הפרעת דחק פוסט-טראומטית

מושג בפסיכיאטריה

הפרעת דְּחָק פוסט־טראומטית (או הַלֶּמֶת[1]; רווח גם התרגום הפרעת דחק בתר־חבלתית; באנגלית: Post-Traumatic Stress Disorder, בקיצור: PTSD) או בקיצור פוסט־טראומה היא הפרעה פסיכיאטרית מתחום הפרעות הקשורות לדחק ולטראומה (Stress-and-trauma-related disorders). היא עלולה להיווצר בעקבות חשיפה לאירוע או לסדרה של אירועים טראומטיים הכרוכים בסיכון ממשי לאדם או לסובבים אותו (טראומה), כגון מעורבות בתאונת דרכים, לידה או היריון קשים, פיגוע טרור, קרב, שוד, תקיפה מינית, אלימות, נטישה, שרפה וכדומה. אין הכרח שהאירוע יהיה קיצוני על פי אמות מידה אובייקטיביות ומספיק שהוא מעורר אימה. פוסט־טראומה מלווה לרוב בתחושות של פחד, חרדה וחוסר אונים, בזיכרונות פולשניים של האירוע, בניסיונות להימנע מכל מה שיכול להזכיר את האירוע ובעוררות, בדריכות ובקושי להיות רגועים. התוצאה של כל אלו יכולה להיות פגיעה חמורה בניהול החיים לאחר האירוע הטראומטי.

הפרעת דחק פוסט-טראומטית
Goya-Guerra (09).jpg
תחום פסיכיאטריה עריכת הנתון בוויקינתונים
גורם מלחמה, אלימות מינית, physical abuse, התעללות נפשית עריכת הנתון בוויקינתונים
תסמינים chronic postsurgical or post traumatic pain, סיוט, חרדה עריכת הנתון בוויקינתונים
טיפול
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine 288154 עריכת הנתון בוויקינתונים
MeSH D013313
סיווגים
ICD-10 F43.1 עריכת הנתון בוויקינתונים
ICD-11 6B40 עריכת הנתון בוויקינתונים
לעריכה בוויקינתונים שמשמש מקור לחלק מהמידע בתבנית OOjs UI icon info big.svg

הפרעת דחק פוסט־טראומטית תאובחן רק כאשר הסימפטומים נמשכים יותר מחודש. כאשר ישנה תגובה נפשית חריפה אשר נמשכת פחות מחודש, תופעה זו נקראת "תגובת דחק חריפה".

אפידמיולוגיהעריכה

שכיחות התסמונת לזמן חיים באוכלוסייה הכללית הוא 8%, אם כי 5%–15% נוספים מכלל האוכלוסייה עשויים לחוות צורות תת־קליניות של ההפרעה (Sadock & Sadock, 2003). שכיחות ההפרעה גבוהה יותר בנשים מכיוון שהיא נוצרת לרוב בגלל פגיעות מיניות והתעללויות, ונשים רבות מאוד נחשפות לפגיעות כאלו. גברים לרוב מפתחים את ההפרעה לאחר חשיפה לקרבות, אך גם פגיעות מיניות בקרב גברים מובילה לפיתוח ההפרעה. נשים גם מפתחות פוסט־טראומה לאחר שאיבדו את עוברן, בשלב מתקדם של ההיריון.[2] חלק מהסובלים מההפרעה באוכלוסייה הכללית נחשפו לתאונת דרכים או תאונת עבודה. ביוצאי קרבות האחוזים גבוהים יותר. לדוגמה, בקרב יוצאי מלחמת וייטנאם מדובר ב־30% הסובלים מן ההפרעה, ועוד 25% שלקו בצורה תת־קלינית שלה (Sadock & Sadock, 2003).

התסמונת שכיחה ביותר במבוגרים צעירים, ומופיעה גם בילדים ובמתבגרים.

בישראלעריכה

השכיחות בישראל לפי נתוני 2007 עומדת על קצת יותר מ־1.5% בשכיחות לאורך החיים, ופחות מאחוז של אבחון לאורך שנה אחת. 70% מהם ברמת חומרה קשה, 15.3% בדרגת חומרה מתונה ו־14.7% בדרגת חומרה קלה. על פי סקר הבריאות של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה משנים 2003–2004 שיעור הפרעת PTSD נמוך מעט מזה של מדינות מערב אירופה. שיעור ההפרעה על פי נתוני הסקר עמד על 0.7% מקרב בני 21 ומעלה. תחלואה גופנית ממושכת ובפרט כאבים ממושכים ומחלות לב, קשורה בעליה בהסתברות לנוכחות הפרעת דחק פוסט־טראומטית. 37.5% מהמאובחנים עם הפרעות דיכאון או חרדה אובחנו במצב "חמור" ושליש נוסף סווג כמצב בינוני. שיעור המקרים החמורים היה גבוה ביותר מבין המאובחנים עם PTSD. שיעור חוויית המוגבלות הסובייקטיבית עליה דיווח המרואיין, היה גבוה יותר ב־PTSD ככל שרמת ההכנסה שלו הייתה גבוהה יותר: בעלי הכנסה גבוהה דיווחו על 57% מוגבלות, בעלי הכנסה בינונית דיווחו על קצת יותר מ־30% ובעלי הכנסה נמוכה דיווחו על רמת מוגבלות של פחות מ־50%.[3]

גורמי סיכוןעריכה

  • טראומה בילדות
  • הפרעת אישיות (גבולית, פראנואידית, תלותית או אנטי־סוציאלית)
  • מערכת תמיכה חברתית לקויה (במקרה של הלם קרב, חייל נמצא בסיכון גבוה יותר אם הוא חדש ביחידה ואם הוא ביחסים מעורערים עם החיילים האחרים והמפקדים)
  • רגישות גנטית למחלה פסיכיאטרית
  • שינויי חיים מעוררי לחץ בתקופה הקודמת לפגיעה
  • מחסור כרוני בשעות שינה
  • שימוש בסמים עם פוטנציאל לגרימת פרנויה וחרדה.
  • דיווח על טרור ברשתות החברתיות
  • הפרעת דיכאון מעלה את הסיכון להפרעת PTSD פי 25 ולהפרעה נפשית כלשהי פי עשרה.[4]
  • זנות וסחר בבני אדם[5][6]

חשוב לזכור כי חלק מגורמי הסיכון כמו דיכאון, מחסור כרוני בשינה, שימוש באלכוהול וסמים ומערכת תמיכה חברתית לקויה יכולים להיות תוצאות של הפרעתפוסט־טראומה מורכבת שעדיין לא אובחנו (שנובעת מטראומות לא ידועות בעברו של החולה כמו התעללות מינית מודחקת) ולא גורמי הסיכון שלה. כלומר ייתכן כי החולה סובל מפוסט־טראומה מורכבת שמתבטאת בדיכאון, התמכרויות, חוסר יכולת ליצור קשרים וחוסר יכולת לישון ואפילו מתבטאת בתסמינים שנראים כמו הפרעות אישיות ולמעשה אלה לא גורמי הסיכון אלא חלק מהסימפטומים.

אטיולוגיהעריכה

  • פקטורים פסיכודינמיים
לפי המודל הפסיכואנליטי של ההפרעה קיימת הפעלה של קונפליקט פסיכולוגי חבוי בלתי פתור. החייאתה של טראומה בילדות גורמת להפעלת מנגנוני הגנה שונים המובילה להיווצרות תסמינים. מנגנוני ההגנה השכיחים כוללים הכחשה, הפחתה, פיצול, דיסוציאציה ואשמה.
  • פקטורים התנהגותיים קוגניטיביים
לפי המודל הקוגניטיבי להפרעה, האנשים הלוקים בה לא מסוגלים לעבד או לעשות רציונליזציה של הטראומה שקודמת להפרעה. הם ממשיכים לחוות את הדחק, ומנסים להימנע מחווייתה על ידי טכניקות הימנעות. אנשים אלו חווים תקופות משתנות של הכרה וחסימה של האירוע הטראומטי. אחד ההסברים לשינוי זה הוא המאמץ של המוח לעבד את כמות המידע הרבה שעוררה על ידי הטראומה.
המודל ההתנהגותי להפרעה מדגיש שני שלבים בהתפתחותה. ראשית, הטראומה (הגירוי הבלתי מותנה) שגורם לתגובת פחד, ומותנה, בשלב מאוחר יותר, בתהליך של התניה קלאסית עם גירוי מותנה (שאריות מן הטראומה, למשל קולות, ריחות, או צלילים שהיו בעת האירוע). שנית, בתהליך של למידה, הגירוי המותנה גורם לתגובת הפחד שכבר אינה תלויה בגירוי הבלתי מותנה המקורי, ולכן הסובלים מן ההפרעה מפתחים דפוס של הימנעות מן הגירוי המותנה (צלילים המתקשרים לטראומה, לדוגמה סירנה, ריח שמתקשר, למשל עשן), ומן הגירוי הבלתי מותנה (לדוגמה, האזור בו התרחשה הטראומה). חלק מן הסובלים מן ההפרעה מקבלים גם רווח משני מן הסביבה, לדוגמה, פיצויים, תשומת לב מוגברת, וסיפוק של צרכים תלותיים. אלו עשויים לחזק את התפתחות ההפרעה, והתמשכותה.
  • גורמים ביולוגיים
בתחום הביולוגי נבדקו נוירוטרנסמיטורים רבים וחומרים שונים כאחראיים להתפתחות ההפרעה. כיום אוששה מחקרית מעורבותן של מספר מערכות:
  • המערכת האדרנרגית הקשורה בשחרור של חומרים כמו אדרנלין, נוראדרנלין וחומרים אחרים לזרם הדם. השפעותיה מתבטאות בעצבנות, עלייה בלחץ הדם וקצב הלב, פעמת, הזעה, הסמקה ורעד.
  • המערכת האופיואידית אופיואידים משמשים בדרך כלל כחומרים מרגיעים, ביניהם האנדורפינים המשתחררים בגוף בעת פעילות גופנית, לדוגמה. בסובלים מההפרעה נמצאו רמות נמוכות מן הרגיל של חומרים אלו בדם.
  • ציר ההיפותלמוסהיפופיזהאדרנל ציר זה אחראי על הפרשת הורמונים רבים במסלול פידבק העובר מבלוטה לבלוטה. בין השאר, אחראי הציר על שחרור הורמונים בזמן דחק. באופן מפתיע, בסובלים מן ההפרעה נמצאו ריכוזים נמוכים של הורמון הקורטיזול שהוא הורמון שמפריש הגוף בזמן דחק. כיום חלק מן המחקרים מצביעים על מעורבותו של ההיפוקמפוס בבקרת יתר על הציר המוזכר לעיל.
  • אמיגדלה והכללת פחד[7] במקרים קיצוניים של הכללת פחד תאובחן גם הפרעת דחק פוסט־טראומטית. הכללת פחד היא תופעה שבה האמיגדלה (האזור העיקרי במוח שבו רגש הפחד מיתרגם לפעולה פיזיולוגית) מזהה איומים גם בדברים שאינם נחשבים לאיום ממשי. לדוגמה: זיהוי צליל של זיקוק כרעש תותחים, זיהוי צליל של טריקת דלת כרעש ירייה וכן הלאה.

אבחנהעריכה

אבחנת ההפרעה נעשית בידי פסיכיאטר.

על פי ה־DSM 5, ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי אשר יצא לאור בשנת 2013, ישנם כמה קריטריונים לאבחנת הפרעת דחק פוסט־טראומטית:[8][9]

  • הגדרה של אירוע טראומטי
  1. האדם נחשף לאירועים ממשיים או שהיה מאוים על ידי האירועים: סכנת מוות או חבלה חמורה או פגיעה מינית.
  2. החוויה קורית באחת מהדרכים הבאות: חווה את האירוע (ים) בעצמו, היה עד לאירוע (ים) כאשר קרו לאחרים, או שגילה שקרוב או חבר היו קורבן לתאונה או למעשה של אלימות.
  3. האדם חווה חשיפה חוזרת או קיצונית לחלקים הקשים והדוחים של האירוע (ים) (לדוגמה: מי שאוספים ראשונים חלקים של גופה, שוטרים שנחשפים שוב ושוב לפרטים של התעללות בילדים).
  • תסמינים חודרניים (לפחות תסמין אחד) חוויה מחדש של האירוע הטראומטי באחד או יותר מהבאים
  1. זיכרונות מן האירוע החוזרים ונשנים ומופיעים בצורה חודרנית ובלתי רצונית.
  2. ביעותי לילה הקשורים לאירוע בתכנים או בהשפעתו של האירוע.
  3. תגובות דיסוציאטיביות (לדוגמה, פלשבקים של האירוע)
  4. מצוקה נפשית המתעוררת בעת החשיפה לגירויים המזכירים את הטראומה או חלקים ממנה.
  5. עוררות פיזיולוגית ניכרת בתגובה לגירויים שמזכירים את האירוע הטראומטי או חלקים ממנו (לדוגמה: דופק מהיר, הזעה, הסמקה, לחץ דם גבוה, רעד)
  • תסמינים של הימנעות (לפחות תסמין אחד): הימנעות עיקשת ומאומצת מגירויים הקשורים לטראומה
  1. הימנעות ממחשבות ורגשות הקשורים בטראומה.
  2. הימנעות מגירויים חיצוניים (אנשים, מקומות, פעילויות, חפצים, מצבים) המזכירים את טראומה
  • שינויים שליליים בקוגניציה וברגשות (שני תסמינים לפחות)
  1. חוסר יכולת להיזכר בהיבט חשוב של האירוע הטראומטי
  2. אמונות וציפיות שליליות על העולם ועל העצמי ("אני אדם רע והעולם לגמרי מסוכן")
  3. האשמה עצמית או האשמת אחרים, מעוותת ובלתי פוסקת, באחריות לאירוע
  4. רגשות שליליים הקשורים בטראומה (פחד, בעתה, כעס, אשמה או בושה)
  5. ירידה נכרת בעניין ובהשתתפות בפעילויות חשובות
  6. תחושת ניתוק וזרות מאנשים אחרים
  7. חוסר יכולת לחוות רגשות חיוביים (למשל: חוסר יכולת להרגיש אהבה, קהות רגשית)
  • תסמינים של עוררות יתר ותגובתיות (שני תסמינים לפחות)
  1. התנהגות רגזנית או תוקפנית
  2. התנהגות חסרת מעצורים והתנהגויות של הרס עצמי
  3. דריכות יתר
  4. תגובת בהלה מופרזת
  5. קשיים בריכוז
  6. הפרעות שינה (קושי להירדם או להמשיך לישון, או שינה לא רגועה)
  • משך ההפרעה עולה על חודש ימים – לאחר אירוע טראומטי התסמינים של הפרעה פוסט־טראומטית שכיחים, אך במרבית המקרים מתרחשת החלמה טבעית ועוצמת התסמינים והתדירות שלהם פוחתים עם הזמן. במקרים בהם התסמינים מתקיימים כחודש לאחר הטראומה וגורמים לשיבוש באיכות החיים ולפגיעה בתפקוד בחיי היום־יום נהוג לאבחן את ההפרעה כפוסט־טראומה חריפה.
  • ההפרעה גורמת למצוקה או לפגימה ניכרות בתחומי תפקוד חשובים
  • התופעות לא נגרמות בגלל טיפול תרופתי, חומרים ממכרים או מחלה
  • יש לציין אם מדובר בהתחלה מאוחרת – כלומר, הופעה של התסמינים כעבור מספר חודשים מהאירוע הטראומטי (גם אם חלק מהסימפטומים הופיעו ישירות לאחר האירוע).
  • יש לציין אם התופעות הנ"ל מופיעות בתוספת של סימפטומים דיסוציאטיבייםדה־פרסונליזציה (Depersonalization) או דה־ריאליזציה (Derealization).

התסמונת והמחקרעריכה

על פי מחקרים, כל אירוע פוגעני שמתרחש פעם אחת יכול להוביל לפוסט־טראומה, החל מצפייה בתאונות דרכים, ועד תקיפה מינית, זנות[6] וסחר בבני אדם וכל אירוע שיש בו איום על האדם. על פי רוב, אנשים שנחשפו לאירועים טראומטיים כמו תאונות עבודה או תאונות דרכים, לא יפתחו תגובה פוסט־טראומטית ארוכה ומתמשכת, והמחקר לאורך השנים מנסה לאפיין את האנשים הנמצאים בסיכון מוגבר ללקות בפוסט־טראומה. פרופסור נעמי ברסלאו חקרה את ההשפעות הנפשיות של אירועים טראומטיים וגילתה שהאירועים הטראומטיים הקשורים לאלימות בינאישית נוטים יותר להוביל להפרעת דחק פוסט־טראומטית (PTSD) מאשר אירועים כמו קרב או אסונות טבע.

עם זאת, ישנם אירועים שמאוד קשה לא לפתח מהם פוסט־טראומה ולמעשה היקף האנשים הסובלים מפוסט־טראומה אינו לגמרי ידוע שכן פעמים רבות מאבחנים את המטופל באבחנות שגויות כי לא יודעים שיש סיבה לסימפטומים שהוא מציג, שהרי כדי לקבל אבחנה של פוסט־טראומה חייבים שיהיה אירוע טראומטי ידוע. ישנה הפרעה אחרת שמתרחשת כאשר יש חשיפה מרובה לאיומים על חוויית החופש וההישרדות של האדם שנקראת פוסט־טראומה מורכבת שנובעת ממקרים חוזרים ונשנים של התעללויות פיזיות ומיניות, גילוי עריות, שבי במהלך מלחמה, זנות, סחר בבני אדם ועוד.

המחקר בנושא הפוסט־טראומה החל בעקבות מלחמת העולם הראשונה. אז כינו את התופעה "הלם פגזים" (shell shock), וסברו שהיא קשורה לקולות הארטילריה. ההפרעה קושרה להיסטריה, לחולשה ולנשיות. לאחר מלחמת העולם השנייה ועם התקדמויות בחשיבה הפסיכולוגית והרפואית הגיעו אט־אט להבנה שמדובר בבעיה נפשית־פסיכולוגית ולא רק פיזית. רק לאחר מלחמת וייטנאם קיבלה ההפרעה בפעם הראשונה הגדרה מקיפה של התסמונת ב־DSM. אחד הממצאים שהתגלו בחיילים האמריקניים היה שסיכוייהם של בני קבוצות מיעוט כמו שחורים או היספנים לפתח פוסט־טראומה הם גבוהים בהרבה. הסיבה לכך יכולה להיות שהם היו חשופים יותר להשפלות בצבא ולא הייתה להם תמיכה חברתית.

מחקר שנערך על ניצולי שואה העלה תוצאה שנויה במחלוקת, והיא שאותם ניצולים שהדחיקו ביעילות את הזיכרונות הקשים עד כדי כך שהכחישו לגמרי כל חלימה (זה דיווח יחיד מסוג זה מנבדקים נטולי פגיעה פיזית במוח) – דווקא הם הצליחו להסתגל ולתפקד, ואילו אלו שלא הצליחו להסתגל חוו את הטראומה שוב ושוב דרך חלומות.[10]

נפגעי פוסט־טראומה בעקבות שירות צבאיעריכה

פוסט־טראומה צבאיתעריכה

הלם קרב, הידוע גם בשמו "תגובת קרב", הוא תגובה לפוסט־טראומה של חייל לאירוע שהתרחש בזמן פעילות מבצעית־מלחמתית.[11]

לאחר אירוע טראומטי בצבא, בדומה לאירועים טראומטיים אחרים, ניתן לפתח תסמינים אחרי שעות או ימים, אך במקרים רבים התסמינים מתפרצים חודשים או שנים לאחר השירות הצבאי. אלו התסמינים הנפוצים ביותר שמהווים סימן לפוסט־טראומה: זיכרונות חוזרים מהאירוע, הימנעות קיצונית מדברים שמזכירים את האירוע, לחץ תמידי, חשש מסכנה, התקפי זעם, כאב ראש ועייפות, דיכאון ואדישות, חוסר בתיאבון.[12]

בעקבות השירות הצבאי חיילים נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח פוסט־טראומה. לעיתים המעבר החד מהחיים האזרחיים למסגרת הצבאית הנוקשה ולהפך כרוך בלא מעט קשיים. אצל חיילים מסוימים לא מתפתחים תסמינים טראומטיים בכלל, ואילו אצל אחרים מאותם אירועים קשים נשארת צלקת נפשית קשה.[12]

במחקר אמריקאי נמצא כי יותר ממחצית הלוחמים האמריקאים במלחמת וייטנאם סבלו מתסמינים קליניים של תגובת דחק; לגבי הלוחמים האמריקאים במלחמת עיראק, ההערכה היא שבין 12 ל־20 אחוזים מהם סבלו מהפרעת דחק פוסט־טראומטית.[13]

במחקר על חיילים ישראלים שלחמו בלבנון וברצועת הביטחון, נמצאו תסמינים הקשורים בתופעת "הלם קרב" אצל 16% מהחיילים ששירתו ביחידות הלוחמות.[14] ההערכה היא שמדובר במספר גדול יותר. למשל, במלחמת יום הכיפורים דווחו 388 מקרי PTSD בלבד, בעוד לאחר תום מבצע של"ג פנו לאגף השיקום כ־1,089 חיילים לקבלת סעד פסיכולוגי; ההערכה היא שמדובר במספר אלפי לוחמים שסובלים מ־PTSD עקב שירותם בלבנון בשנים 1982 עד 2000.[15]

באוגוסט 2020, מספרם הכולל של נכי צה"ל המוכרים כנפגעי פוסט־טראומה (PTSD) היה 5,500. 336 מהם היו בעלי פחות מ־20% נכות, ו־5,214 היו בעלי 20% נכות ויותר. כלומר, כ־95% הם נכים לצמיתות.[16]

טיפול המדינה בנפגעי פוסט־טראומה צבאיתעריכה

בשנת 2017 התנהל דיון סוער בוועדת החוץ והביטחון של הכנסת על הטיפול בהלומי קרב. ראש אגף השיקום במשרד הביטחון, תא"ל (מיל') חזי משיטה, אמר לוועדה כי האגף מטפל בכ־51 אלף נכי צה"ל, מהם 4,649 הסובלים מפוסט־טראומה, ומחצית מקבלים תגמולים ודמי קיום בהתאם לנכותם המוכרת. משיטה הוסיף כי האגף מודע לעומסים הקיימים, וכי מתקבלות בו כ־6,000 תביעות להכרה בכל סוגי הנכויות בשנה. עם זאת הדגיש כי כל עוד מתנהל הליך של בירור תביעה, התובע זכאי לטיפול בהתאם לפגיעה שבגינה הוא תובע באותו זמן ומקבל אותו. חלק מהנפגעים טענו שהנתונים שהציג משיטה לא שיקפו את המצב בשטח. מרום מליניאק, נכה צה"ל, אמר כי אנשים ממתינים בין שנתיים לשבע שנים מאז זוהו כהלומי קרב ועד ההכרה. לדבריו יש מי שמאיימים בהתאבדות משום שארבעה חודשים אינם מקבלים טיפול פסיכיאטרי או תרופות, כי האגף שלח לו הפניה לרופא אחר.[17][18]

בשנת 2021 החלה מחאת נכי צה"ל, כאשר הצית את עצמו נכה צה"ל איציק סעידיאן מול משרדי אגף השיקום במשרדי הביטחון בפתח תקווה. הצעד שנקט סעידיאן עורר עניין בקרב נפגעי צה"ל ונכי צה"ל, ולאחר הפגנות רבות שלהם הוחלט במשרד הביטחון לערוך רפורמה מקיפה באגף השיקום. הוחלט שיוקצה תקציב של 300 מיליון שקלים לשם מתן מענה מיידי לצורכי הטיפול והשיקום של נכי צה"ל ומערכת הביטחון. בעיקר הוחלט להתמקד בנפגעי פוסט־טראומה וליצור מנגנון שיסייע מייד לפצועי פוסט־טראומה. המנגנון, כך הוחלט, יכלול הקמת בית מאזן; סיוע פסיכולוגי לבני משפחה; מסלולי הכשרה מקצועית; הפעלת קבוצות תמיכה; הסתייעות בכלבי שירות; סל טיפולים אלטרנטיביים; והפעלת מוקד טלפוני מקצועי וייעודי.[19]

טיפולעריכה

סוגיית הטיפול בנפגעי הלם קרב בישראלעריכה

בישראל חיים מספר רב של הלומי קרב המבקשים לקבל הכרה וסיוע מרשויות המדינה. הסיוע שרשויות המדינה נותנות אינו תמיד מספק. לכן קמו עמותות רבות המנסות לספק תמיכה במקומות שבהם הסיוע של המדינה חסר.

חוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט–1959 [נוסח משולב], מאגד כיום בתוכו את כלל הזכויות המגיעות לנכי צה"ל וכן מפרט את תהליך ההכרה כנכה צה"ל. בשנת 2016 נוספה לחוק ההגדרה של נכות נפשית שמטרתה להקל על הלומי קרב לקבל הכרה ככאלה.[20]

מי שנפגע נפשית במהלך שירותן הצבאי עשוי לזכות להכרה כנכה צה"ל מטעם אגף השיקום במשרד הביטחון. הזכאות לתביעת זכויות נתונה למי שלקה בנכות בהתאם לחוק הנכים. בתקופת שירותו הצבאי וכתוצאה ממנו, והיא מעניקה לנפגעים סיוע בתחומי רפואה, רווחה, דיור תעסוקה ועוד. מתן התגמולים תלוי באחוזי הנכות שנקבעו לנפגע. תהליך ההכרה כהלום קרב ומתן החלטה בעניינם הוא מורכב ועשוי לארוך זמן בשל הצורך לקבל חומר רפואי ועובדתי מגורמי חוץ וממוסדות שונים.

תביעות בגין הלם קרב הן סבוכות יותר מפגיעות בגין חבלות גופניות. כאשר חייל נפגע בגופו, ניתן לראות את ההשפעות וגם לאמוד אותן באופן מדויק יחסית. אולם, במקרה שם הלם קרב בצבא, הנפש היא שנפגעת ואין פציעות גופניות שניתן לראות. נפגעי הלם קרב שמעוניינים לקבל אחוזי נכות ממשרד הביטחון צריכים לעשות זאת בעזרת מסמכים רפואיים המעידים על פוסט־טראומה שאירע בעקבות הטראומה בשירות הצבאי. התסמינים של הלם קרב יכולים להתפתח מייד לאחר האירוע הטראומטי או שנים אחריו. ישנם לא מעט מקרים בהם חיילים לשעבר חווים טריגר שמחזיר אותם לאירוע טראומטי שאירע במהלך שירותם הצבאי. וכתוצאה מהטריגר הזה, מתפתחת פוסט־טראומה שמלווה את הנפגע במשך זמן רב.[21][22][23]

נפגעי הלם קרב הפונים לרשויות בבקשה שיכירו בהם נתקלים בתהליך בירוקרטי ארוך ומורכב, שמהווה עבורם מלחמה מתמדת ומכביד אף יותר על מצוקתם הנפשית.

באוקטובר 2020 התפרסם דוח ועדת בן ראובן, שהוקמה על ידי מנכ"ל משרד הביטחון לשעבר, אודי אדם, ובראשה עמד האלוף במיל' איל בן ראובן, על מנת לבחון את תפקוד אגף השיקום. הוועדה מצאה ליקויים בהתנהלות האגף, בהם היעדר שקיפות, פגיעה בזכאויות שהולכת ומחריפה בשנים האחרונות ועוד, וקראה לביצוע רפורמה מקיפה באגף.

בשנת 2021 החלה מחאה של נכי צה"ל על המחדלים בטיפול בהם, בעקבות אירוע הצתה עצמית של הלום הקרב איציק סעידיאן אל מול משרדי אגף השיקום.[22][21][23]

טיפול מניעתי מייד לאחר הטראומהעריכה

בדקות הראשונות לאחר הטראומהעריכה

התגלה שתגובה מהירה והחלטית בדקות הראשונות לאחר הטראומה עשויה למנוע כליל התפתחות PTSD.[24] כאשר מזהים תגובה חריפה – רעד, איבוד קשר עם הסביבה ואף התמוטטות פיזית לתנוחת התגוננות – מתמקדים מייד בביצוע השלבים הבאים[25]:

  • אם הנפגע נכנס לתנוחה מתגוננת (ראש בין הברכיים, תנוחת עובר על הרצפה) יש להושיבו.
  • דרישה (מהנפגע) ליצירת קשר עין
  • דרישה מהנפגע לזהות את הדובר או לומר את שמו שלו
  • תיאור במשפט בודד של האירוע שגרם לתגובה
  • הדגשה שהאירוע הסתיים
  • הטלת מטלה פשוטה ומיידית על הנפגע שנמצאת בתחום יכולתו (השב אש, סחוב פצוע, הבא ארגז תחמושת וכיוצא בזה).
  • במהלך תגובה ראשונית זו יש להימנע מטון והתנהגות רגשיים, יש להפגין סמכות, אך לא תוקפנות.

כשמדובר בתקיפה מינית התגובה דומה, וכוללת תיאור קצר ("עברת תקיפה מינית"), הדגשה שהתקיפה הסתיימה ושהתוקפים נמלטו או נכלאו.

בשעות שלאחר הטראומהעריכה

מחקרים רבים התמקדו בבדיקת יעילות טיפולים מגוונים בשעות שמייד לאחר הטראומה, תוך התמקדות באנשים שפיתחו מייד תגובת דחק חריפה.

נבדקו מספר טיפולים תרופתיים, אך במחקרים לטווח הארוך עלו לגביהם תוצאות מעורבות. למשל, תרופות מסוג חוסמי בטא כגון פרופרנולול, תרמו להפחתה קלה בתסמינים פיזיולוגיים בלבד כאשר הזכירו למטופלים פרטים מתוך האירוע הטראומטי; אך לא נמצאו השפעות מובהקות לתרופה זו מבחינת הסיכוי לפתח PTSD, בהשוואה לפלצבו.[26] תרופות מסוג הידרוקורטיזון שניתנו מייד לאחר הטראומה הביאו להפחתה מסוימת בשכיחות PTSD בטווח הארוך בהשוואה לפלצבו, אך המחקרים בוצעו על מדגמים קטנים ונדרש מחקר נרחב נוסף.[26][27] מכיוון שלרוב לא נמצאו במחקרים השפעות מובהקות לטווח ארוך עבור נטילת תרופות מייד לאחר הטראומה, מרבית ארגוני הבריאות כיום לא ממליצים בהנחיותיהם על מתן תרופות מייד לאחר הטראומה.[26][28]

לגבי טיפולים שאינם תרופתיים, נמצאו לרוב במחקרים השפעות חיוביות לטווח ארוך עבור אנשים שקיבלו טיפול קוגניטיבי־התנהגותי או EMDR בשעות שמייד לאחר הטראומה.[29][30] בטיפול בפוסט־טראומה נעשה שימוש בפסיכותרפיה המנסה להשיב את המטופל לרגעי הטראומה ולהתמודד איתם מחדש, בתקווה שכך יתרפאו הצלקות. כמו כן נעשה שימוש בקבוצות תמיכה. הטיפול הנפוץ הוא טיפול קוגניטיבי־התנהגותי, הכולל שיטות כגון חשיפה ממושכת[31] ושינוי דפוסי החשיבה שנוצרו בעקבות הטראומה.

לאחר הצונאמי במזרח אסיה, נערך מחקר שבדק את השפעת תרגול טכניקות נשימה של יוגה על עוצמת תסמיני הפוסט־טראומה של קבוצת ניצולים. הן ביחס לקבוצת ביקורת, והן באופן אבסולוטי, מתרגלי טכניקות הנשימה היוגיות חוו שיפור במצבם, גם בתום שישה שבועות של טיפול וגם בעת ביקורת לאחר 24 שבועות.[32]

טיפול שאינו מיידיעריכה

הטיפול התרופתי לפוסט־טראומה כולל תרופות נוגדות דיכאון מסוג SSRI, כמו פרוזק ואפקסור.

דרך טיפול שהתפרסמה בשנים האחרונות היא EMDR‏ (Eye Movement Desensitization and Reprocessing).[31] שיטה זו, שפותחה בידי הפסיכולוגית פרנסין שפירו, משלבת תנועות עין מהירות, או גירוי אחר המערב את שתי המיספרות המוח לסירוגין, תוך כדי שחזור הטראומה בידי המטופל. למרות היותו שנוי במחלוקת, ישנן הוכחות מחקריות רבות להצלחתו של הטיפול. שיטה זו נפוצה בארצות הברית, שם שימשה בראשיתה לטיפול בחיילים נפגעי טראומה ממלחמת וייטנאם ובהמשך גם לטיפול בנפגעי פיגועי 11 בספטמבר. כיום עיקר הפיתוח מתמקד בהתאמתה למטרות טיפוליות רבות, בנוסף לטיפול בטראומה, כגון הפרעות חרדה ודיכאון.

המחקר בתחום השפעות THC, החומר הפסיכואקטיבי שמצוי בצמח הקנביס הוכיח כי יעיל במקרים של פוסט־טראומה כהתמודדות עם הסימפטומים.[33]

מחקר אחר נערך בעשור האחרון בשיטת הגירוי המגנטי המוחי (Transcranial Magnetic Stimulation – TMS), בבית החולים הדסה. בטכניקה מועבר שדה מגנטי על ידי זרם מסליל שמוחזק בקרבת ראשו של המטופל, כלפי אזורים שונים של המוח.[34][35] נראה כי שיטה זו גורמת שיפור, אך הממצאים עדיין אינם חד־משמעיים.[דרוש מקור]

בשנים האחרונות ערך ארגון MAPS ניסוי במרכז לבריאות הנפש בבאר יעקב ובדק את יעילותה של פסיכותרפיה מלווה ב־MDMA כאמצעי לטיפול בהפרעת דחק פוסט־טראומטית.[36] כמו כן, המחקר נערך בארצות הברית, קנדה, ושווייץ, ותוצאות המחקר העדכניות מראות כי 83% מהמשתמשים לא אובחנו יותר כסובלים מהפרעת דחק פוסט־טראומטית במפגש המעקב שנערך חודשיים לאחר סשן הטיפול השני באמצעות MDMA. במהלך המעקב שנערך בתקופה של כ־3.8 שנים בממוצע, עלה כי התוצאות המיטביות של הטיפול נמשכו לאורך זמן.[37]

טיפול באמצעות מדיטציה טרנסצנדנטליתעריכה

מחקר קליני עם הקצאה אקראית אך ללא סמיות כפולה שנעשה ב־2016 באוניברסיטת מהרישי הבינלאומית (אנ') השווה טיפול בפוסט־טראומה אצל יוצאי צבא במדיטציה טרנסצנדנטלית או טיפול בחשיפה ממושכת (קבוצות מחקר) וחינוך בתחום הבריאות (קבוצת ביקורת). המחקר העלה שיעילות הטיפול במדיטציה הטרנסצנדנטלית לא הייתה נחותה מהטיפול בחשיפה לאחר שלושה חודשים, ושתיהן היו יעילות יותר מקבוצת הביקורת.[38]

 
השוואה בין השיטות המקובלות לטיפול במתח פוסט־טראומטי ובין המדיטציה הטרנסנדנטלית

בתרבות ובאומנותעריכה

ישנן דוגמאות רבות לאומנות שנוצרה בעקבות חוויות טראומטיות שונות. בישראל יצאו מגוון סרטים תעודיים בנושא, בעיקר כאלו העוסקים בתגובת קרב (הלם קרב) וההחלמה ממנו. דוגמה לעיבוד של הטראומה לאומנות היא היצירה "מלחמה אופרת רוק", אופרת רוק העוסקת בשאלות של מלחמה ומשמעות החיים נוכח המלחמה.

סרטים תיעודייםעריכה

  • התמונה החסרה, במאי יואל שרון, 1988
  • רגעים באוקטובר, במאי יואל שרון, 1998.
  • ערים בלילה, במאי יואב בן דויד, 1996 (הסרט עוסק בעולמם של אנשים שנפלו בשבי האויב).

ספרי פרוזה ישראלייםעריכה

  • "פרא" מאת גבי ניצן (2001) – דמותו של המספר, אדם (רונן), חוותה טראומה שככל הנראה גרמה לה למחיקת הזיכרון. למרות זאת, בהמשך חייו אדם (בגלגולו השני) סובל מפלאשבקים ומחזיונות הקשורים לאותה תקרית.
  • "בוערים" מאת גל חרמון (2019) – יוני, גיבור הסיפור, סובל מפוסט־טראומה מודחקת מתקרית במלחמת לבנון השנייה המתפרצת בשלב מאוחר יותר בחייו. כך גם דמות נוספת בספר, ששמה אינו מוזכר באופן מפורש, סובלת מפוסט־טראומה בעקבות תאונת דרכים, והתנהגותה מושפעת מכך.
  • "פצצה מתקתקת" מאת יזהר דוד (2016) – ספרו של איש השב"כ יזהר דוד, המתאר מספר אירועים מבצעיים בשרותו שגרמו לו לפתח פוסט־טראומה ואת השלכותיה על חייו.
  • ״גם אני הייתי שם״ מאת יהונתן הרבלין (2019) – הספר מבוסס על סיפורו האישי של הסופר ומלווה את גיבורו בימים שקדמו למלחמת צוק איתן ובמלחמה עצמה, בחדר הפסיכולוג שהוא מופנה אליו כדי להתמודד עם הלם הקרב, ובמסעותיו כתרמילאי בדרום אמריקה. בכך הוא נוגע בתמות נדירות בספרות העברית בת זמננו ונוטע תופעות עכשוויות – הטיול אחרי הצבא, שתיית אלכוהול ושימוש בסמים – לא רק בהקשר החברתי, אלא גם בהקשר הנפשי. כגיבורו הצעיר, גם יהונתן הרבלין צופה בעולם בעיניים קרועות שאינן תמיד מבינות את אשר הן רואות, ודווקא משום כך חוויותיו ותובנותיו מכמירות לב, והאומץ שהוא מפגין בחיטוט בפצעיו העמוקים ביותר, שהם פצעיה של החברה הישראלית כולה, מעורר השראה.
  • "תנין פיגוע" מאת אסף גברון (2006) – גיבור הספר, איתן "תנין" אינוך, הוא הייטקיסט תל אביבי בימי האינתינפאדה השנייה, שניצל משלושה פיגועים בשבוע אחד ומתמודד עקב כך עם פוסט־טראומה ועם השפעתה על חייו, על עבודתו ועל מערכת היחסים שלו עם זוגתו, עם חבריו ועם יתר הסובבים אותו.
  • "פוסט טראומה" מאת נועם שדות (בהוצאת תמוז, 2006) – ספר שירים. מקור הטראומה הוא התעללות שעבר בילדותו מצד בן משפחה
  • "החייל האחרון" מאת ינון ניר (2015) – רומן אנטי־מלחמתי ואנטי־צבאי אשר עוקב אחרי שירותו הצבאי של הגיבור אליאב קדוש בצנחנים בשנות התשעים. קדוש ורבים מגיבורי הרומן (חיילים קרביים וג'ובניקים) סובלים מהפרעת דחק פוסט־טראומטית ברמה מסוימת בעקבות השירות בלבנון או המפגש עם המערכת הצבאית. במילותיו של אליאב קדוש "רוב האנשים לא מתפקדים תחת אש. מתוך כיתה של עשרה אנשים, במקרה הטוב רק שלושה יירו בחזרה כשיורים עליהם, וזה לא משנה כמה זמן הם משרתים בצבא, בכמה קרבות הם השתתפו או אם האויב עומד לכבוש להם את המוצב. היתר פשוט יקפאו על מקומם, לא יתפקדו עד שהשלושה מתוך העשרה שכן מתפקדים יהרגו את האויב, או השלושה מתוך העשרה של האויב שכן מתפקדים, יהרגו אותם. לפעמים הם נהרגים מאש כוחותינו. אש ידידותית. עם כאלה חברים מי צריך אויבים. את אחוות הלוחמים צריך להחליף באחוות הסטטיסטים. הניצבים".

שיקוםעריכה

  ערך מורחב – חוק שיקום נכי נפש בקהילה

אדם בן 18 ומעלה שנקבעו לו 40% נכות רפואית ומעלה על ידי המוסד לביטוח לאומי בגין הפרעה נפשית עשוי להיות זכאי לשרותי סל שיקום.[39]

ראו גםעריכה

לקריאה נוספתעריכה

  • ג'ודית לואיס הרמן, טראומה והחלמה, עם עובד, 1992.
  • אבי בלייך ואלי זומר, בריאות הנפש בצל הטרור הניסיון הישראלי, הוצאת רמות, 2006.
  • ג'ודית א. כהן, אנתוני פ. מנרינו ואסתר דבלינגר, CBT ממוקד טראומה לטיפול בילדים ובנוער יישומים מעשיים, הוצאת אח, 2016
  • פואה, עדנה ב.; נקש, ניצה; האמברי, אליזבת אן; רוטבאום, ברברה אולסוב; לוי, מיכאל, טיפול בהפרעה פוסט־טראומטית באמצעות חשיפה ממושכת (PE): עיבוד רגשי של חוויות טראומטיות, דיונון, 2014
  • מיקי דורון, טראומה והטיפול בה, הוצאת המחבר 2016
  • עירית קינן, כאילו היא פצע נסתר: טראומת מלחמה בחברה הישראלית, עם עובד, 2012.
  • קדר נאט דוויודי (עורך), הפרעה פוסט טראומטית אצל ילדים ומתבגרים, אח, 2013.
  • יורם רבין, יוני לבני, פוסט טראומה כהגנה במשפט פלילי, דין ודברים ה(1) 205 (2010)
  • יעל להב וזהבה סולומון (עורכות), משחזור לזיכרון, טיפול בטראומה נפשית, רסלינג, 2019.
  • שלמה ולדמן, הלם קרב - מי רואה את הלוחם הזה?, 2021.
  • Mollica, Richard F. Textbook of global mental health: trauma and recovery: a companion guide for field and clinical care of traumatized people worldwide. Cambridge, Mass.: Harvard Program in Refugee Trauma 2011

קישורים חיצונייםעריכה

עמותות וארגונים העוסקים בפוסט טראומה

מאמרים מקצועייםעריכה

הערות שולייםעריכה

  1. ^ הַלֶּמֶת במילון מונחים שונים ברפואה ב (תשע"ד), באתר האקדמיה ללשון העברית
  2. ^ נועה לימונה, הרון אסון:הפוסט טראומה המושתקת של נשים שהריונן מסתיים באובדן. הארץ 09.02.17
  3. ^ משרד הבריאות האגף לבריאות הנפש, הפרעות דיכאון וחרדה בישראל ממצאים עיקריים מסקר ברה"ן בעולם, משרד הבריאות, 2009
  4. ^ Daphna Levinson, Nelly Zilber, Yaacov Lerner, Alexander Grinshpoon, Prevalence of mood and anxiety disorders in the community: results from the Israel National Health Survey, The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences 44, 2007, עמ' 94–103
  5. ^ Young-Eun Jung, Jeong-Min Song, Jihye Chong, Ho-Jun Seo, Symptoms of Posttraumatic Stress Disorder and Mental Health in Women Who Escaped Prostitution and Helping Activists in Shelters, Yonsei Medical Journal 49, 2008-06-30, עמ' 372–382 doi: 10.3349/ymj.2008.49.3.372
  6. ^ 1 2 M. Farley, H. Barkan, Prostitution, violence, and posttraumatic stress disorder, Women & Health 27, 1998, עמ' 37–49 doi: 10.1300/J013v27n03_03
  7. ^ ד"ר לי שלו, על פחד, הכללה ואזעקות, מדע גדול, בקטנה, ‏28 לנובמבר 2019
  8. ^ עדנה ב' פואה, ניצה נקש, אליזבת א' האמברי, ברברה א' רוטבאום | תרגום: מיכאל לוי, טיפול בהפרעה פוסט טראומטית באמצעות חשיפה ממושכת (PE) עיבוד רגשי של חוויות טראומטיות, פרובק, 2014
  9. ^ רונית חיימוב זילברמן, המדריך האפקטיבי לטיפול בטראומה, |תאריך= (ארכיון)
  10. ^ ריאיון עם פרופ' פרץ לביא
  11. ^ הלם קרב, נט"ל
  12. ^ 1 2 PTSD in Military Veterans - HelpGuide.org, https://www.helpguide.org (בAmerican English)
  13. ^ What is PTSD: How common is PTSD?, PTSD website of the Nebraska Department of Veterans’ Affairs (אורכב בארכיון האינטרנט)
  14. ^ נורית דברת, 60% מהחיילים שלקו בהלם קרב בלבנון ־ "עדיין בגיהנום פרטי", מעריב, 17 בספטמבר 1987
  15. ^ אמיר בוחבוט, המלחמה על הלומי הקרב, באתר nrg‏, 25 באפריל 2008
  16. ^ לילך שובל, ‏מחקר: "95% מנכי צה"ל הסובלים מפוסט-טראומה - נכים לצמיתות", באתר ישראל היום, 21 בנובמבר 2021
  17. ^ דיון סוער בוועדת החוץ והביטחון על הטיפול בהלומי קרב, אתרהכנסת
  18. ^ פרוטוקול מס' 189 מישיבת ועדת החוץ והביטחון, הכנסת, ‏11 ביולי 2017
  19. ^ אריאל כהנא, ‏הרפורמה באגף השיקום: הושגו הסכמות בין משרדי הביטחון והאוצר לנכי צה"ל, באתר ישראל היום, 6 במאי 2021
  20. ^ יונתן קהלני, הדס כהן, עדי לביא, תמרה פאפו וגל חנאי, סיוע להלומי קרב, עומק
  21. ^ 1 2 דני זקן, ‏"אגף השיקום נלחם בנכים במקום לשקם אותם": כך נופלים נכי צה"ל שוב ושוב בין הכיסאות, באתר גלובס, 18 באפריל 2021
  22. ^ 1 2 סוגיית הטיפול בנפגעי הלם קרב חזרה לכנסת -, www.pnz.co.il
  23. ^ 1 2 אילנה שטוטלנד, ‏"מצב של הלם קרב הוא מכנה ישראלי משותף וצריך לתת עליו את הדעת", באתר מעריב אונליין, 19 באפריל 2021
  24. ^ לילך שובל, מיטל יסעור בית-אור, צה"ל מציג: תוכנה נגד הלם קרב, www.israelhayom.co.il
  25. ^ סרטון הדרכה צה"לי לזיהוי ותגובה מיידית לתגובת הלם
  26. ^ 1 2 3 Bisson, Jonathan I (2008). "Pharmacological treatment to prevent and treat post-traumatic stress disorder". torture 18 (2): 104-eoa.
  27. ^ השפעת הידרוקורטיזון במניעת PTSD
  28. ^ נייר עמדה של המועצה הלאומית לבריאות הנפש: קווים מנחים לאבחון ולהתערבות מקצועית עם נפגעי הטרור, בביה"ח ובקהילה
  29. ^ Hassija, C.M. & Gray, M.J. (2007). Behavioral Interventions for Trauma and Posttraumatic Stress Disorder. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 3(2),166-175.
  30. ^ "Practice Guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder". Arlington, VA: American Psychiatric Association. 2004.
  31. ^ 1 2 סוגי טיפול ותמיכה, המרכז הישראלי לטיפול בפסיכוטראומה (אורכב בארכיון האינטרנט)
  32. ^ Results: The effect of treatment vs. control was significant at 6 weeks (F2,178=279.616, P < 0.001): mean PCL-17 declined by 42.5 ± 10.0 SD with yoga breath, 39.2 ± 17.2 with Yoga breath + exposure and 4.6 ± 13.2 in the control. Descilo T, Vedamurtachar A, Gerbarg PL, Nagaraja D, Gangadhar BN, Damodaran B, Adelson B, Braslow LH, Marcus S, Brown RP., Effects of a yoga breath intervention alone and in combination with an exposure therapy for post-traumatic stress disorder and depression in survivors of the 2004 South-East Asia tsunami, ACTA PSYCHIATRICA SCANDINAVICA
  33. ^ General use of cannabis for PTSD Symptoms
  34. ^ גירוי מגנטי מוחי לטיפול בהפרעה פוסט-טראומטית בבית החולים הדסה
  35. ^ ד"ר איתי גל, מחקר ישראלי: גירוי מגנטי למוח מסייע להלם קרב, באתר ynet, 25 באוגוסט 2011
  36. ^ מרדכי חיימוביץ, טיפול בהלם, מוסף סופשבוע, "מעריב", 25/4/2008
  37. ^ עלון מידע על הטיפול באמצעות MDMA ותוצאותיו העדכניות (בעברית), maps.org
  38. ^ לאנסט, מדיטציה טרנסנדנטלית כשיטה העדיפה באיפול ב - PTSD מכל מה שמקובל כיום.
  39. ^ "סל שיקום לנפגעי נפש". כל-זכות. נבדק ב-2017-08-16.

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.