פוסט-טראומה מורכבת

יש לשכתב ערך זה. הסיבה לכך היא: ניסוח לא אנציקלופדי.
אתם מוזמנים לסייע ולתקן את הבעיות, אך אנא אל תורידו את ההודעה כל עוד לא תוקן הדף. אם אתם סבורים כי אין בדף בעיה, ניתן לציין זאת בדף השיחה.
עריכה

פוסט-טראומה מורכבת (באנגלית: Complex post-traumatic stress disorder, בקיצור C-PTSD), היא הפרעה פסיכולוגית, שנגרמת בעקבות חשיפה ממושכת, חוזרת ונשנית לאירועים פוגעניים מעשי ידי אדם המסכנים את שלמותו הפיזית או הנפשית של הנפגע/ת. בעוד שפוסט-טראומה מאירוע בודד יכולה לנבוע מכל אירוע טראומטי (תאונת דרכים, אונס, פיגוע וכו'), פוסט-טראומה מורכבת מתפתחת רק בתנאי שבי (פסיכולוגי או פיזי), בהם נפגעיה נתונים לשליטת הפוגע/ים ואינם יכולים או מסוגלים להימלט. השליטה של הפוגע/ים יכולה לנבוע מכליאה פיזית, כמו בתי כלא, מחנות ריכוז, שבי פוליטי ומחנות לעבודת כפייה אך רוב השליטה נובעת משליטה פסיכולוגית היוצרת מחסומים סמויים שנובעים ממצבי תלות (כמו ילדים התלויים בהוריהם, אישה בבעלה) או מצבי נחיתות (נחיתות כלכלית, חברתית, פסיכולוגית, חוקית ופיזית) ומדינמיקה של מערכת יחסים מתעללת של שליטה פסיכולוגית.

רוב הסובלים מפוסט-טראומה מורכבת נפגעו כילדים, ורובם נפגעו מדמויות מוכרות וקרובות. פגיעה שבוצעה בילדות, מובילה לכך שהאישיות של הילד תתפתח תחת תנאים של לחץ כרוני ושליטה, וכפיצוי על כישלון המבוגרים בטיפול והגנה, הילד יפתח מערכת לא תקינה של הגנות פסיכולוגיות. ההגנות הללו, אף שהן מועילות להתמודדות עם רגעי הטראומה, הופכות להיות דרך החיים של הילד ומתפתחות לפתולוגיה.[1][2][3][4][5][6] פוסט-טראומה מורכבת שונה מפוסט-טראומה מאירוע חד פעמי בכך שהיא פוגעת במנגנונים שמאפשרים הסתגלות לחיים והתמודדות איתם, בעוד שפוסט-טראומה מאירוע בודד יוצרת משבר במנגנונים הקיימים. פוסט-טראומה מאירוע בודד ניתן לדמות להתמוטטות פתאומית של קומות בבניין, בעוד שפוסט-טראומה מורכבת דומה יותר להריסה שיטתית של יסודות הבניין או לפגיעה ביכולת לכונן יסודות כאלו.[2]

גם הסובלים מפוסט-טראומה וגם הסובלים מפוסט-טראומה מורכבת חווים סימפטומים של עירור-יתר (מצב של דריכות קבועה, כאילו הסכנה עלולה לחזור בכל רגע), פלישה (חוויית האירוע כאילו הוא חוזר ונשנה ברציפות בהווה, ניתוק) וצמצום (קהות רגשית, תחושת חוסר-אונים), אך פוסט-טראומה מורכבת כוללת בנוסף, שינויים בוויסות של דחפים ורגשות, שינויים בקשב ובתודעה, עיוותים בתפיסת העצמי ותפיסת האחר, קושי בהבנה וקריאת משמעויות, עיוותים בתפיסת הפוגע ובקשרים עם אחרים. אלה מתבטאים במגוון תופעות הכוללות קשיים בקיום מערכות יחסים, בעיות בקיום התקשרות בין-אישית, חוסר ביטחון מתמשך, הפרעות אכילה, פגיעות עצמיות, דיכאון, הפרעות אישיות, נתקים בזיכרון, ושחזורים תכופים של המצבים הפוגעניים (רה-ויקטימיזציה).

המונח תואר לראשונה בשנת 1992 על ידי ג'ודית הרמן בספרה "טראומה והחלמה" ובמאמר שליווה את הספר. אף שיש מחקר וכתיבה ענפה על פוסט-טראומה מורכבת ונעשה בה שימוש שוטף ומקובל בספרות המקצועית ובשיח הטיפולי, הקטגוריה עדיין לא נכנסה לאף אחד מהמדריכים הפסיכיאטריים (DSM-5, WHO ,ICD-10).[7]

היסטוריהעריכה

פוסט-טראומה מורכבת הייתה קיימת לאורך ההיסטוריה, אבל היא הוגדרה לראשונה בשנת 1992, על ידי פרופסור ג'ודית הרמן, פסיכיאטרית, מרצה וחוקרת מהרווארד, בספרה "טראומה והחלמה". בספר, הרמן הגדירה את ההפרעה ככזו שמתפתחת עקב היסטוריה של הימצאות בשליטה רודנית לפרק זמן ממושך (חודשים עד שנים). הדוגמאות שהיא נתנה כוללות בני ערובה, שבויי מלחמה, ניצולי מחנות ריכוז, פליטים או כתות וכוללים גם את מי שהיו נתונים לשליטה בחיי המין והמשפחה, כולל נפגעות הכאה במשפחה, התעללות גופנית ומינית בילדים וניצול מיני מאורגן.[1] הרמן הציעה את האבחנה מכיוון שהאבחנה "הפרעת לחץ פוסט-טראומתי" לא תיארה במדויק את כלל ההשלכות של הימצאות במצבי שבי, אלא הייתה מבוססת על אבטיפוס של נפגעי קרב, אסון ואונס.

מאז שהאבחנה הוצעה, מטפלים, פסיכיאטרים וחוקרים בודקים את טווח ההשפעות שיש לחשיפה לטראומות, את ההבדלים בטראומה המורכבת בהתאם לסוג ההתעללות, את דרכי ההתבטאות של הסימפטומים באנשים שונים, ובמקביל בודקים וחוקרים איזה טיפול יכול לעזור לשקם את החלקים הפגועים.

סוגי פוסט-טראומהעריכה

הפרעה פוסט-טראומטית מתבטאת בשיבוש חמור באיכות החיים ובתפקוד בעקבות חשיפה לאירועים טראומטיים. ישנם שני סוגים של הפרעות פוסט-טראומטית: רגילה ומורכבת.[8]

הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD)עריכה

  ערך מורחב – הפרעת דחק פוסט-טראומטית

הפרעה זו יכולה להתפתח לאחר חשיפה לאירוע מסכן חיים, כמו מעורבות או צפייה בתאונת דרכים, לידה קשה, פיגוע טרור, קרב, שוד, תקיפה מינית, שרפה, התקף חרדה, התקף לב וכדומה. אין הכרח שהאירוע יהיה קיצוני על-פי אמות מידה אובייקטיביות, ומספיק שהוא עורר אימה בחוויה הסובייקטיבית של הפרט. האירוע מלווה בתחושות של חוסר ישע, פחד עז ואובדן שליטה. בעת סכנה, מערכת העצבים הסימפתית מתעוררת, מזרימה אדרנלין, מנתבת את כל האנרגיה למיקוד בסיטואציה המידית ויוצרת מצב של דריכות. סכנה יכולה ליצור גם אימה, פחד וכעס וגם ניתוק. כל השינויים האלה בעירור, בתשומת הלב, בתפיסה וברגש הן תגובות נורמליות והסתגלותיות אך כאשר אין כל תועלת בפעולה ואי אפשר להילחם או להימלט, מערכת ההגנה העצמית מושבתת וחסר הישע בורח לא דרך פעולה בעולם הממשי אלא באמצעות שינוי מצב התודעה שלו. ההשבתה של מערכת ההגנה מובילה לשיבושים בתפקוד התקין של המערכת. כל מרכיב בתגובה הרגילה לסכנה שנעשה חסר תועלת, נוטה להתמיד זמן רב לאחר שחלפה הסכנה. האירוע הטראומטי יוצר שינויים עמוקים ומתמידים בעירור הגוף, ברגש, בהכרה ובזיכרון.

הסימפטומים המרכזיים של פוסט טראומה מאירוע בודד הם "עירור יתר", "פלישה" ו"צמצום". "עירור יתר" נובע מפגיעה בפעולה התקינה של מערכת העצבים הסימפתית עקב האירוע הטראומטי. המערכת נמצאת במצב של עירור גופני תמידי. עירור זה מוביל לתגובות בהלה, ערנות יתר, דריכות לקראת סכנה ובעיות בשינה. פלישה נובעת מהדרך בה הזיכרון מקודד טראומה. היא מקודדת בצורת זיכרון לא-נורמלית, המתפרצת מעצמה אל התודעה הן בהקיץ, כהבזקי זיכרון (פלאשבקים) והן בשינה כסיוטים טראומטיים. זיכרונות אלה נחווים פעמים רבות עם כל עוצמתו הרגשית של האירוע המקורי. אירועים קטנים, ריחות, או תזכורות חסרות חשיבות לכאורה יכולות לעורר את הזיכרון. "צמצום" הוא התוצאה של הניתוק בין האירוע למשמעותו בתודעה. האירוע הטראומטי נרשם בתודעה אך הוא מנותק ממשמעותו, התפיסה נעשית קהה, מעוות, מלווה באלחוש חלקי או באובדן תחושות מסוימות. השינויים התפיסתיים האלה מלווים בתחושת אדישות, ריחוק רגשי וסבילות עמוקה (ויתור על יוזמה ומאבק). מצבי התודעה האלה מגנים מפני כאב גדול מנשוא והם יעילים בעת האירוע הטראומטי, אך הם מתמידים גם לאחר שהאירוע הטראומטי חלף. נפגעי טראומה נעים בין תחושות הפלישה ותחושות הצמצום ופעמים רבות מגבילים את חייהם בשביל ליצור הרגשה של ביטחון, שליטה וניסיון להימנע מחוויית הפלישה.[1][3]

פוסט-טראומה מורכבת (Complex PTSD)עריכה

מי שסובל מפוסט-טראומה מורכבת, סובל גם מפוסט-טראומה, כך שהוא חווה עירור יתר, צמצום ופלישה, אך בנוסף חווה שיבושים חמורים במערכות החשיבה, החושים והרגש שיוצרים קשיים בוויסות רגשי וביחסים, פיצול פסיכולוגי, בעיות בריאותיות, נתקים בזיכרון ושחזורים תכופים של מצבים פוגעניים (רה-טראומטיזציה, וויקטימיזיציה). אחד המאפיינים המרכזיים שמבדילים את הטראומה המורכבת מהטראומה הבודדה הוא איבוד תפיסה קוהרנטית של העצמי ושל החיים. הנפגע חש שהוא אינו אנושי, כאילו שאינו שייך לבני האדם והוא מאבד אמון ותכלית בעולם ובחיים.[1][3][8][9]

סימפטומיםעריכה

חשיפה כרונית למצבי לחץ יוצרת שינויים פיזיולוגיים במערכת האוטונומית, המשפיעים על מערכות הקשורות לתגובות לחץ, וויסות רגשי, זיכרון וקוגניציה. השינויים הפיזיולוגיים, יחד עם הנזקים הפסיכולוגיים, מובילים לרגישות לניצול ומניפולציות, ולהעלאת הסיכוי להיכנס ולהישאר במערכות יחסים מתעללות.[10]

ישנם שישה אשכולות של סימפטומים של פוסט-טראומה מורכבת:[1][11][12]

  1. שינויים בוויסות של הדחפים והרגשות
  2. שינויים בקשב או בתודעה
  3. שינויים בתפיסת העצמי ובתפיסת המתעלל
  4. שינויים בקשרים עם אחרים
  5. סומטיזציה
  6. שינויים בהבנה וקריאה של משמעויות

השינויים הללו מתבטאים וכוללים:[1][3][11]

  • שינויים בוויסות הדחפים והרגשות מובילים לדיספוריה מתמשכת, עיסוק כרוני בהתאבדות, פגיעה עצמית, התפרצויות זעם מול הדחקת הכעס (יכולים להתחלף ביניהם לסירוגין), מיניות כפייתית או דיכוי המיניות (יכולים להתחלף ביניהם לסירוגין). באשכול זו כלולות גם הפעולות שנפגעים עושים כדי לווסת את הכאב שהם מרגישים, כגון שימוש בסמים ובאלכוהול, הפרעות אכילה, התמכרויות או רה-טראומטיזציה.[1]
  • שינויים בתודעה מובילים לבעיות במודעות ובקשב, שכחה של אירועים שלמים מהזיכרון (אמנזיה פסיכוגנטית), חוויה מחדש של הטראומה, מצבים שבהם מרגישים מנותקים מהזהות העצמית המוכרת ודיסוציאציה.[5] דיסוציאציה היא מצב של ניתוק שבו האירוע נרשם בתודעה, אך במנותק ממשמעויותיו הרגילות ומהרגש הנלווה אליו. זה מונע את האינטגרציה של החוויה הטראומתית (או היבטים מסוימים שלה) אל תוך המודעות. התפיסה נעשית קהה או מעוותת, מלווה באילחוש חלקי או באובדן תחושה מסוימת. השינויים התפיסתיים מלווים בהרגשת אדישות, ריחוק רגשי וסבילות עמוקה. הדיסוציאציה מנתקת את הזיכרון הסיפורי מהעולם הרגשי וכך מהווה הגנה מפני כאב. מכיוון שבהתעללויות חוזרות יש לרוב שימוש במנגנון הדיסוציאציה, השימוש במנגנון יכול להפוך לדפוס קבוע והתגובה הדיסוציאטיבית עלולה להפוך לפתולוגיה. מנגנון הדיסוציאציה בהתעללות (ובעיקר בהתעללות מינית) יכול להוביל לפיתוח הפרעת אישיות דיסוציאטיבית, אשר בה הנפגע יוצר דמויות שונות שכל אחת מגנה מפני הצפה של חוויה מסוימת.[13]
  • שינויים בתפיסה העצמית מובילים לתחושות כרוניות של אשמה, בושה, ייאוש, תחושת טומאה ושיתוק של יוזמה. הם פוגעים בתחושת היכולת והשליטה בחיים ויוצרים שנאה עצמית. אנשים שעברו טראומה לאורך זמן נוטים להפנים את היחס כלפיהם אל תוך תחושת הערך העצמי שלהם. הם עשויים להרגיש שאין להם ערך או זכות להרגיש או לדבר, אין להם זכות לרצונות משלהם, הם חשים האשמה עצמית, מרגישים שהם שונים לחלוטין מבני אדם אחרים ושהם "מקולקלים" או "שבורים" וחסרי תקנה.
  • שינויים בקשרים עם אחרים כוללים בידוד ונסיגה, חוסר אמון מתמשך, כעס או עוינות, חיפוש חוזר אחר מושיע, הפרעות בקשרים אינטימיים וכישלונות חוזרים בהגנה עצמית. אנשים שעברו טראומות מתמשכות מגיעים לקשרים עם מערכת האמונות שהם למדו בהתעללות וללא תחושת ערך עצמי. השליטה שלהם על הרגשות לא מווסתת, ולכן מצבי הרוח שלהם נתפסים כתנודתיים. הם משתמשים במנגנון פיצול של אידיאליזציה ודוולואציה המרחיק אותם מאחרים.[1]
  • אנשים שעברו טראומות נפשיות, מבטאים פעמים רבות את המצוקה הנפשית גם באמצעות סימפטומים גופניים שאין להם סיבה פיזיולוגית. הסימפטומים הסומטיים הנפוצים ביותר הם בחילות, חוסר תחושה באזורים מסוימים בגוף, סחרחורות וכאבי ראש. סימפטומים גופנים נפוצים נוספים הם דלקות חוזרות בשלפוחית השתן, פגיעה במחזור ובפוריות (אצל נשים). לפעמים התגובות הגופניות קשורות ישירות לסוג הטראומה שנחוותה ומופיעות במצבים המזכירים את הטראומות, ולפעמים התגובות הגופניות הן ביטוי של משהו נפשי שהאדם לא מסוגל להרגיש באותו רגע, ואינן קשורות למצב או למשהו מבחוץ.
  • שינויים בקריאת מצבים והבנה של משמעויות קשורים בחלקם לחוסר היכולת לצפות מה יקרה, שכן מערכת יחסים מתעללת מאופיינת בהפעלת כוח באופן שרירותי, גחמני ולא צפוי. לנפגע אין דרך ללמוד לזהות סימנים ומשמעויות, הבעות פנים, ללמוד לזהות מה מסוכן ומה לא מסוכן ולסמוך על עצמו בקריאת המציאות. כל אלה מובילים לאובדן אמונה בעצמם ובחיים, חוויה תמידית של חוסר אונים וקושי לבסס משמעות ופשר קיומיים.[1]

אחד הסימפטומים הבולטים ביותר של פוסט-טראומה מורכבת הוא שחזור אירועים טראומתיים, או חזרה כפייתית (רה-טראומטיזציה / וויקטימיזציה). הסיבות לכך הן הערכה עצמית נמוכה, חוסר יכולת לזהות מצבים מסוכנים ולהימנע מהם, חוסר אמונה שיש לו זכות להתנגד או שהוא ראוי ליחס אחר, שימוש או תלות בסמים ובאלכוהול, שמעלה את הסיכונים לניצול על ידי אחרים ועוד. בנוסף, במקרים של גילוי עריות, ההתעללות המינית היא דרך החיים שהקורבן למד ואותה הוא מכיר. הוא יודע לקבל ולתת אהבה באמצעות אקטים מיניים כפויים, הוא לומד שלגוף שלו אין ערך פרט לשימוש של אחרים והוא לא מכיר את עצמו מחוץ למערכת יחסים המושתתת על מין. בנוסף, הגעה למקומות מסוכנים, גם היא מאפיינת את החזרה הכפייתית שכן המטרה הנפשית של החזרה הכפייתית היא ניסיון לא-מודע לעבד את אירועי העבר ולחזור עליהם מתוך תחושת שליטה בתקווה לחוויה מתקנת. מטרה זו אינה מודעת, אינה רצונית ואינה מתממשת. הנפגע לא מצליח לחוות מחדש את הרגשות של הרגע הטראומטי ולשלוט בהם, והחזרה הטראומתית מובילה לחיזוק תחושות חוסר האונים, האשמה והבושה.[14]

פגיעה עצמית, ניסיונות התאבדות והתאבדויות הן תוצאות שכיחות של התעללות ממושכת.

ילדים ומתבגריםעריכה

  ערך מורחב – התעללות בילדים

כאשר ההתעללות מתרחשת בילדות הפגיעה יותר משמעותית. ככלל, ילדים ומתבגרים רגישים יותר מבחינה אישית, משפחתית ותרבותית לפגיעה של טראומה, והם ייפתחו פסיכופתולוגיה קשה יותר במצבי טראומה חוזרת. ילד החווה התעללות מתמשכת ממשיג את החוויות באופן שמאפשר לו לשרוד. המשגת ההתעללות כמעשה חסר רחמים, הנעשה לשירות הפוגע, מובילה לתחושות קשות של הילד של נטישה ופגיעה בתחושת קיום בסיסית. הילד לא יכול לעמוד בתחושות הללו, והאלטרנטיבה שלו היא להאמין שהוא שותף למפגשים ושיש לו חלק בקיומם. הילד מקווה כי על ידי לימוד אופן ריצוי המבוגר הוא יוכל להרוויח אהבה וקבלה. הילד מניח שהוא אחראי והוא חש שהוא מקבל תגמולים. עם זאת, הוא אינו מצליח להשיג הקלה ולמנוע את המעשים, ולכן הוא חווה אשמה ושנאה עצמית.[1][4][5] מצבם של נפגעים מטראומה בתוך המשפחה הוא הקשה ביותר, מאחר שהמשפחה אמורה לשמש מקור ראשי למשאביו וביטחונו של הילד, ועל כן איום מבית הוא המזעזע ביותר את המבנה הנפשי התקין.[1][4][15][16][17][6][18]

התעללות פיזית, נפשית ורגשיתעריכה

ילדים הנתונים להתעללות אינם מסוגלים לפתח דימוי עצמי לכיד בעל תכונות ממוצעות וחולשות נסבלות. במאמציו לשמור על אמונתו בהוריו (אשר נטשו אותו, פגעו בו או לא שמרו עליו) מטפח הילד דימויים אידיאליים של לפחות אחד מן ההורים. מכיוון והדימויים של ההורים שלו לוקים בחסר, אינם מציאותיים, מקוטעים ונוטים להשתנות בלי אזהרה לדימויים של אימה, הדימויים האידיאליים לא מצליחים למלא את תפקידם בהרגעה נפשית והילד לא יודע איך לווסת את הרגשות שלו ואיך להרגיע את עצמו. במצבים של התעללות כרונית בילדים הקיטוע בנפשו של הילד הופך לעיקרון הארגון המרכזי של האישיות. הקיטוע בתודעה מונע את האינטגרציה הרגילה של ידיעה, זיכרון, מצבים רגשיים וחוויות גופניות. הקיטוע בייצוגים הפנימיים של העצמי מונע את האינטגרציה של הזהות, והקיטוע בייצוגים הפנימיים של הזולת מונע את התפתחותה של הרגשה בטוחה של עצמאות בתוך קשר.[1][5]

יחסיהם האינטימיים של נפגעי ההתעללות בילדות מונעים בידי רעב להגנה ולדאגה ורדופים בידי חרדת נטישה וניצול. בעקבות הצורך שלהם שיצילו אותם הם הופכים דמויות בחייהם לאידיאליות, על מנת להדוף את הפחד שאינו מרפה משליטה או בגידה. הדמויות אינן מסוגלות לעמוד בציפיות הלא מציאותיות ויש נפגעים שבאכזבתם הרבה משחירים בחמת זעם אותו אדם שהעריצו עד אותו רגע. זהו מנגנון הנקרא אידיאליזציה ודוולואציה, אשר יוצר דפוס של יחסים סוערים ולא יציבים ומשחזר דרמות של הצלה, עוול ובגידה.[1][5]

שינויי התנהגות כלליים העלולים להופיע אצל ילדים ומתבגרים שעברו התעללות:

תלונות על כאבים פיזיים, פחד או סלידה ממקומות או מאנשים מסוימים, הפרעות בשינה, כאבי ראש, בעיות בבית הספר, הימנעות מהמשפחה, החברים או הפעילויות הרגילות, רחצת יתר או היגיינה לקויה, חזרה להתנהגות ילדותית יותר, דיכאון, חרדה, בעיות משמעת, בריחה מהבית, הפרעות אכילה, התנהגות פסיבית או ניסיון לרצות כל הזמן, מעשי עבריינות, הרס עצמי, עוינות או התנהגות אלימה, שימוש בסמים או אלכוהול, ניסיונות התאבדות.

התעללות מיניתעריכה

  ערך מורחב – התעללות מינית בילדים

התעללות מינית גורמת לנזק נפשי משמעותי אשר חומרתו והיקפו מושפעים מגורמים שונים כמו גיל הילד בעת ההתעללות (ככל שקטן יותר כך הפגיעה קשה יותר), משך ההתעללות, מידת האלימות והאיומים הנלווים לפגיעה, הפרשי הגיל ומידת הקרבה המשפחתית למתעלל. בנוסף, משפיעים גורמים הקשורים בתגובת הסביבה, כמו הימצאות או היעדר דמות הורית מגוננת, מידת הסודיות הכרוכה במעשה וקבלת או היעדר טיפול מתאים עם חשיפת ההתעללות. ילדים שעברו התעללות מינית חווים את כל הסימפטומים וההשלכות של התעללות פיזית ונפשית ביחד עם עיוותים בתפיסה של המיניות, יחסי מין, אינטימיות, קרבה, ניצול ומגע. התעללות מינית מובילה לתפיסה תועלתנית לגבי יחסי מין, שנתפסים כאמצעי להבטחת רגש ואינטימיות, או להבטחת צרכים חומריים כגון כסף, סמים, אלכוהול, מזון ואובייקטים אחרים.[19][20][6]

לילדים שעברו התעללות מינית יש מספר סימפטומים אפשריים, בנוסף לאלה של התעללות נפשית:[18][21]

חיקוי התנהגות מינית של מבוגרים; משחקים מיניים תכופים עם ילדים אחרים, עצמם, צעצועים או חיות מחמד; הפגנת ידע במין, בשפה או בהתנהגות, מעבר למה שמותאם לגילם; כאב, נפיחות, דימום או גירוי בלתי מוסברים בפה, באיברי המין או בפי הטבעת, זיהומים בשתן, מחלות המועברות על ידי מגע מיני; רמזים, תגובות בלתי ישירות או הצהרות על ההתעללות, חזרה להרטבה לאחר הגמילה, רתיעה ממגע, עיסוק מוגבר במיניות (למשל, אלמנטים מיניים לא תואמים במשחק וציור של ילדים צעירים), שינוי פתאומי בהתנהגות, ניסיון אובדני, חוסר ריכוז וירידה משמעותית בלימודים, הפרעות אכילה, התנהגות עבריינית והפרעות פסיכוסומטיות.

אבחנהעריכה

האבחנה של פוסט-טראומה מורכבת נעשית באמצעות היסטוריה של התעללות ומתייחסת לקיומה של הפרעת דחק פוסט-טראומתית, בנוסף לקיומם של סימפטומים נוספים הייחודיים לדינמיקה מתעללת כמו שינויים בתודעה, שינויים במערכת האמונות ובהבנת משמעויות, שינויים בוויסות הרגשי ועוד.[1]

למרות המחקר הרב בתחום, שירותי הבריאות והמדריכים הפסיכיאטריים (DSM-5, WHO, ICD-10) לא מכירים בהפרעה באופן רשמי. היו דיונים על הכללת האבחנה במהדורה האחרונה של המדריך הפסיכיאטרי האמריקאי שיצא בשנת 2013, אך הנושא לא יצא לפועל ועדיין בדיונים.[22][11]

יש מספר השלכות לכך ששירותי הבריאות והפסיכיאטרי אינם מכירים באופן רשמי בהפרעה:[1]

  • המערך הפסיכיאטרי הציבורי לא מספיק מכיר את ההפרעה. היחס של פסיכיאטריים, מוסדות אשפוזיים ובתי חולים למטופלים, לרוב יותר פוגע מתורם.
  • חוסר ההיכרות עם ההפרעה והסימפטומים שלה מוביל לאבחון שגוי, והמטופל לרוב מאובחן בהפרעות פסיכיאטריות רבות.
  • כדי לקבל טיפול מהמדינה עבור פוסט-טראומה מורכבת, על המטופל להיות מאובחן לפחות במספר הפרעות פסיכיאטריות משניים או יותר אשכולות שונים וגם להיות מאובחן בפוסט-טראומה.

כל אלה מונעים מנפגעי הטראומה המורכבת לקבל טיפול יעיל, מובילים אותם להיגרר שנים במערכת בריאות הנפש ללא הבנה של מצבם, ומובילים למספר רב של אבחנות פסיכיאטריות.[3]

קושי באבחוןעריכה

יש קושי לאבחן את ההפרעה מכיוון והסימפטומים הרבים שלה מתאימים להגדרות של הפרעות נפשיות רבות ואין מספיק מודעות לביטוי של טראומה מורכבת.

האבחנות שלרוב נותנים לסובלים מפוסט-טראומה מורכבת:[1][3][9][23]

הפרעת אישיות גבולית - האבחנה ניתנת לאנשים שמראים ניסיונות נואשים להימנע מנטישה, דפוס של מערכות יחסים לא יציבות, הפרעות בזהות ובדימוי העצמי, התנהגויות אימפולסיביות וחוסר יציבות רגשית. מי שפוגע בעצמו גם מקבל אבחנה זו, ודפוסים של התנהגויות ממכרות כמו הפרעות אכילה, שימוש בחומרים וחוסר יציבות רגשית גם מפנים פסיכיאטרים ורופאים רבים לאבחן את המטופל בהפרעת אישיות גבולית. כפי שניתן לראות, מדובר בסימפטומים המתאימים לאשכולות של חוסר וויסות רגשי ופגיעה במערכות יחסים. אלו הן מההשלכות הבולטות של טראומה מורכבת, הקשורות לביטול הזהות העצמית, משיכה לדפוסים של הצלה, עוול ובגידה, דימוי עצמי פגוע וקושי בוויסות רגשות שמתבטא בחוסר יציבות רגשית.

הפרעות דיסוציאטיביות - הפרעות דיסוציאטיביות מאופיינות בשיבושים במודעות, בזיכרון, בזהות ובתפישה. הקוגניציה הנורמלית לא מתוזמנת כראוי כך שלעיתים אין לאדם גישה למידע, כמו הזהות האישית. אלה הפרעות אשר בהן האדם נמנע מלחצים ואירועי חיים מאיימים על ידי בריחה מזכרונות אוטוביוגרפיים או זהות אישית (חוסר יכולת להעלותם למודעות). כפי שניתן לראות, מדובר בסימפטום של טראומה מורכבת מהאשכול של עיוותים בתודעה ובקשב. זו אחת התוצאות המוכרות ביותר של טראומה מורכבת, אך במקום להבין שהייתה התעללות שגרמה לסימפטום, מקטלגים את הסובל כסובל מהפרעה דיסוציאטיבית ולא מעניקים לו את הטיפול הנכון.

הפרעות מצב רוח - הפרעות מצב רוח כוללות דיכאון, דיסתימיה, והפרעה דו-קוטבית. כחלק מהסימפטומים של טראומה מורכבת, שינויים בוויסות הרגשי כוללים תחושות של דיסתימה (דיכאון כרוני) ולכן זו אבחנה נלוות לכל מי שחווה פוסט-טראומה מורכבת.

הפרעות חרדה והפרעות אכילה גם הן ניתנות לרוב, מכיוון שפעמים רבות טראומה מורכבת כוללת הפרעות אכילה, ופוסט-טראומה מאופיינת בחרדות.

מחקרעריכה

חקר פוסט-טראומה מורכבת הוא מסובך מכיוון ואין אבחנה ברורה של פוסט-טראומה מורכבת, וכל הסימפטומים של פוסט-טראומה מתקיימים גם בפוסט-טראומה מורכבת. בנוסף, אין הרבה מחקר שבודק את שכיחות ההפרעה באופן כללי אלא המחקרים בודקים את שכיחות החשיפה לאלימות (פיזית, נפשית, כלכלית, מינית או הזנחה) או חוקרים קבוצות אוכלוסייה ספציפיות, כמו עובדות בתעשיית המין, אנשים שמגיעים לשירותי הרווחה, הבריאות או המשטרה וכו'.[3]

מחקרים על אלימות במשפחה בעולם מראים מספרים שונים הנעים בין 10% ל-55% כאשר לא תמיד מדובר באלימות חוזרת. על פי דו"ח של ה-OECD 35% מהנשים דיווחו על כך שעברו אלימות פיזית או מינית או שתיהן. 30% מהנשים שנמצאות בזוגיות דיווחו על אלימות מצד בן זוגן. כל המחקרים מזהירים כי מדווח בדיווח חסר, כי רוב הנפגעות לא מדווחות. אצל גברים נראה כי יש יותר חשיפה לאלימות, אם כי לא תמיד מפרטים ממי הם חווים את האלימות. הדיווח על אלימות אצל גברים הוא הרבה יותר נמוך מאשר אצל נשים ושם הדיווח יותר מצומצם, כלומר, אין למעשה מספיק מידע.[24][25]

כמעט כל אסיר (כלא עקב עבריינות, מאסר פוליטי, מחנה פליטים וכו') חווה טראומה מתמשכת. שיעור החשיפה לאירועים טראומטיים או אלימים בקרב אסירים גברים נע בין 62% ל-100%, מעל פי 2 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. רבים מהאסירים עברו גם תקיפה פיזית או מינית. במקרים של מחנות פליטים ומאסרים פוליטיים או צבאיים, לרוב מדובר גם בעינויים.[7][24][26]

מחקרים על פגיעות מיניות מראים כי 1 מכל 6 ילדים עובר פגיעה מינית במשפחה, אשר כמעט תמיד היא פגיעה מתמשכת. על פי המחקרים, אחוזי הפגיעה של ילדים וילדות עד גיל 12 זהים. אצל ילדים בנים, 87% ממקרי האונס והתקיפה המינית נעשים על ידי מישהו מוכר: אב, אח, גיס, דוד, בן-זוג, מורה, שכן, רופא, בעל מכולת, ועוד. אחד מכל שישה גברים יעבור תקיפה מינית שכרוך בה מגע במהלך חייו, ומתוך הנפגעים, פחות מ-5% ידווחו על הפגיעה בהם. רוב מקרי האונס בגברים מתרחש לפני גיל 21, אך יש מקרים של פגיעות גם בגילאים מאוחרים יותר.[27]

אף על פי שכמעט כל המחקרים מצביעים ומצהירים על כך שילדים וילדות עד גיל 12 נפגעים בערך באותם אחוזים, כאשר מדברים על טיפול או על ההשלכות של ההתעללות בבגרות, לרוב מדברים על נשים. גברים נעדרים מהמחקר ומהשיח על פוסט-טראומה מורכבת הנובעת מפגיעות מיניות או התעללויות בכלל. עקב כך, הידיעות שיש על ביטויי פוסט-טראומה מורכבת בבגרות נובעים ברובם ממחקרים ועבודה עם נשים שנפגעו ולא עם גברים שנפגעו. יש צורך לשנות את הסטיגמה החברתית על פגיעה מינית בקרב גברים, על מנת שתהיה לגברים אפשרות לשתף, לקבל אמפתיה ועזרה, ועל מנת שתהיה אפשרות לחקור את ההשלכות והחוויות של גברים נפגעים וליצור תמונה יותר ברורה וטיפול יותר מותאם.[28]

מאז שהרמן טבעה את המושג 'פוסט-טראומה מורכבת', האבחנה נמצאת בשימוש נרחב בשיח הטיפולי.[7] כאשר נכתבים מאמרים או ספרים בתחום הטראומה הנפשית, פעמים רבות יש התייחסות להבדל בפגיעה באישיות שמתרחשת עקב פוסט-טראומה מורכבת לעומת הפגיעה באישיות שמתרחשת עקב פוסט-טראומה.[3] המחקר יצר הבנה טובה יותר של הפגיעה בנפש, הבנה של שלבי ההחלמה, הבנה של מה שמזיק או מחמיר את המצב ונמצאו טיפולים יעילים. עדיין חסר מחקר על היקף התופעה והסימפטומים באוכלוסייה, חסר מחקר על הביטוי של הסימפטומים אצל גברים, חסר מחקר על אחוזי הפגיעות אצל גברים, חסרה התייחסות להפרעה במדריכים הפסיכיאטריים, בבתי המשפט ובמערכות הבריאות, אין מספיק הדרכה או ידע שמועבר לאנשי תחום הטיפול או שירותי הבריאות, המשטרה, הפרקליטות ובתי המשפט וחסר יישום של ההבנות שנלמדות מהמחקרים על חיים במצבי שבי נפשי או פסיכולוגי.

הבראהעריכה

הטיפול בפוסט-טראומה מורכבת שונה מטיפולים בהפרעות אחרות כי צריך לעבוד במקביל על מספר רבדים, העמוקים ביותר של האישיות. טראומה מורכבת משפיעה על האישיות כולה, במישור הרגשי, ההתנהגותי, התפקודי והבינאישי.[23] מכיוון וחלק מהתוצאות של ההתעללות כוללים דיכאון, התמכרויות, הפרעות אכילה, פגיעה עצמית ועוד, הטיפול חייב לכלול ייצוב המצב וטיפול במנגנוני ההתמודדות ההרסניים.[7]

הטיפול בטראומה מורכבת ממוקד באדם, בחיים שלו, בהתמודדות ובהשלכות של הטראומה. ידוע כי טיפולים קצרי מועד עם מטרות ברורות כמו טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT) או טיפול דינמי לבד אינם עובדים בטיפול בטראומה מורכבת. הטיפול צריך להיות רב מערכתי בגישה רב מודלית, עם מטפלים שמומחים בפוסט-טראומה מורכבת, בפגיעות מיניות והתעללויות. הטיפול כולל כמעט תמיד טיפול התנהגותי-דיאלקטי, DBT העובד על וויסות רגשי והתמודדות עם דחפים. בנוסף לכך, משלבים טיפול דינמי, טיפול תרופתי, טיפולי CBT ולעיתים טיפולים קבוצתיים, משפחתיים וזוגיים, וכן טיפול המשלב גוף וטיפול בתנועה.[7][29]

המטרות המרכזיות של הטיפול הם בראש ובראשונה העצמת המטופל. החזרת היכולת של המטופל להחליט עבור עצמו; בנייה וחיזוק יכולות התמודדות; הענקת משמעות לחוויות הכואבות; שיקום הגנות שנפגעו ויצירת אינטגרציה בין הידיעה לזיכרון, לרגש ולגוף. המטרה הסופית היא שהפגיעה לא תנהל את מערכות היחסים וההתנהלות בחיי היום-יום. הטיפול עוסק גם בשיקום היכולת לקשר בינאישי באמצעות חוויה מתקנת של יחסים עם מבוגר מיטיב, שכן קשר הרסני עם אדם הוא זה שיצר את הפגיעה, ויצירת קשר מחודש ומיטיב עם בני אדם (במערכות יחסים ומול החברה) הוא חלק מההחלמה.[3][23]

ילדים ומתבגריםעריכה

כאשר מדובר בילדים חייבים תחילה למנוע את המשך ההתעללות. הגילוי של ההתעללות מוביל לשרשרת פרוצדורלית של הליכים בהם הילד מעורב. מטרת ההליכים היא להבטיח הגנה על הילד ועל הקהילה, ולקדם החלמה של הילד. ההליכים הפרוצדורליים שהילד עובר כוללים ראיונות, בדיקות רפואיות, פרידות מהמשפחה ומתן עדות על ידי אנשי מקצוע. הליכים אלו היוו מקור לדאגה ביחס להשלכתם הפוטנציאלית על הילדים. אנשי מקצוע חוששים מפני האפשרות כי ההליכים הנלווים משפיעים לרעה עוד יותר מההתעללות עצמה, או שהם מרעים את ההשלכות השליליות של חוויית ההתעללות.[15][30]

במקרים של התעללות מינית, במרבית הפעמים הילד צריך לעבור הערכה רפואית. בדיקות אלה כוללות נגיעה באיברי המין של הילד ובדיקות דם ופעמים רבות ילדים מדווחים על חוסר נוחות מהבדיקה הגופנית.[31] בנוסף, הילד עובר הערכה וטיפול נפשי. הערכה נעשית על ידי ריאיונות שמטרתם להעריך נזק פסיכולוגי ולסייע בקידום החלמה של הילד. הגורם הטיפולי הוא בעל תפקיד קריטי בגילוי מוקדם, התערבות טיפולית והגנה מומחית בבית המשפט.[16] סביבה בטוחה, שיכולה לספק קבלה עקבית וטיפול, משמעותית ביותר להחלמה הרגשית של הילד. הילד חש בושה וחוסר אונים הן בשל הטראומה שעבר והן בשל הקושי שלו לתקשר את רגשותיו למבוגרים שאינם מבינים אותו. הישרדותו הרגשית תלויה בכך שהמבוגרים סביבו יקבלו את חוסר האונים שלו במצב ויספקו לו אישור עקבי שהוא חף מפשע. בלעדיהם הילד נוטה להפוך למלא בהאשמה עצמית ושנאה עצמית על חלקו בהתעללות.[4]

תגובות המבוגרים לגילוי, ובעיקר תגובת ההורים, חשובות לתפקוד הילד שעבר התעללות ולהתמודדות הילד עם הפגיעה. נמצאו שלושה מרכיבים של תמיכה: תמיכה רגשית, אמון לילד ועשיית פעולה כלפי התוקף. ילדים שקיבלו תמיכה מלאה ממשפחותיהם הראו רמה נמוכה יותר של דיכאון מאשר ילדים שקבלו רמה חלקית של תמיכה. ילדים שלא מקבלים תמיכה מציגים רמות גבוהות יותר של פסיכופתולוגיה. ישנה חשיבות לכך שהמבוגר יכיר במציאות של ההתעללות, ויקבע את האחריות על הפוגע. מתן תקפות לדברי הילד חיונית להישרדותו הפסיכולוגית.[1][32]

כאשר מבוגרים משמעותיים מגיבים לגילוי הסוד בחוסר אמונה, דחייה והאשמה, חוסר האונים והבידוד של הילד גדלים, ומועצמים האספקטים המזיקים ביותר של טראומה מורכבת. נטישה על ידי ההורים מניעה את הילד עוד יותר לעבר האשמה עצמית, שנאה עצמית וקורבנות, ופוגעת ביכולת ליצור אינטימיות, וביכולת לתת אמון ואישור.[30]

שיקום חברתיעריכה

חלק מהקשיים של נפגעי טראומה מורכבת הוא חוסר האמון שלהם בבני אדם, וחוסר האמון של בני אדם בהם. טראומות נפשיות וזוועות מעשי אדם הם נושאים שלחברה קשה להתמודד איתם. מהרגע שהחלו לדבר על התעללות מינית ולחקור את הטראומה הנפשית, עלה וויכוח האם המטופלים במצבים פוסט-טראומתיים ראויים לטיפול ולכבוד או שמא לבוז, האם הם סובלים באמת או שמא מתחלים, האם ההיסטוריה שלהם אמיתית או מזויפת, ואם מזויפת – האם עלתה בדמיונם או שהומצאה מתוך כוונה רעה. למרות הספרות הנרחבת המתעדת את תופעת הטראומה הנפשית, הוויכוח עדיין סובב סביב שאלת היסוד: האם התופעות האלה אמיתיות וראויות לאמון?[1][4]

אחד הדברים החשובים בשיקום חברתי הוא שינוי הגישה לסובלים מטראומה מורכבת. החברה נוטה להשתמש ב"האשמת הקורבן" כדי להימנע מהתמודדות עם מעשי זוועה. דבר ראשון שהיא עושה זה תוהה כיצד האדם לא הגן על עצמו או סיפר למישהו, הדבר השני שהיא עושה זה מטילה ספק בכך שזה קרה, הדבר השלישי שהיא עושה זה להאמין שזה היה יכול להימנע ושזה אשמת האדם שלא מנע את זה. מנגנון השחזור של אירועים טראומתיים והעובדה שהנפגעים נפגעו פעמים נוספות במהלך חייהם מחזק את המחשבה שהנפגעים משכו זאת לעצמם ושזה היה יכול להימנע. העובדה שהזיכרון של ההתעללות אינו תואם לזיכרון "מקובל" ופעמים רבות הוא לא נגיש, גורם לפקפוק בקיומה של ההתעללות. האבחנות הרבות של הסובלים מההפרעה גורמות לחברה להסתכל על הנפגעים כפגומים. כשמדובר בגברים, החברה נוטה להאמין שהם יכלו להגן על עצמם כי הם גברים חזקים ואם הם לא הגנו על עצמם, אז הם כנראה רצו את זה. כאשר נפגע נתקל בתגובות כאלה, הסיכויים שלו להחלים נמוכים יותר, במיוחד ככל שהסביבה שממנה הוא מקבל את התגובות היא קרובה יותר. כדי לאפשר הבראה צריך להבין את המנגנונים הנפשיים של הסובלים מטראומה המורכבת ולא לייחס למנגנונים הנפשיים של הטראומה המורכבת את הסיבה לכך שהנפגע אשם.[1][7][4][23]


ראו גםעריכה

לקריאה נוספתעריכה

  • הסוד ושברו: סוגיות בגילוי עריות (2004). עורכות צביה זליגמן וזהבה סולומון. הוצאת הקיבוץ המאוחד ומרכז אדלר, אוניברסיטת תל אביב.
  • הרמן, ג'ודית (1992). טראומה והחלמה. תרגום עתליה זילבר. תל אביב: הוצאת עם עובד.
  • יעל להב וזהבה סולומון (עורכות), משחזור לזיכרון, טיפול בטראומה נפשית, רסלינג, 2019.
  • אליעזר ויצטום, ההיסטוריה של הטראומה הנפשית, אור עקיבא: איתי בחור - הוצאה לאור, 2020.
  • אליעזר ויצטום,(מחברים שותפים: נצר דאי, ד"ר אילה דאי-גבאי), חידת הדיסוציאציה, אור עקיבא: איתי בחור - הוצאה לאור, 2020.

קישורים חיצונייםעריכה

  מדיה וקבצים בנושא פוסט-טראומה מורכבת בוויקישיתוף

מאמרים מקצועיים

הערות שולייםעריכה

  1. ^ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ג'ודית הרמן, טראומה והחלמה, תרגום: עתליה זילבר, תל-אביב: עם עובד, 1992
  2. ^ 1 2 Fonagy, P. Gergely, G. Jurist, EL., & Target, M., Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self., New-York, Other Press, 2002
  3. ^ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Judith Lewis Herman, Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma, Journal of Traumatic Stress
  4. ^ 1 2 3 4 5 6 נורית שמיט, משמעות הגילוי של התעללות מינית בילדים
  5. ^ 1 2 3 4 5 Grant Hilary Brenner, 6 Ways That a Rough Childhood Can Affect Adult Relationships, Psychology Today, 2018
  6. ^ 1 2 3 Julian D. Ford; Damion Grasso; Carolyn Greene; Joan Levine; Joseph Spinazzola; and Bessel van der Kolk, Clinical Significance of a Proposed Developmental Trauma Disorder Diagnosis: Results of an International Survey of Clinicians, The Journal of Clinical Psychiatry, 2013
  7. ^ 1 2 3 4 5 6 דניאלה עמרמי וצוות מכון טמיר, טראומה מורכבת: C-PTSD - מהי טראומה מורכבת ואיך מטפלים בה?
  8. ^ 1 2 הדס הרמתי, פוסט-טראומה
  9. ^ 1 2 ענת גור, השלכות נפשיות ארוכות טווח בנשים נפגעות תקיפה מינית
  10. ^ Wilson, H. W., & Widom, C. S., The role of youth problem behaviors in the path from child abuse and neglect to prostitution, Journal of Research on Adolescence
  11. ^ 1 2 3 Roth, S.; Newman, E.; Pelcovitz, D.; Van Der Kolk, B.; Mandel, F. S., Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical abuse: Results from the DSM‐IV field trial for posttraumatic stress disorder, Journal of Traumatic Stress doi: https://doi.org/10.1002/jts.2490100403(הקישור אינו פעיל, 2.7.2019)
  12. ^ Pelcovitz, D.; Van Der Kolk, B.; Roth, S.; Mandel, F.; Kaplan, S.; Resick, P., Development of a criteria set and a structured interview for disorders of extreme stress, Journal of Traumatic Stress doi: https://doi.org/10.1002/jts.2490100103(הקישור אינו פעיל, 2.7.2019)
  13. ^ Zlotnick, C., Zakriski, A. L., Shea, M. T., Costello, E., Begin, A., Pearlstein, T., & Simpson, E, The long‐term sequelae of sexual abuse: Support for a complex posttraumatic stress disorder, Journal of Traumatic Stress doi: https://doi.org/10.1002/jts.2490090204(הקישור אינו פעיל, 2.7.2019)
  14. ^ הסוד ושברו: סוגיות בגילוי עריות, הקיבוץ המאוחד ומרכז אדלר, 2004
  15. ^ 1 2 Schechter, D. S., & Willheim, E, Disturbances of attachment and parental psychopathology in early childhood., Child and Adolescent Psychiatric Clinics
  16. ^ 1 2 Summit, R. C, The child sexual abuse accommodation syndrome, Child Abuse & Neglect, עמ' 177-193
  17. ^ Kendall-Tackett, K. A., Williams, L. M., & Finkelhor, D, Impact of sexual abuse on children: A review and synthesis of recent empirical studies, Psychological Bulletin
  18. ^ 1 2 פורטל הרפואה של ישראל, טראומה מורכבת (Complex PTSD), infomed
  19. ^ Choi, H; Klein, C; Shin, M. S; Lee, H. J, Posttraumatic stress disorder (PTSD) and disorders of extreme stress (DESNOS) symptoms following prostitution and childhood abuse, . Violence against women
  20. ^ Reid, J. A., & Piquero, A. R, On the relationships between commercial sexual exploitation/prostitution, substance dependency, and delinquency in youthful offenders, Child maltreatment
  21. ^ גלי - תרגום ממאמר, התעללות בילדים, אתר מקום
  22. ^ American Psychiatric Association, American Psychiatric Association Board of Trustees Approves DSM-5, American Psychiatric Association
  23. ^ 1 2 3 4 לי-את פרי לרר, התמודדות עם פגיעה מינית - טיפולים, מחקרים והתמודדות טיפולית, מכון טמיר לפסיכותרפיה
  24. ^ 1 2 הכנסת, דו"ח הוועדה לטיפול בתופעת האלימות במשפחה, אתר הכנסת, ‏יוני 2016
  25. ^ מרכז סיוע, פגיעה מינית בגברים
  26. ^ Wolff, N., Mchugo, G., Shi, J., Huening, J., & Frueh, B. C., Screening for PTSD among incarcerated men: A comparative analysis of computer-administered and orally administered modalities, Criminal justice and behavior
  27. ^ מרכז סיוע, עובדות וסטטיסטיקה אודות פגיעה מינית בנערים ובגברים
  28. ^ מרכז סיוע, למה קשה לי לדבר?
  29. ^ בריאות הנפש מחלות נוירולוגיות, טיפול בנפגעי תקיפה מינית, קולות הנפש
  30. ^ 1 2 טילמן פרניס, התעללות מינית בילדים: תיאוריה ודרכי טיפול, הוצאת אח, 1995
  31. ^ Berliner, L., & Conte, J. R., The effects of disclosure and intervention on sexually abused children, Child abuse & neglect
  32. ^ Gries, L.T., Goh, D.S., Andrews, M.B., Gilbert, J., Praver, F. & Stelzer, D.N., Positive reaction to disclosure and recovery from child sexual abuse, Journal of Child Sexual Abuse
אוחזר מתוך "https://he.wikipedia.org/w/index.php?title=פוסט-טראומה_מורכבת&oldid=29790703"