ויקיפדיה

הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת

הפרעה נפשית חמורה המופיעה כתגובה לאירועי חיים טראומטיים
(הופנה מהדף פוסט-טראומה מורכבת)

הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת או הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת (באנגלית: Complex Post-Traumatic Stress Disorder, בקיצור C-PTSD או CPTSD) היא הפרעה נפשית המתפתחת בעקבות חשיפה לטראומה חמורה, בדרך כלל ממושכת, חוזרת או מרובה, שקשה או בלתי אפשרי להימלט ממנה.[1]

ההפרעה מאופיינת בכל התסמינים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית רגילה (PTSD) - חוויה מחדש של הטראומה, הימנעות מתזכורות וחוויית איום מתמשך - ובנוסף להם שלושה אשכולות תסמינים ייחודיים: קשיים בויסות רגשי (דיסרגולציה רגשית), דימוי עצמי שלילי עמוק ויציב, וקשיים משמעותיים ביצירה ושימור של יחסים בין-אישיים.[2] תסמינים אלה, המכונים "הפרעות בארגון העצמי" (Disturbances in Self-Organization - DSO), גורמים לפגיעה ניכרת בתפקוד האישי, המשפחתי, החברתי, החינוכי והמקצועי.[1][2]

הטראומות המובילות להתפתחות ההפרעה הן בדרך כלל בעלות אופי בין-אישי וכוללות התעללות בילדות (פיזית, מינית או רגשית), הזנחת ילדים, אלימות כרונית במשפחה, עינויים, שבי ממושך, עבדות, סחר בבני אדם, חיים תחת משטרים טוטליטריים, שהות ממושכת במחנות ריכוז או מחנות פליטים, וחברות בכתות.[1] המאפיין המרכזי של טראומות אלו הוא המצב של "מלכודת" (entrapment) - חוסר היכולת של הקורבן להימלט מהמצב הפוגעני עקב אילוצים פיזיים, פסיכולוגיים, חברתיים או כלכליים.[2]

ההפרעה הוכרה לראשונה כאבחנה רשמית במהדורה ה-11 של הסיווג הבינלאומי של מחלות (ICD-11) מטעם ארגון הבריאות העולמי בשנת 2018,[1] אך טרם נכללה במדריך האבחון והסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות (DSM-5) האמריקאי.[2]

היסטוריה

עריכה

הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת תוארה לראשונה בשנת 1992 על ידי הפסיכיאטרית ג'ודית לואיס הרמן מאוניברסיטת הרווארד בספרה פורץ הדרך "טראומה והחלמה" (Trauma and Recovery).[3] הרמן זיהתה שהאבחנה הקיימת של PTSD, שפותחה בעיקר על בסיס מחקרים בחיילים משדה הקרב, אינה מתארת באופן מלא את המורכבות הקלינית של אנשים שחוו טראומה ממושכת תחת שליטה רודנית. היא הציעה את המונח "הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת" כדי לתאר את התסמונת הייחודית שמתפתחת בקרב מטופלים עם רקע של התעללות בילדות, אלימות במשפחה, שבי, עינויים ומצבי כליאה ממושכים אחרים.

במשך למעלה משני עשורים התנהל ויכוח מקצועי סוער בשאלה האם Complex PTSD מהווה הפרעה נפרדת או שמא היא רק וריאציה חמורה של PTSD רגיל. קבוצת העבודה של DSM-IV שקלה להכניס את האבחנה תחת השם "הפרעות של דחק קיצוני שלא צוינו אחרת" (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified - DESNOS), אך בסופו של דבר החליטה שלא לכלול אותה כאבחנה עצמאית בשל מחסור בראיות אמפיריות מספקות.[4] במקום זאת, רבים מהתסמינים שתיארה הרמן נכללו כ"מאפיינים נלווים" של PTSD.

גישה דומה ננקטה גם ב-DSM-5 (2013), שבחר להרחיב את קריטריוני האבחנה של PTSD עצמו מ-17 ל-20 תסמינים, כולל הוספת אשכול רביעי של "שינויים שליליים בקוגניציה ובמצב הרוח" וכן תת-טיפוס דיסוציאטיבי.[5] גישה זו ביקשה להכיל את המורכבות הקלינית בתוך אבחנת PTSD המורחבת, ללא צורך באבחנה נפרדת.

לעומת זאת, ארגון הבריאות העולמי בחר בגישה הפוכה. ב-ICD-11 (2018) צומצמו דווקא הקריטריונים של PTSD רגיל לשישה תסמינים בלבד, ובמקביל נוספה אבחנה חדשה ונפרדת של Complex PTSD.[1] ההחלטה התבססה על מחקרים אמפיריים שהצטברו מאז שנות ה-90, שהראו כי קיימת קבוצה מובחנת של מטופלים עם פרופיל תסמינים ייחודי הכולל, בנוסף לתסמיני PTSD הקלאסיים, גם הפרעות עמוקות בארגון העצמי - בוויסות רגשי, בתפיסה העצמית וביחסים בין-אישיים.[6]

הוויכוח המקצועי נמשך גם כיום. יש הטוענים שמדובר ברצף חומרה אחד של תגובות לטראומה, עם PTSD בקצה הקל יותר ו-Complex PTSD בקצה החמור,[7] בעוד אחרים רואים בהן שתי הפרעות נפרדות עם אטיולוגיה ומהלך קליני שונים. מחקרים עדכניים מצביעים על כך שבעוד ששתי ההפרעות חולקות גרעין משותף של תסמיני פוסט-טראומה, ההפרעות בארגון העצמי המאפיינות את Complex PTSD מצדיקות הכרה בה כיישות קלינית נפרדת.[2]

אפידמיולוגיה

עריכה

הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת פחות שכיחה מהפרעת דחק פוסט-טראומטית רגילה, אך שכיחותה משתנה באופן משמעותי בהתאם לאוכלוסייה הנחקרת. באוכלוסייה הכללית בעולם, השכיחות נעה בין 1% ל-8%.[2]

השכיחות עולה באופן דרמטי באוכלוסיות שנחשפו לטראומה חמורה, ממושכת או חוזרת. בקרב מטופלים במוסדות לבריאות הנפש, השכיחות יכולה להגיע עד 50%.[2] מחקר שיטתי מקיף שבחן 19 מחקרים על פליטים ועקורים מצא שונות עצומה בשיעורי ההפרעה - בין 2% ל-86%.[8] שונות זו נובעת ממספר גורמים, ביניהם ההקשר הגאופוליטי, שיטת המדידה ומסגרת הזמן הנבדקת.

הבדלים גאוגרפיים בולטים במיוחד בקרב אוכלוסיות פליטים. באזור המזרח התיכון נמצאו שיעורים גבוהים של 36-86%, לעומת 2-9% בלבד באזור אסיה-פסיפיק, ו-5-33% בקרב פליטים שיושבו מחדש במדינות מערביות. השיעורים הגבוהים במזרח התיכון מיוחסים לשילוב של חוסר יציבות גאופוליטית מתמשכת, חשיפה חוזרת לאלימות, וקשיי קיום בסיסיים כמו מחסור במחסה, מזון וביטחון.[8]

גורם מרכזי נוסף המשפיע על השכיחות המדווחת הוא מסגרת הזמן הנמדדת. מחקרים המודדים תסמינים נוכחיים מדווחים על שיעורים נמוכים משמעותית ממחקרים הבוחנים שכיחות לאורך החיים. באחד המחקרים על פליטים בנורווגיה נמצא פער עצום - 16% סבלו מההפרעה בזמן המחקר, אך 82% סבלו ממנה במהלך חייהם.[8] ממצא זה מדגיש את החשיבות של התייחסות למסגרת הזמן בעת פרשנות נתונים אפידמיולוגיים.

מבחינת גורמי סיכון, המחקרים מצביעים על קשר ברור בין מספר החשיפות לטראומה לבין הסיכון לפתח את ההפרעה. ככל שאדם נחשף ליותר אירועים טראומטיים, במיוחד טראומה בילדות או טראומה בין-אישית ממושכת כמו התעללות, עינויים או שבי, כך עולה הסיכון. בניגוד ל-PTSD רגילה, שבה נשים וצעירים נמצאים בסיכון גבוה יותר, בהפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת לא נמצאו הבדלים עקביים בין המינים או בין קבוצות גיל שונות.[2][8]

באוכלוסיות ספציפיות נמצאו שיעורים משתנים. בקרב כבאים בבריטניה נמצא ש-15% סובלים מההפרעה המורכבת לעומת 7% עם PTSD רגילה. בקרב חיילים משוחררים בארצות הברית נמצאו 13% עם ההפרעה המורכבת ו-21% עם PTSD רגילה.[2] נתונים אלה מדגישים שחשיפה לטראומה בהקשר מקצועי יכולה להוביל לשיעורים גבוהים של ההפרעה, אך לא בהכרח גבוהים יותר מהפרעת דחק פוסט-טראומטית רגילה.

ישראל

עריכה

בישראל נערכו מספר מחקרים על פוסט-טראומה מורכבת. בשנת 2018 נערך מחקר על מדגם מייצג של כ-1,000 איש בישראל. תוצאות המחקר הראו ש-9% מהאוכלוסייה סובלים מפוסט-טראומה, ועוד 2.6% סובלים מפוסט-טראומה מורכבת.[9] מחקרי מעקב מצאו שהיחסים בין שתי ההפרעות נשמרו גם לאחר שנה ושנתיים.[10] המחקר מצא יציבות ברורה בתסמינים לאורך זמן. מבין הקובצי הסימפטומים, רק תחושת האיום פחתה עם הזמן, וגם היא במידה מעטה בלבד.

סימנים ותסמינים

עריכה

הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת מתבטאת במגוון רחב של תסמינים המשפיעים על כל תחומי החיים. בניגוד לתגובות זמניות לאירועים קשים, תסמינים אלה נמשכים לאורך זמן ופוגעים משמעותית בתפקוד היומיומי. לא כל הסובלים מההפרעה יחוו את כל התסמינים, ועוצמתם עשויה להשתנות מאדם לאדם ולאורך זמן.[1][2]

תסמיני הליבה של PTSD

עריכה

שלושת אשכולות התסמינים הבסיסיים, המשותפים גם ל-PTSD רגילה, כוללים:[1][11][12]

  1. חוויה מחדש של הטראומה: האדם חווה את האירוע הטראומטי כאילו הוא קורה שוב. זה יכול להתבטא בזיכרונות פולשניים שמופיעים ללא אזהרה במהלך היום, סיוטים חוזרים בלילה, או "פלאשבקים" - רגעים שבהם האדם מרגיש כאילו הוא חוזר לזמן ולמקום של הטראומה. אצל ילדים, זה עשוי להתבטא במשחק חוזר שבו האירועים או היבטים שלהם באים לידי ביטוי. תחושות גופניות כמו דפיקות לב, הזעה או רעד עשויות ללוות את החוויות הללו.[1][11]
  2. הימנעות: ניסיונות מתמידים להימנע מכל מה שמזכיר את הטראומה. זה כולל הימנעות ממחשבות או רגשות הקשורים לאירוע, הימנעות ממקומות, אנשים, שיחות או פעילויות שמעוררים זיכרונות. במקרים קיצוניים, האדם עשוי לשנות את סביבתו (למשל, לעבור דירה או לשנות עבודה) כדי להימנע מתזכורות. ההימנעות עלולה להגביל משמעותית את חיי האדם ולמנוע ממנו לחזור לשגרה.[1][11]
  3. תחושת איום מתמשכת בהווה: האדם חי בתחושה מתמדת של סכנה, גם כשאין איום ממשי. זה מתבטא בערנות יתר - סריקה מתמדת של הסביבה לאיתור סכנות, תגובת בהלה מוגזמת לרעשים או תנועות פתאומיות, קושי להירדם או להישאר ישן, וקושי בריכוז. אנשים עשויים לאמץ התנהגויות חדשות שנועדו להבטיח בטיחות (למשל, לא לשבת עם הגב לדלת, בדיקה חוזרת במראות הרכב). הגוף נמצא במצב של "הילחם או ברח" כרוני.[1][11][6]

תסמינים ייחודיים להפרעה המורכבת (הפרעות בארגון העצמי - DSO)

עריכה

בנוסף לתסמיני PTSD, ההפרעה המורכבת כוללת שלושה אשכולות נוספים:[1][2][13]

  1. קשיים חמורים בוויסות רגשי: האדם מתקשה לנהל את רגשותיו ומוצא עצמו נשלט על ידם. זה יכול להתבטא בהתפרצויות זעם בלתי פרופורציונליות, בכי בלתי נשלט, או לחלופין תחושת קהות רגשית - חוסר יכולת להרגיש שמחה, אהבה או עצב. מצבי הרוח עשויים להשתנות במהירות וללא סיבה נראית לעין. רבים מתארים תחושה של "רכבת הרים רגשית" או "לחיות ללא עור" - כשכל גירוי קטן מרגיש עוצמתי מדי. תגובות רגשיות מוגברות לגורמי לחץ קלים, התנהגות פזיזה או הרסנית עצמית, תסמינים דיסוציאטיביים תחת לחץ, וחוסר יכולת לחוות הנאה או רגשות חיוביים הם ביטויים נוספים.[1][11][14]
  2. תפיסה עצמית שלילית עמוקה ויציבה: בניגוד לביקורת עצמית רגילה, מדובר בתחושה עמוקה ומתמשכת של חוסר ערך. האדם עשוי להרגיש "מקולקל", "פגום", "מלוכלך" או "מזוהם" באופן בלתי הפיך. אמונות שליליות מוגזמות על העצמי כ"מובס" או "חסר ערך" מלוות את התחושות הללו. רגשות אשמה ובושה עמוקים קשורים לאירוע הטראומטי, גם כשברור שהאדם אינו אשם. למשל, האדם עשוי להרגיש אשם על כך שלא נמלט מהנסיבות הקשות או שלא הצליח למנוע את סבלם של אחרים. רבים מאמינים שהם לא ראויים לאהבה, להצלחה או לאושר. הדימוי העצמי השלילי הזה יציב וקבוע, בניגוד לתנודות בדימוי העצמי המאפיינות הפרעות אחרות.[1][2][15]
  3. קשיים מתמשכים ביחסים בין-אישיים: קושי ביצירה ובשמירה על קשרים קרובים ולחוש קרבה לאחרים. הדבר נובע מקושי עמוק לסמוך על אנשים, פחד מפגיעה חוזרת, ותחושה שאף אחד לא יכול באמת להבין את מה שעבר. רבים מתארים תחושת ניתוק או "קיר זכוכית" בינם לבין אחרים. הם עשויים להימנע מיחסים באופן עקבי, להתייחס בזלזול או להראות חוסר עניין ביחסים ובמעורבות חברתית בכלל. לחלופין, עשויים להיות יחסים אינטנסיביים מדי פעם, אך האדם מתקשה לשמר אותם. רגישות בין-אישית מוגברת כוללת רגשות שנפגעים בקלות וקשיים ביחסים בין-אישיים.[1][11][16]

תסמינים נוספים ומאפיינים ייחודיים

עריכה

אובדן תחושת העצמי וזהות מפוצלת: בעוד שניצולי PTSD עשויים להרגיש "לא עצמי", ניצולי טראומה מורכבת עלולים לחוות היעדר תחושת עצמי לחלוטין או לחוש שינוי באישיות. במקרים קיצוניים, חלק עשויים להרגיש כאילו הם כבר לא אנושיים כלל. זהות מפוצלת היא שכיחה, כאשר הפרעת זהות דיסוציאטיבית מתרחשת אצל חלק מהאנשים.[17][7]

  1. כעס מודחק והתפרצויות מאוחרות: מכיוון שההפרעה נובעת בדרך כלל מטראומה בין-אישית, משך הטראומה הארוך והשליטה של הפוגע/ים מונעים מאנשים לבטא כעס או זעם במהלך הטראומה. הכעס והזעם כלפי הפוגעים וכלפי העצמי יכולים לבוא לידי ביטוי מלא רק לאחר שהטראומה מסתיימת.[18]
  2. שינויים בתגובות פיזיולוגיות: בהפרעה המורכבת, בניגוד ל-PTSD, תגובת הבהלה עשויה במקרים מסוימים להיות מופחתת ולא מוגברת.[1]
  3. תסמינים דיסוציאטיביים: תחושות של ניתוק מהגוף או מהסביבה. האדם עשוי להרגיש כאילו הוא צופה בחייו מבחוץ, שהעולם אינו אמיתי, או שהוא עצמו אינו אמיתי. בזמני לחץ, עלולים להופיע "חורים" בזיכרון או תחושה של "אובדן זמן".[1][19]
  4. בעיות גופניות: מחקרים וכתיבה קלינית מדגישים כי טראומה מתמשכת בילדות משנה את האופן בו המוח והגוף מגיבים לאירועים מאיימים, וגורמת לגוף "לזכור" את הטראומה גם שנים לאחר מכן. תסמינים גופניים כרוניים, כמו כאבים, מתח שרירים ובעיות עיכול, הם לעיתים ביטוי של זיכרון הגוף לטראומה, ולא רק של נזק פיזי ישיר.[20][2]
  5. סיכון מוגבר לקורבנות חוזרת: ניצולי טראומה ממושכת בילדות נמצאים בסיכון מוגבר לפגיעה עצמית ולקורבנות חוזרת, כולל מערכות יחסים עם אנשים מתעללים, הטרדה מינית ואונס.[12][14]
  6. אובדן אמונות ותקווה: התעללות ממושכת מובילה בדרך כלל לאובדן אמונות שהיו קיימות בעבר, עם תחושות של "נטישה על ידי האדם והאל". תחושות של ריקנות או חוסר תקווה, תחושה כרונית של "להיות על הקצה", כאילו תחת איום מתמיד, וניכור מהעולם.[2][18]

השפעה על התפקוד היומיומי

עריכה

התסמינים משפיעים על כל תחומי החיים. בעבודה או בלימודים עשויים להופיע קשיי ריכוז, היעדרויות בגלל תסמינים, או קושי בעבודת צוות. בחיי המשפחה עלולים להיווצר מתחים בגלל התפרצויות זעם או ריחוק רגשי. פעילויות חברתיות שפעם היו מהנות עשויות להפוך למאיימות או חסרות משמעות. רבים מתארים תחושה של "לשרוד" במקום "לחיות". התפקוד עשוי להישמר רק באמצעות מאמץ ניכר נוסף.[1][2]

אבחון שגוי ואי-הבנה

עריכה

הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת עלולה להיות מאובחנת בטעות כהפרעות אישיות או כ"בעיות אופי", במיוחד כאשר ההיסטוריה הטראומטית אינה ידועה או כאשר התסמינים מופיעים שנים לאחר הטראומה.[2] התנהגויות שנובעות מהטראומה עלולות להיראות בלתי מובנות או "בעייתיות" גם לאנשי מקצוע, במיוחד כאשר הטראומה נשמרת בסוד, כפי שקורה לעיתים קרובות במקרי התעללות מינית או אלימות במשפחה.[1][7] עם טיפול מתאים, תסמינים אלה יכולים להשתפר משמעותית. ההכרה בהם כחלק מהפרעה ולא כ"חולשה אישית" או "בעיות אופי" היא השלב הראשוני בשיפור.[2]

אבחנה

עריכה

הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת היא אבחנה פסיכיאטרית חדשה יחסית שנוספה לראשונה למדריך האבחנות הבינלאומי של ארגון הבריאות העולמי (ICD-11) בשנת 2018.[1] האבחנה שייכת לקבוצת ההפרעות הקשורות לדחק ולטראומה, יחד עם הפרעת דחק פוסט-טראומטית הרגילה. נכון לשנת 2024, האבחנה טרם נכללה במדריך האבחנות האמריקאי DSM-5, מה שעשוי ליצור הבדלים בגישות הטיפוליות בין מדינות שונות.[2]

תהליך האבחון

עריכה

האבחנה מתבצעת על ידי איש מקצוע בתחום בריאות הנפש - פסיכיאטר או פסיכולוג קליני - באמצעות ראיון קליני מקיף והערכה של התסמינים. בניגוד לבדיקות רפואיות כמו בדיקת דם או הדמיה, אבחנה פסיכיאטרית מתבססת על דיווח המטופל על תחושותיו, מחשבותיו והתנהגותו, לצד תצפית קלינית של המטפל.[1]

על מנת לקבל את האבחנה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת, על האדם לעמוד בשני תנאים עיקריים: ראשית, עליו לעמוד בכל הקריטריונים של PTSD רגילה, ושנית, עליו להציג תסמינים נוספים המאפיינים את ההפרעה המורכבת. זהו הבדל מהותי מאבחנות אחרות - אם אדם עומד בקריטריונים של ההפרעה המורכבת, היא מחליפה את אבחנת ה-PTSD הרגילה ולא מתווספת אליה.[1][11]

הקריטריונים האבחוניים

עריכה

התנאי הראשון לאבחנה הוא חשיפה לאירוע טראומטי. בעוד שבעבר נדרשה חוויה של אירועים ממושכים או חוזרים, ה-ICD-11 מכיר בכך שגם אירוע חד-פעמי קיצוני במיוחד יכול לגרום להפרעה המורכבת.[1] הטראומה מוגדרת כאירוע מאיים או נוראי באופן קיצוני, כמו התעללות, אלימות מינית, עינויים, שבי, או חוויית מלחמה.[1][1][11]

לאחר החשיפה לטראומה, האדם צריך להציג תסמינים משישה אשכולות - שלושה המשותפים ל-PTSD רגילה ושלושה ייחודיים להפרעה המורכבת:[1]

שלושת אשכולות התסמינים של PTSD:

  1. חוויה מחדש של האירוע - זיכרונות פולשניים, סיוטים או תחושה שהאירוע קורה שוב (פלאשבקים)
  2. הימנעות - הימנעות ממחשבות, רגשות, אנשים או מקומות המזכירים את הטראומה
  3. תחושת איום מתמשכת - ערנות יתר, תגובת בהלה מוגזמת, קושי להירגע

שלושת האשכולות הייחודיים להפרעה המורכבת (הפרעות בארגון העצמי):

  1. קשיים בוויסות רגשי - התפרצויות זעם, קושי להירגע, תחושת קהות רגשית או תנודות קיצוניות במצב הרוח
  2. תפיסה עצמית שלילית - תחושות עמוקות של בושה, אשמה, חוסר ערך או "להיות פגום"
  3. קשיים ביחסים בין-אישיים - קושי לסמוך על אחרים, תחושת ניתוק, קושי לשמור על קשרים קרובים

כדי לקבל את האבחנה, נדרש לפחות תסמין אחד מכל אחד מששת האשכולות, והתסמינים צריכים לגרום לפגיעה משמעותית בתפקוד היומיומי - בעבודה, בלימודים, במשפחה או בתחומי חיים אחרים.[1][11]

כלי אבחון

עריכה

הכלי המרכזי לאבחון ההפרעה הוא השאלון הבינלאומי לטראומה (International Trauma Questionnaire - ITQ), שפותח במיוחד עבור אבחנות ה-ICD-11.[21] זהו שאלון קצר למילוי עצמי הבוחן את נוכחות התסמינים בחודש האחרון. בנוסף, נמצא בפיתוח ראיון קליני מובנה בשם International Trauma Interview, המיועד לשימוש על ידי אנשי מקצוע.[2]. הכלי תורגם לעברית ולערבית.[22]

אבחון בילדים ומתבגרים

עריכה

אצל ילדים ומתבגרים משתמשים באותם קריטריונים אבחוניים, אך התסמינים עשויים להתבטא באופן שונה. למשל, קשיים בוויסות רגשי עלולים להופיע כהתקפי זעם תכופים או התפרצויות בכי. קשיים ביחסים בין-אישיים יכולים להתבטא בהתנהגות מתריסה כלפי מורים או בקושי לשחק עם ילדים אחרים. והתנהגות דיסוציאטיבית יכולה להתבטא בחלומות בהקיץ או קשיים בקשב.[2] ילדים עשויים גם להראות סימנים של נסיגה התפתחותית, כמו הרטבת לילה או דיבור תינוקי.[1]

הגיל שבו התרחשה הטראומה משפיע על אופן ביטוי ההפרעה. טראומה בילדות עלולה לפגוע ביכולת ליצור קשרים בטוחים עם אחרים (היקשרות). טראומה בגיל ההתבגרות עשויה להשפיע על גיבוש הזהות העצמית וערכי המוסר. טראומה בבגרות הצעירה יכולה להתבטא בקשיים לקחת אחריות על החיים ולתפקד בתפקידים של מבוגר.[2]

אבחנה מבדלת

עריכה

הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת חולקת מאפיינים קליניים עם מספר הפרעות אחרות, מה שמציב אתגר משמעותי באבחנה המבדלת.[1] הקושי באבחנה נובע בעיקר מכך שהתסמינים הייחודיים להפרעה - קשיים בוויסות רגשי, תפיסה עצמית שלילית וקשיים ביחסים בין-אישיים - מופיעים גם בהפרעות אחרות.[2] מחקרים מצביעים על כך שהפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת מאובחנת לעיתים קרובות בטעות כהפרעות אישיות, במיוחד הפרעת אישיות גבולית, או כשילוב של מספר הפרעות נפרדות כמו דיכאון, הפרעת חרדה והפרעת דחק פוסט-טראומטית רגילה.[1][12] הבעיה ניכרת במיוחד כשההיסטוריה הטראומטית של המטופל אינה ידועה או כאשר המטופל אינו מקשר בין התסמינים הנוכחיים לבין חוויות טראומטיות מהעבר, במיוחד כאלה שהתרחשו בילדות המוקדמת.[2][7]

להלן פירוט ההבדלים המרכזיים בין הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת לבין הפרעות דומות:

הפרעת דחק פוסט-טראומטית

עריכה
  ערך מורחב – הפרעת דחק פוסט-טראומטית

גם הסובלים מפוסט-טראומה וגם הסובלים מפוסט-טראומה מורכבת חווים סימפטומים של חוויה מחדש של האירוע הטראומטי, הימנעות ממצבים המזכירים את הטראומה ותחושת איום בהווה. אך פוסט-טראומה מורכבת כוללת גם מאפיינים ייחודיים כמו בעיות בוויסות הרגשי, דימוי עצמי שלילי וקשיים בניהול קשרים בינאישיים. בעוד שהסימפטומים הפוסט-טראומטיים באים והולכים, הסימפטומים הייחודיים להפרעה המורכבת הם עקביים ונרחבים, ומתבטאים במגוון רחב של הקשרים בחיים, גם ללא קירבה לגורם הטראומה.[2]

מחקרים באמצעות ניתוחי LCA (Latent Class Analysis) זיהו באופן עקבי שלוש קבוצות נפרדות: קבוצת PTSD המאופיינת בתסמיני פוסט-טראומה גבוהים אך תסמיני DSO (הפרעות בארגון העצמי) נמוכים, קבוצת CPTSD עם תסמינים גבוהים בשני התחומים, וקבוצה עם תסמינים נמוכים בכלל.[12][6] ממצאים אלה חוזרים על עצמם במדינות שונות ובאוכלוסיות מגוונות, מה שמחזק את התוקף של ההבחנה בין שתי ההפרעות.[23]

ההבחנה בין ההפרעות חשובה גם מבחינה קלינית. בעוד ש-PTSD נחשבת להפרעה מבוססת פחד שהטיפול בה מתמקד בעיבוד זיכרון הטראומה, הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת דורשת גישה טיפולית מורכבת יותר. מחקרי מטא-אנליזה מראים שאמנם טיפולי PTSD מסורתיים אינם חסרי השפעה גם עבור הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת, אך יעילותם פחותה משמעותית, במיוחד באוכלוסיות שחוו התעללות בילדות.[14] רק כ-50% מהסובלים מהפרעה פוסט-טראומטית מורכבת משיגים החלמה מלאה בטיפולים סטנדרטיים, ושיעורי הנשירה גבוהים יותר, במיוחד בטיפולי חשיפה.[14]

בשל ריבוי הסימפטומים בהפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת, הפגיעה בתפקוד ובאיכות החיים גבוהה יותר. מחקרים מראים שאנשים עם הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת מדווחים על פגיעה תפקודית חמורה יותר בכל תחומי החיים - עבודה, משפחה, יחסים חברתיים ובריאות פיזית - בהשוואה לסובלים מ-PTSD בלבד.[2][15]

הפרעת אישיות גבולית

עריכה
  ערך מורחב – הפרעת אישיות גבולית

הבחנה בין הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת להפרעת אישיות גבולית (BPD) היא אתגר קליני מרכזי, שכן שתי ההפרעות חולקות מספר מאפיינים: קשיים בוויסות רגשי, תפיסה עצמית שלילית וקשיים ביחסים בין-אישיים.[2] עם זאת, מחקרים עדכניים מצביעים על הבדלים משמעותיים המצדיקים הבחנה בין שתי ההפרעות.[24]

הבדלים מרכזיים בין ההפרעות

עריכה

הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת (CPTSD) דורשת חשיפה לאירוע טראומטי כתנאי הכרחי לאבחנה, בעוד שהפרעת אישיות גבולית (BPD) אינה מחייבת זאת. אף על פי שאנשים עם הפרעת אישיות גבולית מדווחים לעיתים קרובות על חוויות טראומטיות, אלה אינן מהוות את מוקד ההפרעה או הטיפול.[7][24] גישות עדכניות מדגישות כי על אף קיומם של גורמי סיכון דומים, ההפרעות נבדלות הן בתסמינים והן במנגנונים הפסיכולוגיים.[25] קיימים הבדלים באופי התסמינים. אנשים עם הפרעת אישיות גבולית נוטים יותר לאימפולסיביות, פגיעה עצמית ואובדנות בהשוואה לסובלים מ-CPTSD.[24][26] מחקרים נוספים מדגישים שפגיעה עצמית ואובדנות הן מאפיינים מובהקים יותר של BPD מאשר של CPTSD.[27] אופי הדימוי העצמי שונה בין ההפרעות. בעוד שב-CPTSD הדימוי העצמי הוא יציב ושלילי באופן עקבי, ב-BPD הדימוי העצמי מתנדנד בין קצוות – לעיתים חיובי מאוד ולעיתים שלילי מאוד.[2][24] באופן דומה, היחסים הבין-אישיים ב-CPTSD מאופיינים בהימנעות עקבית ותחושת ניכור, בעוד שב-BPD הם מתאפיינים בתנודות בין אידיאליזציה לפיחות ערך.[24][25] מחקרים עדכניים מראים כי ההבדלים בדימוי עצמי, ביחסים ובוויסות רגשי נובעים מהשפעות שונות של טראומה מתמשכת על התפתחות המוח והגוף.[20]

הוויכוח המקצועי

עריכה

למרות ההבדלים הללו, קיים ויכוח מקצועי לגבי הקשר בין ההפרעות. יש הטוענים כי בשל הדמיון הגבוה בין שתי ההפרעות, ייתכן שיש לקבץ אותן יחד תחת אותה קטגוריה,[2] או שההפרעות מייצגות רצף חומרה של תגובות לטראומה,[7] או שיש תת-קבוצה של מטופלי BPD שסובלים למעשה מ-CPTSD שלא אובחן. מצד שני, מחקרים מצביעים על כך שמדובר בשתי הפרעות נפרדות עם פרופילים קליניים מובחנים ודרכי טיפול שונות.[24]

תחלואה הנלווית בין ההפרעות היא נפוצה. במחקר נמצא ש-7.8% מהסובלים מ-CPTSD עמדו גם בקריטריונים ל-BPD, בעוד ש-91.9% מאלו שסווגו כסובלים מ-BPD אכן עמדו בקריטריונים המלאים להפרעה זו.[24] ממצאים אלה מדגישים את החשיבות של אבחנה מבדלת מדויקת, שכן לכל הפרעה גישת טיפול ייחודית ומשך טיפול שונה.[2]

תחלואה נלווית

עריכה

אנשים עם פוסט-טראומה מורכבת נוטים לסבול משיעורים גבוהים של תחלואה נלווית, המשפיעה על חומרת המצב, התפקוד היומיומי ומורכבות הטיפול.

  • הפרעות דיסוציאטיביות - הפרעות נפשיות המתאפיינות בהפרעה פתאומית או הדרגתית בתפקוד האינטגרטיבי הנורמלי של הזיכרון, התודעה או תפיסת הסביבה.[28] ההפרעות הללו קשורות במידה רבה לחוויות ילדות טראומטיות.[29] הנטייה לדיסוציאציה גבוהה יותר בקרב אנשים עם פוסט-טראומה מורכבת,[2] כאשר בין 29-77% מהם סובלים מסימפטומים דיסוציאטיביים.[30] דיסוציאציה משמשת גם כמנגנון מתווך מרכזי בין חוויות הטראומה המורכבת להתפתחות התסמינים של ההפרעה.[31]
  • תסמינים דמויי פסיכוזה - שכיחים יותר בקרב אנשים עם פוסט-טראומה מורכבת, ככל הנראה עקב העובדה שגם תסמינים אלה קשורים בהזנחה בילדות. לא נמצא הבדל משמעותי בין המינים בשכיחות תסמינים אלה.[32]
  • הפרעות מצב רוח ואובדנות - הסובלים מפוסט-טראומה מורכבת נמצאים בסיכון מוגבר לדיכאון, הפרעה דו-קוטבית ובעיקר לאובדנות. התסמינים הפוסט-טראומטיים מתווכים את הקשר בין הטראומה המורכבת לבין חוסר תקווה ומחשבות אובדניות.[33]
  • הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) - נמצא קשר משמעותי בין חומרת ה-OCD לבין חומרת הסימפטומים של פוסט-טראומה מורכבת, כאשר ההפרעות משפיעות זו על זו באופן הדדי.[34]
  • הפרעות אכילה - שכיחות יותר בקרב אנשים עם פוסט-טראומה מורכבת.[14]
  • הפרעות חרדה - כולל הפרעת חרדה כללית, הפרעת פאניקה ופוביות שונות.[14]

ריבוי התחלואה הנלווית מדגיש את הצורך בגישה טיפולית כוללנית המתייחסת להיבטים המרובים של ההפרעה ולהשפעות ההדדיות בין המצבים השונים.

פתופיזיולוגיה

עריכה

פוסט-טראומה מורכבת מאופיינת בשינויים נוירוביולוגיים נרחבים המשפיעים על מבנה המוח, תפקודו ומערכות נוירוכימיות שונות. שינויים אלה נובעים מחשיפה ממושכת וחוזרת לטראומה, במיוחד בתקופות קריטיות של התפתחות המוח.

שינויים מבניים במוח

עריכה

מחקרי הדמיה מגנטית (MRI) מצביעים על שינויים מבניים בחלק מהאנשים עם פוסט-טראומה מורכבת.[35] לא כל החולים מראים את כל השינויים, וחומרת השינויים משתנה מאדם לאדם. נמצאה הפחתה בנפח של מספר אזורי מוח מרכזיים: ההיפוקמפוס, מבנה מוחי האחראי על קונסולידציה (גיבוש וייצוב) של זיכרונות ולמידה, מראה הקטנה בנפח, במיוחד בצד הימני.[35] האמיגדלה, גרעין בצורת שקד הממוקם בעומק האונה הרקתית ומעורב בעיבוד רגשות ותגובות פחד, מצטמקת בעיקר בצד השמאלי.[36]

קליפת החגורה הקדמית (Anterior Cingulate Cortex, ACC), אזור מוחי המעורב בוויסות רגשי, קבלת החלטות ועיבוד כאב, מראה הפחתה בנפח הן בחלק הגבי (העליון) והן בחלק הימני.[35] באופן דומה, נמצאה הפחתה בנפח קליפת המוח האורביטופרונטלית הימנית, אזור המעורב בקבלת החלטות ועיבוד תגמול.[35] האינסולה, אזור קליפת המוח הממוקם עמוק בתוך החריץ הצידי ומעורב במודעות אינטרוספטיבית (מודעות לתחושות הגוף הפנימיות) ועיבוד רגשי, מראה הפחתה בנפח בצד השמאלי. גם הפיתול סובב היפוקמפוס הימני, המעורב בעיבוד זיכרון מרחבי וניווט, מראה הקטנה בנפח.[37]

שינויים תפקודיים במוח

עריכה

הדמיה תפקודית של המוח (fMRI) חושפת דפוסי פעילות מוחית חריגים בחלק מהאנשים עם פוסט-טראומה מורכבת. במצבי עיבוד איום או גירויים הקשורים לטראומה, נצפית פעילות יתר באמיגדלה ובאינסולה.[2] תופעה זו משקפת רגישות יתר של מערכת גילוי האיום. במקביל, הפעילות פוחתת באזורים האחראים על ויסות רגשי ועיכוב תגובות - כמו הקורטקס הפרה-פרונטלי הוונטרומדיאלי (החלק התחתון-אמצעי של קליפת המוח הקדמית) והגירוס הפרונטלי התחתון (קפל בקליפת המוח הקדמית).[38] חוסר האיזון בין פעילות יתר במערכת הלימבית (מערכת מבנים מוחיים עתיקה האחראית על עיבוד רגשות, זיכרונות רגשיים ותגובות הישרדותיות) לבין פעילות מופחתת באזורי הוויסות יוצר קושי בשליטה על תגובות רגשיות.

מחקרים שבחנו באופן ספציפי פוסט-טראומה מורכבת הנובעת מהתעללות בילדות מצאו הפרעות בפעילות רשת מוחית נרחבת. רשת זו כוללת מספר אזורים בחלק הקדמי של המוח: קליפת החגורה הקדמית (ACC) בחלקיה השונים, אזורים שונים בקליפת המוח הקדמית (הקורטקס הפרה-פרונטלי), וקליפת המוח שמעל ארובת העין (OFC). כל האזורים הללו פועלים יחד כרשת אחת וחיוניים לעיבוד רגשי תקין, לוויסות רגשות ולקבלת החלטות.[39]

השפעת גיל החשיפה לטראומה

עריכה

גיל החשיפה לטראומה מהווה גורם קריטי בקביעת ההשפעות הנוירוביולוגיות. התקופה בין גילאי 9-13 מהווה תקופה רגישה במיוחד להתפתחות המערכת הלימבית - רשת מבנים מוחיים הכוללת את האמיגדלה וההיפוקמפוס, האחראית על עיבוד רגשות, יצירת זיכרונות רגשיים ותגובות הישרדותיות. באותה תקופה מתפתחים גם אזורים הקשורים בוויסות דחק כמו קליפת המוח הקדם-מצחית.[2] טראומה מורכבת בילדות קשורה להשלכות נוירוקוגניטיביות משמעותיות בחלק מהמקרים, כולל פגיעה בזיכרון עבודה (היכולת להחזיק מידע בזיכרון לטווח קצר תוך כדי עיבודו), ירידה ביכולת השליטה באינהיביציה (עיכוב תגובות אוטומטיות) וקושי בהתמודדות עם דחק.[2] ילדים שחוו התעללות עשויים להראות ירידה בנפחים מוחיים כלליים ותוך-גולגולתיים, כאשר חומרת השינויים קשורה למשך ההתעללות ולגיל תחילתה.[40]

שינויים במערכות נוירוכימיות ואוטונומיות

עריכה

פוסט-טראומה מורכבת מאופיינת בשינויים נרחבים במערכות הכימיות של המוח והגוף. המערכת הסימפתטית, חלק ממערכת העצבים האוטונומית האחראית על תגובות "הילחם או ברח", מראה פעילות יתר כרונית. מצב זה מתבטא בעלייה בלחץ דם, דופק מוגבר ועלייה במוליכות העור - תופעה המעידה על רמת עוררות גבוהה מתמדת.[41] תגובות אלה מתעצמות במיוחד בחשיפה לגירויים המזכירים את הטראומה.

המוליכים העצביים (נוירוטרנסמיטרים) - חומרים כימיים המעבירים אותות בין תאי עצב במוח - מראים דפוסי פעילות חריגים. שני מוליכים עצביים מרכזיים, נוראפינפרין (נוראדרנלין) הקשור לעוררות ולתגובה לסכנה, וסרוטונין המעורב בוויסות מצב הרוח, מראים חוסר איזון משמעותי.[42]

נמצאו גם שינויים במערכות נוספות: חומצת גמא-אמינו-בוטירית (GABA), המוליך העצבי המעכב העיקרי במוח, וגלוטמט, המוליך העצבי המעורר העיקרי, מראים חוסר איזון המשפיע על רגישות המוח לגירויים. נוירופפטיד Y, פפטיד המעורב בהתמודדות עם דחק, ופפטידים אופיואידיים פנימיים (אנדוגניים), המעורבים בוויסות כאב ותחושות נעימות, מראים אף הם שינויים בפעילותם. הורמוני בלוטת התריס, המשפיעים על קצב חילוף החומרים ועל מצב הרוח, נמצאו משובשים אצל חלק המטופלים.[41]

קורטיזול, הורמון הדחק המרכזי המופרש מבלוטת יותרת הכליה, עשוי להימצא ברמות נמוכות מהנורמה (היפוקורטיזוליזם) - תופעה פרדוקסלית המעידה על "התשה" של מערכת התגובה לדחק לאחר הפעלה כרונית ממושכת. עם זאת, ממצא זה אינו עקבי בכל המחקרים, והשונות עשויה להיות קשורה לשיטת המדידה, מגדר וסוג הטראומה.[43]

מנגנונים גנטיים ואפיגנטיים

עריכה

המחקר על הבסיס הגנטי של פוסט-טראומה מורכבת עדיין בראשיתו. בעוד שתורשתיות של תסמיני פוסט-טראומה רגילה מוערכת בין 30-40%, עד כה לא נערכו מחקרים גנטיים ספציפיים לפוסט-טראומה מורכבת. המחקרים הקיימים התמקדו בעיקר בשינויים גנטיים (פולימורפיזמים) בגנים הקשורים למוליכים עצביים כמו דופמין, סרוטונין ונוראפינפרין, גנים הקשורים לציר הורמוני הדחק (ציר HPA - היפותלמוס-בלוטת יותרת המוח-בלוטת יותרת הכליה), וגורמי גדילה המזינים רקמת עצב (גורמים נוירוטרופיים).[44]

אפיגנטיקה היא תחום המחקר העוסק בשינויים בפעילות הגנים שאינם נובעים משינוי ברצף ה-DNA עצמו, אלא מ"סימונים" כימיים על הגנים המשפיעים על מידת הביטוי שלהם. אחד המנגנונים האפיגנטיים המרכזיים הוא מתילציה - הוספת קבוצות מתיל (CH3) ל-DNA, תהליך שיכול להשתיק או להפעיל גנים. על אף שאין עדיין מחקרים ספציפיים על פוסט-טראומה מורכבת, מחקרים על פוסט-טראומה רגילה מצאו שינויים במתילציה של גנים הקשורים למערכת החיסון.[45][46] ממצא חשוב במיוחד הוא שטראומה בילדות (שכאמור קשורה קשר עמוק ל-CPTSD), לעומת טראומה בבגרות מובילה לדפוסי מתילציה שונים לחלוטין. אצל אנשים שחוו טראומה בילדות נמצאו שינויים ייחודיים בגנים האחראים על התפתחות מערכת העצבים המרכזית ועל תהליכי סבילות במערכת החיסון.[47]

האינטראקציה בין גנטיקה לסביבה נמצאה משמעותית במיוחד בגן FKBP5, המקודד לחלבון המעורב בוויסות תגובת הדחק. וריאנטים גנטיים מסוימים של גן זה, בשילוב עם התעללות בילדות, מעלים את הסיכון לפתח תסמיני פוסט-טראומה.[48][49] יתרה מכך, נמצא שרמות המתילציה של גן זה מתווכות את הקשר בין הפולימורפיזם הגנטי, ההתעללות בילדות והסיכון לפתח פוסט-טראומה.[50]

החשיבות הקלינית של שינויים אפיגנטיים נעוצה בכך שבניגוד לשינויים גנטיים, הם עשויים להיות הפיכים. מחקר הדגים קשר בין שינויים ברמות המתילציה של גנים מסוימים לבין שיפור בתסמיני פוסט-טראומה בעקבות פסיכותרפיה. ממצא זה פותח אפשרויות טיפוליות חדשות המכוונות לשינוי דפוסי המתילציה.[51]

טיפול

עריכה

פסיכותרפיה

עריכה

מכיוון שההפרעה היא יחסית חדשה, נכון לשנת 2022 אין די עדויות כדי לבסס המלצות ברורות. נהוג, לכן, להשתמש בטיפולים מבוססי ראיות המכוונים לסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית. עם זאת, לפוסט טראומה מורכבת יש מאפיינים ייחודיים ולכן הטיפול בה דורש מספר גדול יותר של מפגשים, כדי לבסס אמון ולייצב את הסימפטומים. מחקרי מטא-אנליזה מראים כי קיים יתרון לטיפול מבוסס טראומה על פני טיפול שאינו מבוסס טראומה. הם מראים גם אפקטיביות של טיפולים משולבים הכוללים אסטרטגיות לוויסות רגשי ועמידה במצוקה, יחד עם התמקדות בטראומה. יש שתי אסטרטגיות משולבות שנמצאו אפקטיביות במספר מחקרים.[2]

  • אימון בוויסות רגשי ובינאישי (Skills Training in Affect and Interpersonal Regulation STAIR) המשולב עם טיפול נרטיבי
  • טיפול דיאלקטי התנהגותי להפרעת דחק פוסט-טראומטית, טיפול שמשלב חשיפה(אנ') למאפייני הטראומה יחד עם טכניקות מהטיפול הדיאלקטי או טיפול מבוסס חמלה

במקרים בהם ההפרעה נגרמה בשל טראומה בילדות, ההשפעה הטיפולית נמוכה יותר.[2]

אתגרים טיפוליים ייחודיים

עריכה

הטיפול בהפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת מציב אתגרים ייחודיים שאינם קיימים או פחות בולטים בטיפול ב-PTSD רגילה. הכרה באתגרים אלה חיונית להצלחת הטיפול ולמניעת נשירה:[14][52]

  • בניית ברית טיפולית - מטופלים עם רקע של טראומה מורכבת מתקשים לסמוך על דמויות סמכות כולל מטפלים, בשל חוויות של בגידה והפרת אמון בעבר. בניית הברית דורשת זמן רב יותר, סבלנות, ועקביות בגבולות ובזמינות. המטפל נדרש לגמישות תוך שמירה על מסגרת ברורה ובטוחה.[2][53]
  • התמודדות עם דיסוציאציה - תסמינים דיסוציאטיביים שכיחים ועלולים להופיע במהלך המפגשים, במיוחד בעת נגיעה בחומרים טראומטיים. המטפל נדרש לזהות סימנים מוקדמים (מבט ריק, ניתוק, שינויים בדיבור) ולפתח טכניקת הארקה (grounding - שיטות לחיבור מחדש למציאות הנוכחית). במקרים חמורים, עיבוד הטראומה עשוי להידחות.[17][19]
  • ניהול משברים וסיכון אובדני - הסיכון לאובדנות ופגיעה עצמית גבוה משמעותית ב-CPTSD.[54] נדרשת הערכת סיכון מתמדת, פיתוח תוכנית בטיחות מפורטת (רשימה כתובה של צעדים להתמודדות עם משברים), ולעיתים שיתוף פעולה עם פסיכיאטר לייצוב תרופתי.[52]
  • התמודדות עם רה-ויקטימיזציה - סיכון מוגבר לקורבנות חוזרת, גם במהלך הטיפול. נדרש איזון בין עיבוד הטראומה החדשה להבנת הדפוסים החוזרים מבלי להאשים את הקורבן. הטיפול כולל פיתוח מודעות לדפוסים אישיים המגבירים סיכון לפגיעה חוזרת, חיזוק ערך עצמי ולמידת גבולות בריאים.[12][14]
  • עומס רגשי על המטפל - חשיפה לסיפורי טראומה קשים, תסכול מקצב התקדמות איטי והעברות נגדיות חזקות עלולים להוביל לשחיקה או טראומה משנית. הדרכה קבועה, טיפול אישי למטפל ושמירה על איזון הם חיוניים.[53][52]
  • אתגרי תזמון ומינון - בניגוד לטיפולי PTSD קצרי טווח, נדרשת גמישות רבה. חשיפה מוקדמת מדי עלולה להציף ולגרום לנשירה, בעוד הימנעות ממושכת עלולה לקבע תסמינים. נדרשת הערכה מתמדת של מוכנות המטופל והתאמה אישית של קצב ההתקדמות.[14][2]
  • התמודדות עם תחלואה נלווית מורכבת - ריבוי הפרעות נלוות (דיכאון, חרדה, הפרעות אישיות, התמכרויות) מחייב גישה אינטגרטיבית וסדרי עדיפויות ברורים. לעיתים יש לטפל קודם בהפרעות מסכנות חיים (כמו הפרעות אכילה חמורות או התמכרות) לפני פנייה לטראומה.[52]
  • קשיים בהגדרת מטרות טיפול - בשונה מ-PTSD שבה המטרה ברורה (הפחתת תסמיני פוסט-טראומה), ב-CPTSD המטרות מורכבות יותר וכוללות שיפור בתפקוד הבין-אישי, בניית זהות חיובית ופיתוח יכולת לוויסות רגשי. הגדרת מטרות ריאליות ומדידות היא אתגר משמעותי.[2]

ילדים ומתבגרים

עריכה

ההנחיות הבינלאומיות ממליצות לטפל בילדים בגילאי 5 ומעלה בעזרת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הממוקד בטראומה. המלצה זו תקפה גם כאשר הילדים חוו היסטוריה טראומטית קשה, כולל פגיעה מינית.[2] עם זאת, קיימים גם טיפולים המצמצמים את מידת החשיפה. טיפול תרופתי בילדים עם הפרעת דחק פוסט טראומטית מורכבת אינו מומלץ, בשל מיעוט המחקרים בתחום.[2]

טיפול תרופתי

עריכה

במצב של פוסט טראומה מורכבת, ישנה עדיפות לפסיכותרפיה על פני טיפול תרופתי. לא מומלץ להשתמש בטיפול תרופתי כטיפול בודד, אך ניתן להשתמש בו כדי לסייע למטופל להשתתף באופן פעיל בטיפול הפסיכולוגי. תרופות מסוג SSRI וכן התרופה ונלאפקסין משמשות לעיתים קרובות בטיפול בפוסט-טראומה. אך מחקרי מטא-אנליזה מראים שהן פחות אפקטיביות בהשוואה לטיפול ממוקד טראומה. SSRI הן במיוחד פחות אפקטיביות עבור מי שסבלו מדיכאון עם התעללות בילדות. האפקטיביות של פרזוסין מראה תוצאות סותרות. תרופות אנטי-פסיכוטיות ואנטי-אפילפטיות אף הן אינן אפקטיביות.[2]

ראו גם

עריכה

לקריאה נוספת

עריכה
  • הסוד ושברו: סוגיות בגילוי עריות (2004). עורכות צביה זליגמן וזהבה סולומון. הוצאת הקיבוץ המאוחד ומרכז אדלר, אוניברסיטת תל אביב.
  • הרמן, ג'ודית (1992). טראומה והחלמה. תרגום עתליה זילבר. תל אביב: הוצאת עם עובד.
  • יעל להב וזהבה סולומון (עורכות), משחזור לזיכרון, טיפול בטראומה נפשית, רסלינג, 2019.
  • אליעזר ויצטום, ההיסטוריה של הטראומה הנפשית, אור עקיבא: איתי בחור - הוצאה לאור, 2020.
  • אליעזר ויצטום,(מחברים שותפים: נצר דאי, ד"ר אילה דאי-גבאי), חידת הדיסוציאציה, אור עקיבא: איתי בחור - הוצאה לאור, 2020.

קישורים חיצוניים

עריכה
  מדיה וקבצים בנושא הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת בוויקישיתוף

הערות שוליים

עריכה
  1. ^ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Chris R. Brewin, Complex post-traumatic stress disorder: a new diagnosis in ICD-11, BJPsych Advances 26, 2020-05, עמ' 145–152 doi: 10.1192/bja.2019.48
  2. ^ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Andreas Maercker, et al, Complex post-traumatic stress disorder, The Lancet 400, 2022-07, עמ' 60–72 doi: 10.1016/S0140-6736(22)00821-2
  3. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-ספר
    פרמטרים [ מוציא לאור, מקום ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Judith Lewis Herman, Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence - From Domestic Abuse to Political Terror, 1992, ISBN 978-0465087303
  4. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Patricia A. Resick, et al, A critical evaluation of the complex PTSD literature: Implications for DSM-5, Journal of Traumatic Stress 25, 2012, עמ' 241-251 doi: 10.1002/jts.21699
  5. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-ספר
    פרמטרים [ מוציא לאור, מקום ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th, 2013, ISBN 978-0-89042-555-8
  6. ^ 1 2 3 Chris R. Brewin, et al, A review of current evidence regarding the ICD-11 proposals for diagnosing PTSD and complex PTSD, Clinical Psychology Review 58, 2017, עמ' 1-15 doi: 10.1016/j.cpr.2017.09.001
  7. ^ 1 2 3 4 5 6
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Evangelia Giourou, et al, Complex posttraumatic stress disorder: The need to consolidate a distinct clinical syndrome or to reevaluate features of psychiatric disorders following interpersonal trauma?, World Journal of Psychiatry 8, 2018, עמ' 12-19 doi: 10.5498/wjp.v8.i1.12
  8. ^ 1 2 3 4
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Rachel Mellor, et al, Prevalence, predictors and associations of complex post-traumatic stress disorder with common mental disorders in refugees and forcibly displaced populations: a systematic review, European Journal of Psychotraumatology 13, 2022 doi: 10.1080/20008198.2021.2002028
  9. ^ Menachem Ben-Ezra, et al., Posttraumatic stress disorder (PTSD) and complex PTSD (CPTSD) as per ICD-11 proposals: A population study in Israel, Depression and Anxiety 35, 2018-03, עמ' 264–274 doi: 10.1002/da.22723
  10. ^ Philip Hyland, Thanos Karatzias, Mark Shevlin, Marylène Cloitre, Menachem Ben-Ezra, A longitudinal study of ICD-11 PTSD and complex PTSD in the general population of Israel, Psychiatry Research 286, 2020-04, עמ' 112871 doi: 10.1016/j.psychres.2020.112871
  11. ^ 1 2 3 4 5 6 7 8 9
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Marylène Cloitre, ICD-11 complex post-traumatic stress disorder: simplifying diagnosis in trauma populations, The British Journal of Psychiatry 216, 2020, עמ' 129-131 doi: 10.1192/bjp.2020.43
  12. ^ 1 2 3 4 5 Marylène Cloitre, Donn W. Garvert, Chris R. Brewin, Richard A. Bryant, Andreas Maercker, Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: a latent profile analysis, European Journal of Psychotraumatology 4, 2013, עמ' 20706 doi: 10.3402/ejpt.v4i0.20706
  13. ^ UK Trauma Council, Post-traumatic stress disorder (PTSD) and Complex PTSD, UK Trauma Council, ‏2024
  14. ^ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ethy Dorrepaal, Kathleen Thomaes, Adriaan W. Hoogendoorn, Dick J. Veltman, Nel Draijer, Anton J. L. M. van Balkom, Evidence-based treatment for adult women with child abuse-related Complex PTSD: a quantitative review, European Journal of Psychotraumatology 5, 2014, עמ' 23613 doi: 10.3402/ejpt.v5.23613
  15. ^ 1 2 Thanos Karatzias, Mark Shevlin, Claire Fyvie, Philip Hyland, Eleni Efthymiadou, et al, Evidence of distinct profiles of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) and Complex Posttraumatic Stress Disorder (CPTSD) based on the new ICD-11 Trauma Questionnaire (ICD-TQ), Journal of Affective Disorders 207, 2017, עמ' 181-187 doi: 10.1016/j.jad.2016.09.032
  16. ^ Joseph Harris, Eva Loth, Vaheshta Sethna, Tracing the paths: a systematic review of mediators of complex trauma and complex post-traumatic stress disorder, Frontiers in Psychiatry 15, 2024, עמ' 1331256 doi: 10.3389/fpsyt.2024.1331256
  17. ^ 1 2
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Annemiek van Dijke, Julian D. Ford, Laura E. Frank, Onno van der Hart, Association of Childhood Complex Trauma and Dissociation With Complex Posttraumatic Stress Disorder Symptoms in Adulthood, Journal of Trauma & Dissociation 16, 2015, עמ' 428-441 doi: 10.1080/15299732.2015.1016253
  18. ^ 1 2
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-ספר
    פרמטרים [ כותרת, הוצאה, isbn ] לא מופיעים בהגדרת התבנית
    פרמטרי חובה [ שם ] חסרים         Judith Lewis Herman, {{{שם}}}, 1992
  19. ^ 1 2
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Samantha Jowett, Thanos Karatzias, Mark Shevlin, Philip Hyland, Psychological trauma at different developmental stages and ICD-11 CPTSD: The role of dissociation, Journal of Trauma & Dissociation 23, 2022, עמ' 52-67 doi: 10.1080/15299732.2021.1934936
  20. ^ 1 2
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-ספר
    פרמטרים [ מוציא לאור, מקום ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Bessel A. van der Kolk, The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma, 2014, ISBN 978-0670785933
  21. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Marylène Cloitre, et al, The International Trauma Questionnaire: development of a self-report measure of ICD-11 PTSD and complex PTSD, Acta Psychiatrica Scandinavica 138, 2018, עמ' 536-546 doi: 10.1111/acps.12956
  22. ^ פלגי, ש. (עורכת), אוגדן שאלונים לדיווח עצמי, באתר משרד הבריאות, הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית, ראו שאלון 8ה', ‏2019
  23. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Marylène Cloitre, Chris R. Brewin, Jonathan I. Bisson, et al, Evidence for the coherence and integrity of the complex PTSD (CPTSD) diagnosis: response to Achterhof et al., (2019) and Ford (2020), European Journal of Psychotraumatology 11, 2020, עמ' 1739873 doi: 10.1080/20008198.2020.1739873
  24. ^ 1 2 3 4 5 6 7 Marylène Cloitre, Donn W. Garvert, Brandon Weiss, Eve B. Carlson, Richard A. Bryant, Distinguishing PTSD, Complex PTSD, and Borderline Personality Disorder: A latent class analysis, European Journal of Psychotraumatology 5, 2014, עמ' 25097 doi: 10.3402/ejpt.v5.25097
  25. ^ 1 2
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Julian D. Ford, Christine A. Courtois, Complex PTSD and borderline personality disorder: Distinctions and overlaps, Current Psychiatry Reports 23, 2021, עמ' 66 doi: 10.1007/s11920-021-01278-0
  26. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Martin Bohus, ועוד, Dialectical Behavior Therapy for Posttraumatic Stress Disorder (DBT-PTSD) Compared With Cognitive Processing Therapy (CPT) in Complex Presentations of PTSD in Women Survivors of Childhood Abuse: A Randomized Clinical Trial, JAMA Psychiatry 77, 2020, עמ' 1235–1245 doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.2148
  27. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Sally Jowett, Thanos Karatzias, Mark Shevlin, Differentiating symptom profiles of ICD-11 PTSD, complex PTSD, and borderline personality disorder: A latent class analysis in a multiply traumatized sample, Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation 7, 2020, עמ' 1–12 doi: 10.1186/s40479-020-00130-9
  28. ^ American Psychological Association, dissociative disorders, dictionary.apa.org, ‏4 בספטמבר 2018 (באנגלית)
  29. ^ Ruben Vonderlin, Nikolaus Kleindienst, Georg W. Alpers, Martin Bohus, Lisa Lyssenko, Christian Schmahl, Dissociation in victims of childhood abuse or neglect: a meta-analytic review, Psychological Medicine 48, 2018-04-10, עמ' 2467–2476 doi: 10.1017/s0033291718000740
  30. ^ Hong Wang Fung, Wai Tong Chien, Stanley Kam Ki Lam, Colin A. Ross, The Relationship Between Dissociation and Complex Post-Traumatic Stress Disorder: A Scoping Review, Trauma, Violence, & Abuse 24, 2023-12, עמ' 2966–2982 doi: 10.1177/15248380221120835
  31. ^ Harris J, Loth E, Sethna V, Tracing the paths: a systematic review of mediators of complex trauma and complex post-traumatic stress disorder, Frontiers in Psychiatry 15, 2024, עמ' 1331256 doi: 10.3389/fpsyt.2024.1331256
  32. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ pmid, גיליון, pmc ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Grace W. K. Ho, Philip Hyland, Thanos Karatzias, Daniel Bressington, Mark Shevlin, Traumatic life events as risk factors for psychosis and ICD-11 complex PTSD: a gender-specific examination, European Journal of Psychotraumatology 12, 2021, עמ' 2009271 doi: 10.1080/20008198.2021.2009271
  33. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ pmid ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Tommaso B. Jannini, Lucia Longo, Rodolfo Rossi, Cinzia Niolu, Alberto Siracusano, Giorgio Di Lorenzo, Complex post-traumatic stress disorder (cPTSD) and suicide risk: A multigroup mediation analysis exploring the role of post-traumatic symptomatology on hopelessness, Journal of Psychiatric Research 165, 2023, עמ' 68-75 doi: 10.1016/j.jpsychires.2023.07.032
  34. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ pmid, גיליון, pmc ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Martina D'Angelo, Marta Valenza, Anna Maria Iazzolino, Grazia Longobardi, Valeria Di Stefano, Giulia Visalli, Luca Steardo, Caterina Scuderi, Mirko Manchia, Luca Steardo Jr, Exploring the Interplay between Complex Post-Traumatic Stress Disorder and Obsessive–Compulsive Disorder Severity: Implications for Clinical Practice, Healthcare 12, 2024, עמ' 614 doi: 10.3390/healthcare12060614
  35. ^ 1 2 3 4
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Kathleen Thomaes, Ethy Dorrepaal, Nel Draijer, Michiel B. de Ruiter, Bernet M. Elzinga, Anton J. van Balkom, Johannes H. Smit, Dick J. Veltman, Reduced anterior cingulate and orbitofrontal volumes in child abuse-related complex PTSD, Journal of Clinical Psychiatry 71, 2010, עמ' 1636-1644 doi: 10.4088/JCP.08m04754blu
  36. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Anke Karl, Michael Schaefer, Loretta S. Malta, Denise Dörfel, Nicolas Rohleder, Anke Werner, A meta-analysis of structural brain abnormalities in PTSD, Psychoneuroendocrinology 31, 2006, עמ' 1001-1031 doi: 10.1016/j.psyneuen.2006.03.007
  37. ^ Linghui Meng, Jing Jiang, Changjian Jin, Junran Liu, Youjin Zhao, Wei Wang, Kaiming Li, Qiyong Gong, Trauma-specific Grey Matter Alterations in PTSD, Scientific Reports 6, 2016, עמ' 33748 doi: 10.1038/srep33748
  38. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Jasmeet P. Hayes, Scott M. Hayes, Alina M. Mikedis, Quantitative meta-analysis of neural activity in posttraumatic stress disorder, Biology of Mood & Anxiety Disorders 2, 2012, עמ' 9 doi: 10.1186/2045-5380-2-9
  39. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Kathleen Thomaes, Ethy Dorrepaal, Nel Draijer, E. P. Jansma, Dick J. Veltman, Anton J. van Balkom, Can pharmacological and psychological treatment change brain structure and function in PTSD? A systematic review, Journal of Psychiatric Research 47, 2013, עמ' 1154-1166 doi: 10.1016/j.jpsychires.2013.05.011
  40. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Michael D. De Bellis, Matcheri S. Keshavan, Duncan B. Clark, B. J. Casey, Jay N. Giedd, Amy M. Boring, Karin Frustaci, Neal D. Ryan, Developmental Traumatology Part II: Brain Development, Biological Psychiatry 45, 1999, עמ' 1271-1284 doi: 10.1016/S0006-3223(99)00046-1
  41. ^ 1 2
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Jonathan E. Sherin, Charles B. Nemeroff, Post-traumatic stress disorder: the neurobiological impact of psychological trauma, Dialogues in Clinical Neuroscience 13, 2011, עמ' 263-278 doi: 10.31887/DCNS.2011.13.3/jsherin
  42. ^ John H. Krystal, Alexander Neumeister, Noradrenergic and serotonergic mechanisms in the neurobiology of posttraumatic stress disorder and resilience, Brain Research 1293, 2009, עמ' 13-23 doi: 10.1016/j.brainres.2009.03.036
  43. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Marie-Louise Meewisse, Johannes B. Reitsma, Giel-Jan de Vries, Berthold P. R. Gersons, Miranda Olff, Cortisol and post-traumatic stress disorder in adults: Systematic review and meta-analysis, The British Journal of Psychiatry 191, 2007, עמ' 387-392 doi: 10.1192/bjp.bp.106.024877
  44. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Marilyn C. Cornelis, Nicole R. Nugent, Ananda B. Amstadter, Karestan C. Koenen, Genetics of post-traumatic stress disorder: review and recommendations for future studies, Molecular Psychiatry 15, 2010, עמ' 8-22 doi: 10.1038/mp.2009.109
  45. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Monica Uddin, Allison E. Aiello, Derek E. Wildman, Karestan C. Koenen, Graham Pawelec, Regina de los Santos, Emily Goldmann, Sandro Galea, Epigenetic and immune function profiles associated with posttraumatic stress disorder, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 107, 2010, עמ' 9470-9475 doi: 10.1073/pnas.0910794107
  46. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Alicia K. Smith, Karen N. Conneely, Varun Kilaru, Kristina B. Mercer, Tiffany E. Weiss, Bekh Bradley, Yilang Tang, Charles F. Gillespie, Joseph F. Cubells, Kerry J. Ressler, Differential immune system DNA methylation and cytokine regulation in post-traumatic stress disorder, American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics 156, 2011, עמ' 700-708 doi: 10.1002/ajmg.b.31212
  47. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Divya Mehta, Torsten Klengel, Karen N. Conneely, Alicia K. Smith, André Altmann, Thaddeus W. Pace, Monika Rex-Haffner, Anne Loeschner, Mariya Gonik, Kristina B. Mercer, Bekh Bradley, Bertram Müller-Myhsok, Kerry J. Ressler, Elisabeth B. Binder, Childhood maltreatment is associated with distinct genomic and epigenetic profiles in posttraumatic stress disorder, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 110, 2013, עמ' 8302-8307 doi: 10.1073/pnas.1217750110
  48. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Elisabeth B. Binder, Rebekah G. Bradley, Wei Liu, Michael P. Epstein, Todd C. Deveau, Kristina B. Mercer, Yilang Tang, Charles F. Gillespie, Christine M. Heim, Charles B. Nemeroff, Ann C. Schwartz, Joseph F. Cubells, Kerry J. Ressler, Association of FKBP5 polymorphisms and childhood abuse with risk of posttraumatic stress disorder symptoms in adults, JAMA 299, 2008, עמ' 1291-1305 doi: 10.1001/jama.299.11.1291
  49. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Pingxing Xie, Henry R. Kranzler, James Poling, Murray B. Stein, Raymond F. Anton, Lindsay A. Farrer, Joel Gelernter, Interaction of FKBP5 with childhood adversity on risk for post-traumatic stress disorder, Neuropsychopharmacology 35, 2010, עמ' 1684-1692 doi: 10.1038/npp.2010.37
  50. ^
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Torsten Klengel, Divya Mehta, Christoph Anacker, Monika Rex-Haffner, Jens C. Pruessner, Carmine M. Pariante, Thaddeus W. Pace, Kristina B. Mercer, Helen S. Mayberg, Bekh Bradley, Charles B. Nemeroff, Florian Holsboer, Christine M. Heim, Kerry J. Ressler, Theo Rein, Elisabeth B. Binder, Allele-specific FKBP5 DNA demethylation mediates gene-childhood trauma interactions, Nature Neuroscience 16, 2013, עמ' 33-41 doi: 10.1038/nn.3275
  51. ^ Rachel Yehuda, Nikolaos P. Daskalakis, Frank Desarnaud, Iouri Makotkine, Amy L. Lehrner, Erin Koch, Janine D. Flory, Joseph D. Buxbaum, Michael J. Meaney, Linda M. Bierer, Epigenetic Biomarkers as Predictors and Correlates of Symptom Improvement Following Psychotherapy in Combat Veterans with PTSD, Frontiers in Psychiatry 4, 2013, עמ' 118 doi: 10.3389/fpsyt.2013.00118
  52. ^ 1 2 3 4
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Marylène Cloitre, et al, Treatment of complex PTSD: Results of the ISTSS expert clinician survey on best practices, Journal of Traumatic Stress 24, 2011, עמ' 615-627 doi: 10.1002/jts.20697
  53. ^ 1 2
    שגיאות פרמטריות בתבנית:צ-מאמר
    פרמטרים [ גיליון ] לא מופיעים בהגדרת התבנית         Laurie Anne Pearlman, Christine A. Courtois, Clinical applications of the attachment framework: Relational treatment of complex trauma, Journal of Traumatic Stress 18, 2005, עמ' 449-459 doi: 10.1002/jts.20052
  54. ^ Tommaso B. Jannini, et al, Complex post-traumatic stress disorder (cPTSD) and suicide risk: A multigroup mediation analysis exploring the role of post-traumatic symptomatology on hopelessness, Journal of Psychiatric Research 165, 2023, עמ' 68-75 doi: 10.1016/j.jpsychires.2023.07.032


אוחזר מתוך "https://he.wikipedia.org/w/index.php?title=הפרעה_פוסט-טראומטית_מורכבת&oldid=41325731"