חרדת נטישה

חרדת נטישה
Separation Anxiety Disorder
תחום	פסיכיאטריה
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	916737
MeSH	D001010
סיווגים
DSM-5	309.21
ICD-10	F93.0
ICD-11	6B05

חרדת נטישה או חרדת פרידה היא מצב פסיכולוגי שבו אדם חש חרדה קיצונית הנובעת מפרידה של הפרט ממושא הקשר הרגשי וההתקשרות שלו (לדוגמה: בית, חפץ, או אדם כלשהו כמו אב, אם, אהוב או בן זוג). חרדה זו שכיחה מאוד בקרב תינוקות וילדים צעירים, ומהווה חלק מהתפתחותם התקנית. אך כאשר היא מופיעה בגילאים בוגרים יותר, ובמצבים בהם החרדה מוגברת או פוגעת בתפקוד התקין של האדם - היא נקראת הפרעת חרדת פרידה (באנגלית: Separation Anxiety Disorder). הפרעה זו מופיעה ב-DSM-5‏.^[1]

פחד פתולוגי מפני נטישה עשוי להופיע גם אצל אנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית או מהפרעת אישיות תלותית.

אבחנה

הקריטריונים האבחוניים להפרעת חרדת פרידה אצל ילדים, לפי ה-5-DSM הם:

א. פחד או חרדה בלתי מותאמים מבחינה התפתחותית, מפני אפשרות של נטישת אדם אליו הוא קשור. הפחד מלווה בשלושה מהתסמינים הבאים לפחות:

מתח-נפשי רב הנוצר כאשר האדם מצפה לפרידה מאדם היקר לו או מביתו.
דאגה מתמשכת ורבה מהאפשרות לאבד דמויות שהאדם קשור אליהם וחשש שמא משהו רע יקרה להם (מחלה, פציעה או מוות)
חשש מפני מצבים לא נעימים (ללכת לאיבוד, להחטף, להיות מעורב בתאונה, לחלות) העלולים להיות כרוכים בפרידה וריחוק מאדם קרוב.
סירוב מתמשך ועקבי לצאת מהבית לבית הספר, לעבודה או למקום אחר, בעקבות חשש שמא האדם הקרוב ייעלם או ינטוש את הילד.
פחד מתמשך וסירוב להיות לבד וללכת לישון ללא נכחותו של האדם הקרוב.
סרוב מתמשך לישון מחוץ לבית או סירוב ללכת לישון שלא בקרבת האדם הקרוב.
סיוטי לילה חוזרים הכוללים תכנים של פרידה.
תלונות מתמשכות על תסמינים פיזיים: כאב ראש, כאב בטן, בחילה והקאות, כאשר מתרחשת פרידה כפויה מהאדם הקרוב או כשמסתמנת אפשרות של פרידה כזו.

ב. הפחד, החרדה או ההימנעות נמשכים לפחות ארבעה שבועות בילדים ומתבגרים ושישה שבועות אצל מבוגרים יותר.

ג. ההפרעה גורמת למצוקה משמעותית מבחינה קלינית או גורמת לפגיעה בתפקוד התעסוקתי האקדמי והחברתי או בכל תחום תפקוד אחר.

ד. ההפרעה אינה מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה נפשית אחרת, כמו הפרעות הספקטרום האוטיסטי, דלוזיות או הלוצינציות או תסמינים אחרים של פסיכוזה והפרעות פסיכוטיות, וכן אינה מוסברת טוב יותר על ידי אגורפוביה, הפרעת חרדה אחרת או מצב רפואי אחר.

שכיחות ואפידמיולוגיה^[1]

ההפרעה היא הפרעת החרדה השכיחה ביותר בקרב ילדים. שכיחותה בקרב מבוגרים בארצות הברית נעה בין 0.9% ל-1.9%. לאורך 12 חודשים. במדגמים קליניים נמצאה שכיחות שווה בין בנים ובנות. עם זאת בנות מסרבות יותר לקחת חלק בפעילויות בבית הספר ובכלל מפגינות יותר אסטרטגיות של הימנעות מאשר בנים.

גורמי סיכון פרוגנוסטיים

סביבתיים: ההפרעה מתפתחת לרוב על רקע של אירועי חיים מעוררי דחק פסיכולוגי: מוות של בן משפחה, וכן של בעל חיים קרוב, אסון שהתרחש במשפחה או בקהילה הקרובה, גירושין של הורים, מעבר לסביבה חדשה, הגירה, ושינויים אחרים הכרוכים בפרידה ממושכת מאחד ההורים או שניהם. גם באימוץ חווה הילד/ה ניתוק מהדמויות הקרובות אליו אפילו בשלבים המוקדמים ביותר של החיים עשוי הניתוק להשפיע בעתיד. גורמים נוספים ישפיעו על התפתחות החרדה, כמו רמת הרגישות של האדם, כמה הוא מצליח להסתדר בסביבה שמחוץ לאהוב המגונן (אם הוא לא מסתדר בחברה ומפתח חרדה חברתית הסיכון לתופעה גובר).
גנטיים ופיזיולוגיים: הפרעת חרדת נטישה יכולה להיות בעלת בסיס גנטי. הבסיס הגנטי הוערך באמצעות מחקרי תאומים בהם נמצא שיעור של 73% של ההפרעה בקרב ילדים תאומים בני 6, כאשר השיעור בקרב בנות היה מעט גבוה יותר. ילדים עם הפרעת חרדת נטישה הפגינו רגישות גבוהה יותר לאוויר שהיה בו ריכוז גבוה של דו־תחמוצת הפחמן.

גורמים בין תרבותיים

בתרבויות שונות ישנה מידת קרבה שונה ולכידות שונה של התא המשפחתי ולכן יש שינוי בסף החרדה שהילד או המבוגר יכולים לשאת ורגילים לשאת, ביחס לפרידה מאהוב.

מהלך ההפרעה

קושי רגשי להתמודד עם פרידה זמנית מאחד ההורים או שניהם הוא חלק מתהליך ההתפתחות הרגיל של ילדים רבים ומרבית הילדים עוברים תקופה זו בהצלחה. התפתחות הפרעת חרדת נטישה יכולה להתרחש בגיל טרום בית ספר, או בכל תקופה אחרת של הילדות, ובאופן נדיר יותר בגיל הנעורים. ככלל ייתכנו תקופות של החמרה ולעומתן תקופות של הקלה. ההפרעה חולפת בדרך כלל מאליה בהמשך החיים. בחלק קטן מהמקרים יימשכו החרדה מנטישה וההימנעות מפרידה אל תוך הבגרות. במרבית המקרים האנשים הבוגרים לא יזכרו כלל את ההפרעה אך עשויים לזכור חלק מהתסמינים.^[1]

התמונה הקלינית

האופן בו ההפרעה באה לידי ביטוי משתנה בגילאים שונים ובתרבויות שונות. ילדים צעירים יותר יסרבו ללכת לבית ספר ואף יימנעו כליל מבית הספר. כמו כן ילדים צעירים לא יפגינו דאגות מאפשרות של אירועי חיים שונים כפי שתואר לעיל, בין השאר כיוון שמושגים אלה (לרבות מושג המוות) לא מוכרים להם מספיק ולא מובנים להם מספיק. דאגות מפני אפשרות שיאונה רע לאחד ההורים או שניהם הן תופעה שניתן לראות בתקופות מאוחרות יותר. בגילאים מאוחרים יחסית ניתן לראות פגיעה ביכולת התעסוקתית החברתית וכדומה. ההפרעה יכולה להיות כרוכה בסיכון מוגבר לאובדנות.^[1]

תחלואה נלווית

בקרב ילדים ההפרעה יכולה להופיע בסבירות גבוהה ביחד עם הפרעת חרדה מוכללת (GAD), אגורפוביה, הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD), הפרעת פאניקה, חרדה חברתית, הפרעה טורדנית-כפייתית והפרעות אישיות. בקרב מבוגרים יכולה הפרעה זו להיות מלווה בדיכאון מז'ורי ובהפרעה דו־קוטבית.

מחקר

במחקר הנוגע ספציפית להפרעת חרדת נטישה, יש ניסיון להבין יותר את הרקע להתפתחות ההפרעה דווקא אצל ילדים מסוימים. כיוון אחד נעזר בתאוריית ההיקשרות של בולבי וממשיכיו.^[2]

כיוון שני של מחקרים בודק את הקשר בין התפתחות ההפרעה לבין ההורמון אוקסיטוצין, המופרש בגוף בתגובה לאינטראקציה עם אנשים ובמיוחד דמויות אהובות.^[3]^[4]

אבחנה מבדלת

הפרעת חרדה מוכללת: החרדה בהפרעת חרדת נטישה מוגבלת ספציפית לנטישה.
הפרעת פאניקה: הפרעת נטישה יכולה להתבטא בהתקף פאניקה אך בניגוד להפרעת פאניקה ההתקף יתרחש נוכח אפשרות של נטישה בלבד.
אגורפוביה: ההפרעה יכולה להתבטא בפחד ממקומות הומים בגלל האפשרות לאבד בהם את יקירם. זאת בניגוד לאנשים עם אגורפוביה שבעיקר חשים לכודים במקום שאינם יודעים כיצד יוכלו לצאת ממנו.
הפרעות שליטה בדחפים: היעדרות מבית הספר שכיחה בקרב ילדים עם הפרעת חרדת נטישה, אך ילדים אלה בניגוד לילדים עם הפרעות שליטה בדחפים, תמיד יחזרו הביתה.
הפרעת חרדה חברתית: הפרעה זו יכולה לכלול חרדה מפני בית ספר, בו הילד עלול להשפט על ידי החברה. תופעה זו אינה חלק מהפרעת חרדת נטישה
PTSD: הפרעת חרדת נטישה יכולה להתרחש על רקע של אירוע טראומטי. אך אדם עם PTSD ינסה במקרים רבים להימנע ממחשבה על אודות דברים המזכירים את הטראומה. הימנעות כזו אינה חלק מהתסמינים של הפרעת חרדת נטישה. כמו כן אצל אנשים עם PTSD תיתכן תמונה של מיעוט ביציאה מהבית ואובדן עניין בסביבה. הסיבה לכך קשורה להימנעות ממקומות או מצבים המזכירים את הטראומה, או שמדובר בתסמינים דיכאוניים של צמצום.
הפרעת חרדת מחלה: אנשים אלה חרדים מפני האפשרות שיחלו במחלה ספציפית כלשהי. עיקר הדאגה שלהם היא רפואית ולא קשורה לפרידה מאדם קרוב.
אבל: הפרעת חרדת נטישה יכולה להתרחש על רקע של אבל במשפחה. עם זאת היא יכולה להתרחש גם על רקע של אירועי דחק אחרים כמו הגירה, גירושין וכדומה ולא רק אבל בעקבות פטירת אדם.
הפרעת דיכאון מז'ורי והפרעה דו־קוטבית: חלק מהאנשים עם דיכאון והפרעה דו־קוטבית יפגינו סימפטומים של הימנעות מיציאה מהבית, כחלק מהסימפטומים של אובדן העניין בסביבה.
הפרעת התנגדות: הפרעת התנגדות שונה מהפרעת חרדת נטישה בכך שההתנגדות בה אינה מוגבלת רק לנטישה.
הפרעות פסיכוטיות: בניגוד להזיות ואמונות שווא המאפיינים מצבים פסיכוטיים, הפרעת חרדת נטישה יכולה לכלול מצבים של הבנה לא נכונה של הילד את הקורה בסביבתו. אין אלה הזיות אלא פרושים לא נכונים שהילד נותן למתרחש סביבו.
הפרעות אישיות: אישיות תלותית מתבטאת בנטייה הלא בררנית בהישענות על הזולת. לא כל כך משנה מיהו הזולת בו מדובר. לעומת זאת בהפרעת חרדת נטישה זהות האדם חשובה מאוד. הפרעת אישיות גבולית מאופיינת בחרדה מפני נטישה של אדם אהוב, אך תסמינים נוספים של הפרעה זו מבדילים אותה מהפרעת חרדת נטישה.

טיפול

פסיכותרפיה: כשמדובר במבוגרים החיים עם הפרעת חרדת נטישה, ישנה המלצה לטיפול פסיכודינמי קצר מועד הממוקד בהיקשרות עם הדמויות המשמעותיות בחיי המטופל.^[5]

שיקום

ישראל

ערך מורחב – חוק שיקום נכי נפש בקהילה

אדם בן 18 ומעלה שנקבעו לו 40% נכות רפואית על ידי המוסד לביטוח לאומי, בעקבות הפרעה פסיכיאטרית זכאי לקבל שירותי סל שיקום.^[6]

קישורים חיצוניים

ג׳ודי רובינשטיין, חרדת נטישה אצל ילדים, באתר פסיכולוגיה עברית, ‏2005
יערה שמשוני ואלי ליבוביץ, החרדה שבינינו: טיפול מונחה־הורים בחרדת ילדים בגישת SPACE, באתר פסיכולוגיה עברית, ‏2021
חרדת פרידה, בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט"
הפרעת חרדת פרידה, בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט"
חרדת נטישה, באתר "אפס עד 5"
מוטי גל, חרדת נטישה אצל ילדים: דרכי טיפול, באתר ynet, 6 בינואר 2004
איילה פפירני יניב, אמא אל תלכי, באתר nana10‏, 20 ביולי 2007
חרדת ניתוק, דף שער בספרייה הלאומית

הערות שוליים

^ ¹ ² ³ ⁴ American Psychiatric Association, Anxiety Disorders, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5), 5, WDC: American Psychiatric Association, 2013, עמ' 190-195
^ Derrick Silove, Vijaya Manicavasagar, Stefano Pini, Can separation anxiety disorder escape its attachment to childhood?, World Psychiatry 15, 2016-06-01, עמ' 113–115 doi: 10.1002/wps.20336
^ Eli R. Lebowitz, James F. Leckman, Ruth Feldman, Orna Zagoory-Sharon, Salivary oxytocin in clinically anxious youth: Associations with separation anxiety and family accommodation, Psychoneuroendocrinology 65, 2016-03-01, עמ' 35–43 doi: 10.1016/j.psyneuen.2015.12.007
^ Eli R. Lebowitz, Wendy K. Silverman, Alyssa M. Martino, Orna Zagoory-Sharon, Oxytocin response to youth–mother interactions in clinically anxious youth is associated with separation anxiety and dyadic behavior, Depression and Anxiety 34, 2017-02-01, עמ' 127–136 doi: 10.1002/da.22585
^ Barbara Milrod, , Margaret Altemus, Charles Gross, Fredric Busch, Gabrielle Silver, Paul Christos, Joshua Stieber, Franklin Schneier, Adult separation anxiety in treatment nonresponders with anxiety disorders: delineation of the syndrome and exploration of attachment-based psychotherapy and biomarkers, Comprehensive Psychiatry Volume 66, April 2016,, עמ' 139–145 doi: https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2016.01.004
^ סל שיקום למתמודדי נפש, באתר כל זכות

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.

[הערה_מספר_20170823054700:0-1] ¹ ² ³ ⁴ American Psychiatric Association, Anxiety Disorders, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5), 5, WDC: American Psychiatric Association, 2013, עמ' 190-195

[2] Derrick Silove, Vijaya Manicavasagar, Stefano Pini, Can separation anxiety disorder escape its attachment to childhood?, World Psychiatry 15, 2016-06-01, עמ' 113–115 doi: 10.1002/wps.20336

[3] Eli R. Lebowitz, James F. Leckman, Ruth Feldman, Orna Zagoory-Sharon, Salivary oxytocin in clinically anxious youth: Associations with separation anxiety and family accommodation, Psychoneuroendocrinology 65, 2016-03-01, עמ' 35–43 doi: 10.1016/j.psyneuen.2015.12.007

[4] Eli R. Lebowitz, Wendy K. Silverman, Alyssa M. Martino, Orna Zagoory-Sharon, Oxytocin response to youth–mother interactions in clinically anxious youth is associated with separation anxiety and dyadic behavior, Depression and Anxiety 34, 2017-02-01, עמ' 127–136 doi: 10.1002/da.22585

[5] Barbara Milrod, , Margaret Altemus, Charles Gross, Fredric Busch, Gabrielle Silver, Paul Christos, Joshua Stieber, Franklin Schneier, Adult separation anxiety in treatment nonresponders with anxiety disorders: delineation of the syndrome and exploration of attachment-based psychotherapy and biomarkers, Comprehensive Psychiatry Volume 66, April 2016,, עמ' 139–145 doi: https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2016.01.004

[6] סל שיקום למתמודדי נפש, באתר כל זכות

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]