו הוא כוח המצפון שמייצג את נורמות החברה. קונפליקט בין מבני האישות הללו מייצר חרדה מסוגים שונים.

תאוריית הנרקיסיזם והתפתחות ההערכה העצמית –נרקיסיזם הוא הפרעת אישיות שהלוקה בה מבטא חוסר אמפטיה לזולת, עיסוק יתר בצרכיו, ברצונתיו ובחיצוניותו , הערכה עצמית מוגזמת, זלזול בזולת, ןיחסים לקויים עם אחרים. התינוק מטבעו ממוקד בצרכיו ואיננו ער לרגשות הזולת ולצרכיו. כאשר התינוק גדל ומתפתח וזוכה לחוויה של הורות טובה דייה, הוא מצליח לפתח אמפטיה כלפי צרכי הזולת, ממתן את המיקוד שלו בעצמו , ונוצרת הערכה עצמית תקינה, ולהפך – הורות לקוייה עלולה ליצור אישיות פתולוגית.

תאוריית יחסי אובייקט – תאוריה פסיכודינמית הגורסת שהתפתחות האדם מינקות תלויה בקשר שלו עם הגורמים המטפלים בו – באובייקט שנמצא סביב הילד – אם או אב. יחסי הגומלין הראשוניים עם הגורמים שמטפלים בתינוק ובילד, מעצבים את הציפיות שלו מאחרים. הם יוצרים תבניות של יחסים שמשפיעות על האופן בו אדם יצור מערכות יחסים בהמשך חייו.

הפרספקטיבה ההתפתחותית - לפי הגישה ההתפתחותית כל אדם עובר במהלך התפתחותו חמישה שלבים התפתחותיים שבכל אחד מהם יש צרכים אחרים. כשצרכים התפתחותיים מקבלים מענה הולם מתפתחת אישיות בוגרת ומאוזנת , אך אם הצרכים לא מסופקים באופן הולם, עלולות להיווצר פתולוגיות שונות. בטיפול פסיכולוגי ניתן לשחזר חוויות מקודמות שיצרו קונפליקטים ולעשות תיקון לחוויות אלו ובדרך זו לעזור לאדם להגיע לתפקוד מיטבי.ולהערכה עצמית יציבה ובריאה.

בעיות פסיכולוגיות מקבלות ביטוי שונה בתרבויות שונות, אך הבעיות עצמן בעלות אופי אוניברסלי.

כוח החיים המרכזי הוא אינטימיות ונפרדות. הפרדות ואובדן הם התנסויות חוזרות ונישנות מילדות ועד המוות. הבעיות הלא מודעות העולות מתוך ההפרדות והאובדן הן גלובליות יותר ונגישות יותר מן בעיות האדיפליות. הטיפול עוסק במצוקה האנושית המשמעותית ביותר – הרצון להיות קרוב לזולת ולהנות מאינטימיות והצורך לקבל פרידה ואובדן כחלק מן החיים האנושיים, תוך השלמה וללא נזק מיותר לרגשות של האדם כלפי עצמו. הקצאת מסגרת זמן מוגבלת לטיפול ועיסוק בנושא הפרידה בטיפול, מביא לידי הפחתה ברגרסיה.

'הסוגיה המרכזית' – התלונה המרכזית שמביאה את המטופל לבקש עזרה היא אמצעי הגנה שתפקידו לשמור מחוץ לתחום כאב מסויים הקיים ומורגש כל הזמן. 'הסוגיה המרכזית' היא הצהרה שהמטופל מצהיר כלפי עצמו על הרגשתו כלפי עצמו בהווה ובעבר. זוהי תמיד תפיסה שלילית, סמוכה למודע ויכולה להופיע במודע ולחלוף במהירות רק כדי להדחות ולהתפזר על יד הפעלה מיידית של אמצעי ההתמודדות וההסתגלות הרגילים של אותו אדם. המטפל קשוב כלפי המטופל ומנסה לזהות את הרגש המרכזי השזור לאורך חייו.

מוטיב הזמן – מאן הבחין בין שתי חוויות זמן – זמן ילדי- חוויה של זמן אינסופי –תינוק שכל צרכיו מסופקים איננו ער לזמן האובייקטיבי. הוא נמצא בחוויה של סיפוק ואין לו צורך בשינוי. הזמן הקלנדרי הוא הזמן האובייקטיבי-השעון נע תמיד בקצב קבוע. כאשר תינוק גדל ומתפתח הוא לומד לדחות סיפוקים. מתפתחת תחושה של זמן אובייקטיבי. מאן סבור שבטיפול ממושך יש נסיגה לתחושת זמן ילדי, בעוד חוויה של זמן מוגבל בטיפול תביא לתפיסה בוגרת יותר של המושג זמן, ולניצול טוב יותר של הזמן.


הגדרת 'הסוגיה המרכזית'עריכה

בראיון קליני (1-3 פגישות טרום 12 פגישות הטיפול ) המטפל לומד על סבלו של המטופל, עד כמה הצליח או נכשל בעמידה בקשיים מתמשכים, וכן מדוע מרגיש כפי שמרגיש, עובדות, תאריכים, אירועי חיים – כל המידע הזה נחשף בראיון הקליני.

הנעלם – התחושה שהמטופל חש כלפי עצמו בעבר ובהווה.

המטפל צריך לתפוס, להבין, לזהות את הרגשת המטופל כלפי עצמו, למרות חוסר היכולת של המטופל לבטא זאת.

הכלי הטיפולי העיקרי הוא האמפטיה – היכולת לחדור לרגשות הזולת ועדיין להשאר מרוחק מספיק כדי להיות יישות טיפולית יעילה. המטפל שעובד במתודה זו חייב להיות מטפל מנוסה, ולהיות אדם שעבר בעצמו תהליך של פסיכואנליזה ממושכת או פסיכותרפיה ממושכת, וכן רצוי שיהיה לו נסיון קודם בטיפול פסיכותרפי ממושך כמטפל.

'הסוגיה המרכזית' מנוסחת תמיד עם היגד תמיכתי (התייחסות לכוחות של הפרט) ומורכבת משלושה מרכיבים עיקריים: 1. מרכיב הזמן (כעת ולאורך כל חייך) 2. מרכיב היחס לעצמי (האדם חש בלתי מוערך) 3. מרכיב הרגש (הרגש המתעורר תמיד ). דוגמא לסוגיה מרכזית: היגד תומך - אתה אדם חרוץ ונמרץ, אך כעת ולאורך כל חייך (מרכיב הזמן), אתה חש שאינך מקבל הכרה על מאמציך (מרכיב היחס לעצמי), ולכן אתה מרגיש ותמיד הרגשת עצוב (הרגש המתעורר בכל פעם מחדש). 'הסוגיה המרכזית' היא לא פרוש אלא היא הבהרה של דבר שהמטופל ידע תמיד, אך לא הצליח להגדיר. המטפל מגדיר את הסוגיה המרכזית לאחר הראיון הקליני וינסח אותו כהיגד בעל כמה חלקים:


החלק הראשון– יכולת או תכונה של הפרט להתמודד עם הדימוי הרע של העצמי.

החלק השני – המטפל יודע איך האדם מרגיש והרגיש תמיד, למרות מאמציו להתגבר על זה.

החלק השלישי – ללמוד עם המטופל מה קרה במשך חייו שהביא אותו לחוש כך כלפי עצמו.

'הסוגיה המרכזית' מביאה את הילד שהיה קטן וחסר אונים, ואת המבוגר המתפקד, האחראי שאיננו יכול להפסיק להרגיש כפי שהרגיש בעודו ילד.


שני הבדלים מרכזיים בין טיפול מוגבל בזמן לפי שיטת מאן לבין תהליכים טיפוליים אחרים הם :

1. ראיה ממוקדת של האירועים והתגובות עליהם, תוך שחרור כמות עצומה של מידע בנוגע למקורות 'הסוגיה המרכזית'. הצמדות של המטפל 'לסוגיה המרכזית' . גם הפרושים וגם ההבהרות נעשים במונחים של 'הסוגיה המרכזית'.

2. הגבלה ל-12 פגישות. בשיטות אחרות של טיפול קצר מועד לא נוקבים במספר מדוייק של פגישות טיפוליות.

המטרה העיקרית של הטיפול היא להפחית ככל האפשר את הדימוי העצמי השלילי של המטופל. הקלה בסימפטומים היא תוצר לוואי של התהליך ולא מטרה בפני עצמה.

המודל מבוסס על הבנה פסיכואנליטית של המושג זמן, הן באופן מציאותי והן באופן סימלי. זמן מוגבל מוקצב על מנת לעבוד על 'הסוגיה המרכזית' באופן אמפטי. המטפל רוצה ליצור חוויה של פרידה מיטיבה באמצעות עבודה על תסכולי המטופל שלא יכול להגשים את משאלת האיחוד הנצחי. הגבלת הטיפול היא מעיין פשרה בין השאיפה לתלות, להיות מטופל משוחרר מאחריות, לבין השאיפה לאוטונומיה, עצמאות והערכה עצמית. המטופל מוזמן להיות תלוי במטפל, אך למשך זמן מוגבל וידוע מראש. המסר הטיפולי של הגבלת מסגרת הטיפול היא שלמטופל יש כוח ויכולת להתמודד, ואם יקבל כלים מתאימים, תהיה לו היכולת לעשות שינוי גם תוך פרק זמן מוגבל.


מאן ציין 4 מצבי קונפליקט בסיסיים אוניברסליים:

1. קונפליקט בין עצמאות לבין תלות.

2. קונפליקט בין אקטיביות לפסיביות.

3. קונפליקט בין הערכה עצמית תקינה לבין הערכה עצמית נמוכה או לקוייה.

4. קונפליקט שקשור באבל או בצער שאינם פתורים או מושהים.


כמו כן ציין 5 רגשות בסיסיים בקרב בני אדם:

1. עצוב

2. כועס

3. שמח

4. מבוהל

5. אשם

טכניקת הטיפול ושלביו

לטיפול שלושה שלבים ובכל שלב למטפל יש תפקידים מוגדרים:

השלב הראשון – 'ירח הדבש' – המטופל באווירה אופורית של תקווה, ומצפה שהבעיות שלו יפתרו בעזרת הטיפול. המטפל בשלב הזה עוסק בחיזוק הברית הטיפולית ובשמירה על מוקד הטיפול (3-4 הפגישות הראשונות). המטפל מגייס את המטופל לעבודה דרך שיקוף, הקשבה מכבדת ובדיקה. הקשבה מעיין זו גורמת למטופל לצפות, שאכזבות מן העבר יקבלו פתרון, ושמעכשיו הכל יהיה טוב לנצח כפי שהיה צריך להיות מזמן. בשלב הזה נוצרת ברית טיפולית. המטופל מביא רגשות , חוויות ופנטזיות שמעשירים את הידע האנמנסטי. לעיתים סימפטומים נעלמים בשלב הזה. המטפל מפרש העברה באופן ישיר. התפקיד שלו בשלב הזה הוא לשמור על כך שהמטופל יעסוק ב'סוגיה המרכזית', דבר שמשרת גם את הגבלת הנטייה לרגרסיה .

השלב השני – השלב האמביוולנטי – המטופל מבין ש'ירח הדבש' איננו נצחי. עולים ספקות לגבי היכולת להביא לשינוי, ויש תחושה שהזמן אוזל (פגישה 5-9). המטופל מבין שלא כל בעיותיו יפתרו, וצצה אכזבה מן הקשר ועולים רגשות של אמביוולנטיות, פסימיות וספק. המטפל מעמת את המטופל עם הענות יתר, תלות בו , תוך עידוד לבטוח בעצמו. הנפרדות של המטופל והמטפל הופכים לעובדה. המטפל לא נותן בשלב הזה למטופל להתייחס אליו כמו אל אובייקט שהוא יכול לסגת ולהיבלע בתוכו. המטפל ישיר יותר. הוא מעודד את המטופל להיות אמיתי וכן עם עצמו ועם שאיפותיו, בניסיון להגביר תחושת האוטונומיה ולבנות את הדימוי העצמי (ההערכה העצמית).

השלב השלישי – פרידה – המטפל מפגיש את המטופל עם קשייו וכאביו להיפרד מן הטיפול ומן המטפל. המטופל פוגש זיכרונות מפרידות קודמות . אם המטופל מתעלם מנושא הפרידה, המטפל מעלה את הנושא לדיון. בשלב הזה להעברה יש תפקיד משמעותי. צפוי שיעלו רגשות כמו עצב, יגון, כעס, אשמה – רגשות שנחוו כלפי אנשים קרובים למטופל ודמויות משמעותיות בהווה ובעבר. התעלמות מרגשות אלה לא תאפשר הפנמה חיובית ופרידה בוגרת. פעמים רבות המטפל וכן המטופל מתקשים להיפרד. בשלב הזה מאן מנסה להשריש את תחושת השליטה והיכולת העצמית שתומכים בחיפוש אחר עצמאות. ניתן לצפות לעצב בשלב הזה, שמאפשר פרידה ללא עלבון. אמביוולנטיות שבעבר הביאה לכעס או לדיכאון, הופכת למודעות לרגשות חיוביים גם בשעת פרידה ואובדן.

בתחילת הטיפול המטפל מזהה את הקשיים והכוחות של המטופל. השאלות בשלב הזה נועדו כדי להבין את הבעיה לעומקה, לעודד רגרסיה תוך שמירה על רווחה רגשית. (well being) ככל שהטיפול מתקדם, יש יותר ויותר הבהרות, עימותים קלים ופרשנות בעיקר כלפי מצבים בהווה. לקראת סיום הטיפול תדירות ההתערבויות הטיפוליות סביב מושג הזמן והפרידה עולות, וכן יש התייחסות מפורשת ל'סוגיה המרכזית'. יש פרשנות מוגברת של העברה והקשר שלה עם דמויות בהווה ובעבר. בנוסף יש יותר הצהרות מעוררות מחשבה, הערות חינוכיות ותמיכתיות, שבאות כדי לחזק את ההערכה העצמית ואת העצמאות ולהכין את המטופל לסיום הטיפול.


תאוריית השינוי לפי מאןעריכה

השילוב של הצהרת המטפל על 'הסוגיה המרכזית' וקביעת תאריך סיום הטיפול בתחילת הטיפול, יוצרים את המבנה של הטיפול המוביל לשינוי. האופן שבו המטפל מציג את 'הסוגיה המרכזית', מפתח את הברית הטיפולית והעברה חיובית ומאפשר למטופל לבדוק רגשות שליליים לגבי עצמו, שהוא חווה כמטרד. המטופל מקבל עידוד מן המטפל להתמודד עם העבר על מנת להשיג שליטה בהווה וכדי להיות חופשי לעצב את העתיד.

זמן – המטופל נכנס לטיפול עם ציפייה לקסם , ציפייה שניתן יהיה להחזיר את הזמן לאחור ולתקן. תפיסת הזמן הילדי – הציפיה לעונג ולזמן מתמשך בלתי נגמר – צריכה לפנות מקום לתפיסה מציאותית יותר של זמן בוגר קלנדרי. פרידה ואובדן קורים בין אם האדם רוצה ובין אם לאו.

בשלב הפרידה / הסיום המטופל יגיב באותו רגש שאפיין פרידה קודמת. שינוי קורה על ידי כך שעוזרים למטופל להשיג נפרדות עם מידה של פתרון וצורה חדשה של הפנמה משוחררת מרגשות שליליים. לפי מאן תהליך זה מחזק את האגו, מעצים את תחושת העצמי, וממתן את הסופר אגו. מאן מדבר על פרידה בטיפול כאירוע מבגר.

תאוריית השינוי בטיפול דינאמי מוגבל בזמן כוללת הפחת תקווה ואופטימיות. המטפל מאמין ביכולת של המטופל לנהל קונפליקט. מאן נוקשה בתפיסת הזמן ןמדגיש את האמפטיה של המטפל כגורם המרפא, שעוזר למטופל לתפוס/ לקבל פרידה וסיום. לאחר סיום הטיפול מתקיימות פגישות מעקב . הטיפול לא עוסק בכל סוגיות החיים של המטופל אלא ב'סוגיה המרכזית'. לעיתים לאחר מספר שנים יתכן טיפול נוסף מסוג זה, שיעסוק בסוגיה מרכזית אחרת.


למי מתאים טיפול דינאמי קצר מועד ?עריכה

1. טיפול בבעיה אקוטית- מטופלים אשר הסימפטומים שלהם הופיעו באופן פתאומי וחריף, מתאימים יותר לטיפול מאלה שסובלים מסימפטומים כרוניים.

2. יכולת הסתגלות גבוהה – אם לאדם כוחות אגו חזקים, יש סיכוי טוב יותר שהטיפול קצר המועד יהיה אפקטיבי.

3. יכולת טובה להתייחס לאחר – ככל שהתקשורת של האדם טובה יותר, כך היכולת שלו להנות מסוג זה של טיפול תהיה גבוהה יותר.

4. מוטיבציה גבוה לטיפול וכן נכונות להתמודד עם פרוש מוקדם.

לסיכום - הטכניקה לא מתאימה לכל מטופל, אך יכולה להתאים לרבים. היא מתאימה במיוחד להתערבות במשבר, אבל גם למצבים רבים אחרים. פסיכותרפיה ממושכת מתאימה יותר במצבים שהנזק הפסיכולוגי נגרם בגיל צעיר יותר, והוא בעל אופי כרוני יותר.


לעיתים הבחירה של המטופל בטיפול קצר מועד נעשית מהסיבות הלא נכונות – רצון לא להעמיק, התנגדות לשינוי. גם מטפלים עלולים לבחור בטיפול קצר מועד מסיבות לא מודעות כמו פנטזיה לריפוי מהיר, אומניפוטניות, תחרות עם מטפלים איטיים. מאן לא שולל את הפסיכותרפיה הממושכת והוא אף ממליץ למטפלים להתנסות בה הן כמטופלים והן כמטפלים. יחד עם זאת הוא טוען שהטיפול הקצר והמוגבל בזמן יכול לתת מענה טוב במקרים רבים.


לקראיה נוספתעריכה

שפלר, ג. (תשנ"ד) פסיכותרפיה מוגבלת בזמן – תאוריה, טיפול, מחקר הוצאת ספרים ע"ש מאגנס, האוניברסיטה העברית, ירושלים.

Mander , G. (2000) A Psychodynamic Approach to Brief Therapy. Sega Publications.

Mann , J. (1973) Time-limited Psychotherapy . Cambridge Mass.: Harvard University Press.

Malnos, A. (1995) A Question of Time: Essentials of Brief Dynamic Psychotherapy. Karnac Books

Messer S. B., Warren C. S., (1995) Brief Models of Comparative Approach. The Guilford Press.

Peak, T. H., Borduin, C. M., Archer, R. P., (1988) Brief Psychotherapies - Changing Frames of Mind. Sega Publications

Shefler, G. (2001) Time-limited Psychotherapy in Practice. Philadelphia, P.A : Brunner-Rutledge

ראו גםעריכה