קפיטציה

קפיטציה היא כינוי לנוסחה המשמשת לקביעת אופן הקצאת המקורות לקופות החולים מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

בהתאם לנוסחה מחולקים מדי שנה המקורות לקופות החולים לפי חלקן של הנפשות המתוקננות בכל קופת חולים ביחס לסה"כ הנפשות המתוקננות בקופות החולים תוך התחשבות בתבחינים נוספים המתעדכנים מעת לעת. מקורות התקציב המחולקים בעזרת הקפיטציה מגיעים מדמי ביטוח הבריאות ומתקציב המדינה והם מהווים את מרבית מקורות המימון של קופות החולים. שינוי נוסחת הקפיטציה נתון בסמכותו של שר הבריאות אולם הוא נדרש לאישורם של שר האוצר ושר העבודה והרווחה.

מטרה

בהתאם לכתב המינוי שיצא לוועדת קפיטציה ב-2013 מטרתה הרשמית הייתה "להקצות את המקורות הכספיים בין הקופות, בצורה יעילה ושוויונית ובאופן אשר יצמצם, ככל שניתן, את התמריץ להפליה וסינון מבוטחים על ידי קופות החולים."

בנוסף, נתפס מנגנון הקפיטציה ככלי ליישום מדיניות הממשלה לטובת צדק חברתי וצמצום הפערים בפריפריה על ידי משרד הבריאות, ההסתדרות הרפואית בישראלוארגונים חברתיים.

תבחינים בקפיטציה

תבחינים בנוסחת הקפיטציה בישראל

התבחינים העדכניים הקיימים בנוסחת הקפיטציה הם גיל, מגדר וריחוק ממרכזי אוכלוסייה. משקלות התבחינים נקבעים בעזרת נתוני הצריכה בפועל של המבוטחים המהווים אינדיקציה לצורכי הבריאות למול חמישה תחומי הוצאה: ביקורים אצל רופאים בקהילה (כ-40%), אשפוז (כ-38%), תרופות (כ-10%), ביקורים במרפאות חוץ (כ-9%) והוצאות על ביקורים בחדרי מיון (כ-3%).

תבחינים הנמצאים בנוסחות הקפיטציה במדינות מערביות

• מתאמים הקשורים ישירות למצב הבריאות, כמו חולי במחלות כרוניות - נמצא בשימוש בארצות הברית.
• שימוש קודם בשירותי בריאות - הולנד, ארצות הברית (ונכות) פורטוגל, בלגיה, פינלנד, הולנד, גרמניה.
• מצב תעסוקה - בלגיה, הולנד.
• אזור מגורים - הולנד, פינלנד, שווייץ, אנגליה, ישראל (מרחק ממרכז אוכלוסייה).
• מצב סוציו-דמוגרפי - הולנד, ארצות הברית.
• גיל - נמצא בשימוש בכל המדינות.

החרגות

בהתאם לסעיף 19 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, מהמקורות המחולקים באמצעות נוסחת הקפיטציה מוחרגים נושאי מחלות קשות שמתוקצבים ישירות לקופות החולים בהתאם למספר החולים בהן בכל קופה וקופה ועלות הטיפול במחלה. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות (2009) הגדיר את 5 המחלות הבאות כמחלות קשות וקבע את התבחינים לקביעה התחלואה בהן:

1. אי ספיקת כליות כרונית (טיפול בדיאליזה).
2. מחלת גושה.
3. תלסמיה מיג'ור או אינטרמידיה.
4. המופיליה.
5. איידס או נשא HIV מטופל (נוספה כמחלה קשה ב-1998)

היסטוריה

חלוקת המקורות על פי נוסחת הקפיטציה החלה בשנת 1995 עם החלתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הנוסחה הראשונה פעלה לפי תבחין הגיל בלבד וקבעה חלוקה ל-9 קבוצות גיל שונות, להן ניתן משקל שונה בנוסחה בהתאם לצריכת שירותי הבריאות הצפויה של אותה קבוצת גיל.

בשנת 2002 התכנסה וועדה שדנה בגיבוש נוסחת קפיטציה מעודכנת, המלצות הוועדה הוגשו ואושרו בשנת 2005 ובעקבותיה עודכנה הנוסחה ל-11 קבוצות גיל.

בשנת 2008 מונתה וועדה נוספת לעדכון הנוסחה, ובהתאם נכנסו בנובמבר 2010 שני תיקונים משמעותיים לנוסחת הקפיטציה: מתן משקל לריחוק מקום המגורים של הפרט ממרכז האוכלוסייה ומגדר.

בשנת 2013 יצא כתב מינוי לוועדת קפיטציה נוספת אולם זו לא הובילה לשינוי נוסף עד כה.

ביקורת

ביקורת מבקר המדינה.

אי תמחור מצבי בריאות - דו"ח מבקר המדינה העיר תוך הסתמכות על מסמכו של פרופסור עמיר שמואלי כי נוסחת הקפיטציה בישראל אינה כוללת מדד של מצב הבריאות של המבוטחים שיאפשר הקצאה יתרה עבור חולים הצורכים משאבים כספיים גדולים יותר מקופות החולים בעוד במדינות מערביות - המבקר מציין כדוג' את הולנד, גרמניה ושווייץ - נכלל מדד זה בנוסחת הקפיטציה.

אופן החלוקה - לדעתו של המבקר, השיטה שלפיה רוב רובם של הכספים המועברים לקופות מחולקים מראש ולא בעקבות קביעת יעדים וקידום מדיניות של משרד הבריאות, כמו עמידה במדדי איכות, אינה נכונה משום שאינה מעודדת עמידה ביעדי משרד הבריאות אלא ידועה מראש.

אופן עבודת הוועדה - המבקר העיר על אופן עבודת הוועדה בהיבטים של אי עמידה בלוחות זמנים, אי התייעצות עם גורמי אקדמיה בתחום, תיעוד חלקי בלבד של פעילות הוועדה ועל כך שמינוי הוועדה מתחדש ולא מדובר במינויים קבועים, ביקורת שאף ניתנה על ידי בג"ץ.

רשימת מחלות קשות - מבקר המדינה מעיר כי רשימת המחלות הקשות לא עודכנה במשך שנים רבות מה שהוביל לכך שישנן מחלות שעלות הטיפול בהן כבר לא יקרות בעוד שמחלות אחרות נחשבות ליקרות משמעותית. המבקר הציע לקיים דיון מעמיק של משרד האוצר ומשרד הבריאות ובחינת מס' חלופות לקביעת המחלות הקשות: הוספת כל המחלות שעלות הטיפול בהן יקרה (מסכום שייקבע); הוספת מחלות יקרות מאוד שמספר החולים בהן מזערי; ביטול חלק מהמחלות והוספת אחרות במקומן; ביטול כל חמש המחלות הקשות; הכנסת סכומי התגמול של המחלות הקשות לנוסחת הקפיטציה תוך מתן משקלות מיוחדים למצבי בריאות.

ביקורת ההסתדרות הרפואית בישראל

לטעמה של ההסתדרות הרפואית בישראל נוסחת הקפיטציה ”איננה משוכללת דיה, ומרכיביה הנוכחיים אינם מספיקים על מנת לפצות את הקופות בגין שוני בתמהיל המבוטחים. אמנם, יתרונה של הנוסחה הנוכחית הוא היותה פשוטה וקלה לחישוב, ועל כן חסינה במידת מה מפני מניפולציות, אולם בכך, נפגם עקרון ההקצאה ההוגנת, שאיננו עניין טכני גרידא, אלא לב ליבו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי”.

בנוסף, ההסתדרות הרפואית בישראל מלינים על כך כי אין כל יכולת לבקר את קופות החולים על מנת לוודא כי בכספים שהופנו על מנת לתגבר את שירותי הרפואה בפריפריה אכן נעשה שימוש לשם כך.

המלצות ההסתדרות הרפואית בישראל לעדכון נוסחת הקפיטציה מתמקדות בהכללתם של מדדי סיכון נוספים כמו מדד כלכלי חברתי ומדד המתבסס על נזקקות לקצבאות רווחה ונכות, קביעת מנגנון להקצאה אזורית שיבטיח כי סכומים המיועדים לפריפריה אכן יגיעו אליה, התחשבות במצבים רפואיים כרוניים מעבר לרשימת המחלות הקשות המצומצמת הקיימת כיום והמשך בחינה ועדכון של מדדים באופן תדיר על מנת להתאים את נוסחת הקפיטציה למציאות המשתנה.

קישורים חיצוניים

• מכון ון ליר - הקצאת מקורות במערכת הבריאות - רב שיח
• מרכז המידע של הכנסת - סוגיות מרכזיות בתחום הבריאות
• המידע של הכנסת - המשתנה הגאוגרפי בנוסחת הקפיטציה שתוקנה ב-2010 והשפעתו על התקצוב בגין מבוטחים תושבי הנגב